Legionellosi
E’ spesso classificata come acquisita in comunità, in viaggio o in ospedale in base al tipo di esposizione.
In tutto il mondo, la Legionella pneumophila trasmessa dall’acqua è la causa più comune di casi, comprese le epidemie. Legionella pneumophila e le specie correlate si trovano comunemente in laghi, fiumi, ruscelli, sorgenti calde e altri corpi idrici. Altre specie tra cui L. longbeachae possono essere trovate in miscele di vasi.
Il batterio L. pneumophila è stato identificato per la prima volta nel 1977, come causa di un’epidemia di polmonite grave in un centro congressi negli USA nel 1976. Da allora è stato associato a focolai legati a sistemi idrici artificiali in cattivo stato di manutenzione, in particolare torri di raffreddamento o condensatori evaporativi associati all’aria condizionata e al raffreddamento industriale, sistemi di acqua calda e fredda in edifici pubblici e privati e vasche idromassaggio.
La dose infettiva è sconosciuta, ma si può supporre che sia bassa per le persone suscettibili, poiché le malattie si sono verificate dopo brevi esposizioni e a 3 o più km dalla fonte dei focolai. La probabilità di malattia dipende dalle concentrazioni di Legionella nella fonte d’acqua, la produzione e la diffusione di aerosol, i fattori dell’ospite come l’età e le condizioni di salute preesistenti e la virulenza del particolare ceppo di Legionella. La maggior parte delle infezioni non provoca malattie.
La causa
Gli agenti causali sono la legionella dell’acqua o del terriccio. La causa più comune di malattia è la specie di acqua dolce L. pneumophila che si trova in ambienti acquatici naturali in tutto il mondo. Tuttavia, i sistemi idrici artificiali che forniscono ambienti favorevoli alla crescita e alla diffusione della Legionella rappresentano le fonti più probabili di malattia.
I batteri vivono e crescono nei sistemi idrici a temperature da 20 a 50 gradi Celsius (ottimale 35 gradi Celsius). Legionella può sopravvivere e crescere come parassita all’interno di protozoi liberi e all’interno di biofilm che si sviluppano nei sistemi idrici. Possono causare infezioni infettando le cellule umane usando un meccanismo simile a quello usato per infettare i protozoi.
Trasmissione
La forma più comune di trasmissione della Legionella è l’inalazione di aerosol contaminati. Le fonti di aerosol che sono state collegate alla trasmissione della Legionella includono le torri di raffreddamento dell’aria condizionata, i sistemi di acqua calda e fredda, gli umidificatori e le spa idromassaggio. L’infezione può avvenire anche per aspirazione di acqua o ghiaccio contaminati, in particolare nei pazienti ospedalieri suscettibili, e per esposizione dei bambini durante i parti in acqua. Non c’è trasmissione diretta da uomo a uomo.
Distribuzione
Si ritiene che la malattia dei legionari si verifichi in tutto il mondo.
Estensione della malattia
L’incidenza identificata della malattia dei legionari varia ampiamente secondo il livello di sorveglianza e segnalazione. Poiché molti paesi non hanno metodi appropriati per diagnosticare l’infezione o sistemi di sorveglianza sufficienti, il tasso di incidenza è sconosciuto. In Europa, Australia e Stati Uniti ci sono circa 10-15 casi rilevati per milione di popolazione all’anno.
Tra i casi segnalati, il 75-80% ha più di 50 anni e il 60-70% è maschio. Altri fattori di rischio per la legionellosi acquisita in comunità e associata ai viaggi sono: il fumo, una storia di forte consumo di alcol, malattie polmonari, immunosoppressione e malattie respiratorie o renali croniche.
I fattori di rischio per la polmonite acquisita in ospedale sono: chirurgia recente, intubazione, che è il processo di inserimento di un tubo nella trachea, ventilazione meccanica, aspirazione, presenza di tubi nasogastrici, e l’uso di attrezzature per la terapia respiratoria. Gli ospiti più suscettibili sono i pazienti immuno-compromessi, compresi i destinatari di trapianti d’organo e i pazienti oncologici e quelli che ricevono un trattamento con corticosteroidi.
Il ritardo nella diagnosi e nella somministrazione di un trattamento antibiotico appropriato, l’età crescente e la presenza di malattie coesistenti sono fattori predittivi di morte per legionellosi.
Sintomi
La legionellosi è un termine generico che descrive le forme pneumoniche e non pneumoniche di infezione da Legionella.
La forma non polmonare (malattia di Pontiac) è una malattia acuta, autolimitante, simile all’influenza, che dura solitamente 2-5 giorni. Il periodo di incubazione è da poche e fino a 48 ore. I sintomi principali sono febbre, brividi, mal di testa, malessere e dolore muscolare (mialgia). Nessun decesso è associato a questo tipo di infezione.
La malattia del legionario, la forma pneumonica, ha un periodo di incubazione da 2 a 10 giorni (ma in alcuni focolai sono stati registrati fino a 16 giorni). Inizialmente, i sintomi sono febbre, perdita di appetito, mal di testa, malessere e letargia. Alcuni pazienti possono anche avere dolori muscolari, diarrea e confusione. Di solito c’è anche una leggera tosse iniziale, ma fino al 50% dei pazienti può presentare catarro. Il catarro striato di sangue o emottisi si verifica in circa un terzo dei pazienti. La gravità della malattia varia da una tosse lieve a una polmonite rapidamente fatale. La morte avviene attraverso una polmonite progressiva con insufficienza respiratoria e/o shock e insufficienza multiorgano.
La malattia dei legionari non trattata di solito peggiora durante la prima settimana. In comune con altri fattori di rischio che causano una polmonite grave, le complicazioni più frequenti della legionellosi sono l’insufficienza respiratoria, lo shock e l’insufficienza renale acuta e multiorgano. Il recupero richiede sempre un trattamento antibiotico, e di solito è completo, dopo diverse settimane o mesi. In rare occasioni, una grave polmonite progressiva o un trattamento inefficace per la polmonite possono provocare sequele cerebrali.
Il tasso di mortalità a seguito della malattia dei legionari dipende da: la gravità della malattia, l’adeguatezza del trattamento antimicrobico iniziale, l’ambiente in cui la legionella è stata acquisita e i fattori dell’ospite (per esempio, la malattia è solitamente più grave nei pazienti con immunosoppressione). Il tasso di mortalità può raggiungere il 40-80% nei pazienti immunosoppressi non trattati e può essere ridotto al 5-30% attraverso un’adeguata gestione del caso e a seconda della gravità dei segni e dei sintomi clinici. Complessivamente il tasso di mortalità è solitamente compreso tra il 5-10%.
Risposta
Non esiste un vaccino attualmente disponibile per la malattia dei legionari.
La forma non polmonare dell’infezione è autolimitante e non richiede interventi medici, compreso il trattamento antibiotico. I pazienti con la malattia dei legionari richiedono sempre un trattamento antibiotico dopo la diagnosi.
La minaccia per la salute pubblica rappresentata dalla legionellosi può essere affrontata implementando piani di sicurezza dell’acqua da parte delle autorità responsabili della sicurezza degli edifici o del sistema idrico. Questi piani devono essere specifici per l’edificio o il sistema idrico, e dovrebbero risultare nell’introduzione e nel monitoraggio regolare delle misure di controllo contro i rischi identificati, compresa la legionella. Anche se non è sempre possibile sradicare la fonte di infezione, è possibile ridurre sostanzialmente i rischi.
La prevenzione della malattia dei legionari dipende dall’applicazione di misure di controllo per ridurre al minimo la crescita della legionella e la diffusione degli aerosol. Queste misure includono una buona manutenzione dei dispositivi, compresa la pulizia e la disinfezione regolare e l’applicazione di altre misure fisiche (temperatura) o chimiche (biocida) per ridurre al minimo la crescita. Alcuni esempi sono:
- la regolare manutenzione, pulizia e disinfezione delle torri di raffreddamento insieme all’aggiunta frequente o continua di biocidi;
- installazione di eliminatori di deriva per ridurre la diffusione di aerosol dalle torri di raffreddamento;
- mantenimento di un livello adeguato di un biocida come il cloro in una piscina termale insieme a uno scarico completo e una pulizia dell’intero sistema almeno settimanale;
- mantenere puliti i sistemi di acqua calda e fredda e mantenere l’acqua calda sopra i 50 °C (il che richiede che l’acqua in uscita dall’unità di riscaldamento sia a 60 °C o superiore) e l’acqua fredda sotto i 25 °C e idealmente sotto i 20 °C o in alternativa trattarli con un biocida adatto per limitare la crescita, in particolare negli ospedali e in altre strutture sanitarie e di assistenza agli anziani;
- ridurre la stagnazione lavando settimanalmente i rubinetti inutilizzati negli edifici.
L’applicazione di questi controlli ridurrà notevolmente il rischio di contaminazione da legionella e impedirà il verificarsi di casi sporadici e focolai. Precauzioni supplementari possono essere richieste per l’acqua e il ghiaccio forniti a pazienti altamente suscettibili negli ospedali, compresi quelli a rischio di aspirazione (per esempio, le macchine del ghiaccio possono essere una fonte di legionella e non dovrebbero essere utilizzate da pazienti altamente suscettibili).
Le misure di controllo e prevenzione devono essere accompagnate da un’adeguata vigilanza da parte dei medici generici e dei servizi sanitari della comunità per l’individuazione dei casi.