エコー源性
子宮内膜エコー源性：プロゲステロン作用のバイオマーカー
エコー源性は、超音波と組織の相互作用の違いを反映したものです。 組織のエコー源性には、体内の特定の成分（特に水）に見られるような透明に近いものから、空気（腸に存在する）によって生じる最も高いエコー源性までの幅がある。 グレースケール画像では、水のように低エコーのものは黒で、高エコーのものは白で表示されるのが一般的である。 一般に、中程度のエコー特性を持つ固形組織は、水や空気の含有量とその間隙の数によって最終的な等級が決まり、グレーの度合いで描出される。 子宮の場合、子宮筋層のエコーは月経周期や様々なホルモン治療後も一定である。 Forrestら105は、80名の不妊患者を対象とした前向き試験において、プロゲステロンの影響により排卵後に子宮内膜のエコーが増加することを示した。 この著者らは、卵胞期子宮内膜の低エコー特性を初めて認識した（図35.4）。 子宮内膜は、低エコーの機能層と高エコーの基底層が境界を接し、中央の高エコーの線は仮想子宮内腔の相間により生じるという特徴がある。
子宮内膜のエコーの変化は、排卵後すぐに見られる。 子宮内膜は、黄体期に特徴的な高エコーの特徴を徐々に獲得し、子宮内膜基底層から始まり、上方へ拡大していく。 Forrestら105は、黄体期にスキャンした女性の78％に高エコーの子宮内膜を観察した。 同様に、Templetonのグループは、卵胞期の低エコー性子宮内膜から刺激周期の黄体期における主に高エコー性パターンへの変化の類似した順序を同定した68。 5720>
Grunfeld たちは、卵子提供による体外受精に備え、E2（0.2〜04mg/日、経皮投与）とプロゲステロン（50mg/日、経皮投与）の連続投与を受けた女性18人の子宮内膜エコーの変化について研究した106。 膣超音波検査はプロゲステロン投与開始前に開始し、その後プロゲステロン投与8日目まで3日ごとに実施し、子宮内膜生検を実施した。 子宮内膜のエコーは、プロゲステロン投与開始前に3重線を示すパターンIから、基底膜から子宮内腔に至るまで真皮層が完全に高エコー化したパターンIIIに分類された（Fig.35.5）。 これらの著者らは、子宮内膜の厚さは、子宮内膜生検における間質性変化の進行と遅延の識別には不十分であると結論づけた。 逆に、超音波検査における高エコー性変化（完全または部分）の程度は、子宮内膜間質における黄体変化（凝縮、前十二指腸化）の進展の程度と相関していた。 子宮内膜生検で子宮内膜腺と間質の分泌遅延性変化が認められた女性はすべて、超音波検査で部分的な低エコー像（パターンII）を認めた（図35.6）。
ARTにおけるhCG投与翌日の内膜エコーの分析では、GonenとCasperは被験者の49％（60/123）で典型的な低エコー3本線のパターンを観察した107。 このART参加者のサブグループでは、妊娠率は30％（18/60）であり、全コホートで得られた数値（19.5％）よりも有意に高いものであった。 逆に、子宮内膜の完全な過形成は33％（41/123）、部分的な過形成は18％（22/123）であり、これらの女性の妊娠率はそれぞれ9％と9.1％と、低形成の女性に比べて著しく低いものであった。 ARTの卵胞期後期における子宮内膜の高エコーの予後不良に関するCasperとGonenの最初のデータは、他の論文でもほぼ確認されましたが、この関係を見いだせなかったものもあります114-115。
超音波データ、すなわちエコー源性がどのように子宮内膜受容性を反映しうるかを分析するために、我々は228の連続したCOH周期におけるhCG投与日の超音波上の子宮内膜の外観を研究した116。我々は、子宮が形態学的に正常で、超音波で最適な可視化を提供する位置にある38歳未満の女性のみを対象とした。 超音波画像はデジタル化され、子宮内膜のエコーの程度を測定するために設計されたコンピュータ支援システムを使って解析された（図35.7）。 具体的には、E2 とプロゲステロンのサイクルで説明されているように、卵胞から黄体への移行期において、基底部の子宮内膜から上方に生じる高エコー性変化の程度を調べた106 が、時にはプロゲステロン曝露前の ART において、hCG投与の時点で報告されることもある107 。 我々の結果は、体外受精候補者の選択集団において、34/228人（14％）が完全な低エコーの三本線子宮内膜（子宮内膜底部の高エコーが30％未満）、28/228人（12％）が完全高エコーの内膜（機能性層の高エコー侵入が70％を超える）であった。残りの166人は4段階の高エコー変化があり、機能性層の31％～40％、61％～70％まで完全に広がっている。 これらのグループの人口統計学的、ホルモン学的、生物学的特徴は、子宮内膜の厚さ、血漿プロゲステロン値など類似しており、各グループとも1ng/mL未満にとどまっていた。 このことは、特定のIVF患者に見られる早期のエコー源性の増加は、プロゲステロン産生の増加を伴う早期の黄体形成の結果ではないことを示唆している。 最後に、移植された胚の数も6つのグループすべてで同様であった。それぞれのケースで2〜4個の胚が移植された（1990年代に一般的に行われていたように）。 しかし、妊娠率および胚移植率は、エコー源性の異なるグループ間で大きく異なっていた。 低エコー群の最高値59％、16％から、高エコー群ではそれぞれ23％、3％に減少し、中間群ではエコー度の増加とともに徐々に減少した（Fig. 35.8）。
別の研究では、血漿プロゲステロンがカットオフ値0.9ng/mL以下またはそれ以上の患者において、hCG投与日、卵子採取日、胚移植日（2日目）に子宮内膜エコーを評価した117。 hCG投与当日、子宮内膜のファンクショナル層の平均的な高エコー化は、両群でそれぞれ40％と41％と同様であった。 しかし、hCG投与後の4日間で、高プロゲステロン群では高エコーの変化がはるかに速く、卵子採取時の値は70％対63％、胚移植時の値は90％対79％となった。
特定の体外受精女性に見られる早期の高エコー変化の組織学的根拠はまだ不明である。 卵胞期から黄体期への移行期において、プロゲステロンの影響下で起こるらせん状動脈の発達と腺の巻き込みが、エコー度の上昇を引き起こすという仮説が立てられてきた。 しかし、早発性エコーを示す女性においてプロゲステロンが低値（1ng/mL以下）であったことから、この単純な説明は成り立たない。 Devroeyのチームが胚移植のサイクルで卵子採取の日に子宮内膜生検を行ったところ、早期のルーテンは早期の高エコー性変化を説明しないことが確認された118,119。 hCG投与日、卵子採取日、胚移植日のさまざまなエコーパターンの予測値には、研究間でかなりの差があり、それに対する説明は容易でない120。 例えば、子宮が中間の位置にある女性の子宮内膜は、子宮が著しく前方または後方に位置する場合、超音波ビームが子宮内膜腺と平行にではなく、斜めに当たる傾向があるため、誤って高エコーに見えると思われる。 未発表の試験で、超音波プロービングの前に、摘出したばかりの子宮を手動で回転させることを行った。 73 最近、Dietterichらは、経腹的スクリーニングは偽陰影の可能性を制限する可能性が高いと指摘した101
。