オーソエステティック。 外部吸収に対する一つの解決策
患者が病変を呈し、それがむし歯、免疫不全、または外傷性である場合、決定的な治療を行う前に多くの変数を評価する必要があります。 内部または外部吸収のために長期的な予後が疑わしい歯1に対する選択肢には、修復歯科、固定部分義歯、可撤式補綴物、即時抜歯とインプラント埋入、または段階的プロトコルを用いたインプラントがあります。
多くの選択肢がある中で、各治療選択肢の予後や治療の限界について患者を教育し、必要な患者の目標を満足させることは、各治療者の責務である。
この事例研究では、審美的に難しい外部吸収欠損に対する根拠に基づいた治療ソリューションを紹介する。
56歳女性は、矯正分類クラスII、2部症を呈した。 犬歯遠位部にディアステーマがあり、上顎前歯部はレトロクラインしていました（図1）。 彼女は20年以上にわたって毎週ブリーチングを行っていた。 上顎前歯の舌側にレッジを感じていたが、ある日レッジがなくなり、歯肉縁に「何か変な感じ」がすると報告した。 前歯に外傷、矯正、その他の事故歴がないことから、彼女の吸収の病因は長期の漂白作用によるものであった可能性がある
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| 図1． 患者のフルフェイス、術前写真（クラスII、ディビジョン2） | 図2. 術前の後退像。 |
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| 図3.術前の後退像。 内部吸収が見られる9番の歯の術前写真 | 図4. 笑顔の横顔。切歯が後傾している。 |
図5.歯並びが悪い。 右側面図、6番歯遠位部の大きなジアステーマが強調されています。
彼女は9番歯の舌側に外反病変を呈し、長期予後は良好から不良と評価されました（108ページのInsetを参照）。 インプラント、アバットメント、クラウン修復に必要な骨の量を測定しました。 この患者様の切歯の後傾は、薄い歯肉とガミースマイル、そして半透明に近いエナメル質のシェードと相まって、歯と笑顔をより理想的なレベルに回復させるために、前歯部の審美的リハビリテーションを併用する（または併用しない）矯正歯科治療の評価が必要とされましたが、深刻なダメージを受けた歯No.1を保護することができました。 9（図2〜5）。
この患者は、外部吸収による前歯の不具合だけでなく、矯正歯科と矯正歯科の不一致がありました。 矯正治療には少なくとも1.5年かかり、歯にかかる力はさらなる吸収の変化と前歯の喪失につながった可能性があります2。
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図6a～6d. 研究室の遮光タブ写真
図7. 診断用ワックスアップから透明なプルダウンマトリックスが作られ、ここでは歯の上に示されています。
前歯を抜去するか、しないか？
急性のインプラント／アバットメント角による合併症
9番のインプラント補綴は、矯正分類がII級、2部であるためにアバットメント／インプラント角が生じ、インプラント埋入と補綴リハビリが困難であったでしょう。 さらに、インプラント埋入を考慮した場合、薄い歯肉のバイオタイプ、骨の質と量、高いスマイルラインは、この審美的なリハビリを困難にしていたことでしょう。 最後に、この患者さんは頻繁にブリーチングを行っており、シェードマッチングが難しいため、これらの無数の問題に対して、包括的な審美リハビリテーションがより予測可能な解決策となりました。 複数のシェードガイドを使用しても、1歯の解決策を選択した場合、近い一致を近似することができませんでした（図6）
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| 図8a. スティックバイト（Blu-Mousse ）. | 図8b. 連続噛み合わせ登録（Blu-Mousse）. |
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| 図9.連続噛み合わせ登録（Blu-Mousse）. | |
| 図8a. スタンプフ（切り株）シェードの準備。 | 図10. ティッシュリトラクターガードを使用して、プレパラートのマージンを保護しています。 |
歯内療法の相談を受け、外部吸収が診断され、歯内療法と美容リハビリテーションで歯の保存を試みることにしました。 前述の治療終了後、ブラキシズムやパラファンクションによる損傷を防ぐために、夜間用スプリントを作製し、お渡しすることになりました。 術前のワークアップの一環として、エナメル質の色調の選択は、エナメル質が脱水しないように、準備の前に完了しました。 いくつかのシェードガイドを使用して、自然な色合い、彩度、値を評価し、ホワイトニングを施した歯をお見せしました。 標準的なシェードガイドのタブで写真を撮り、それらを確認した後（図6）、ラボチームは、最終的な歯の色合いと透光性の評価と最終調整に使用されたいくつかのカスタムシェードのタブを作製しました。 ワックスアップの石材模型の上に透明なプルダウンマトリックスを作製し、歯の評価と初期歯牙縮小前の準備ガイドの作製に使用した（図7）。 この透明なテンプレートにビスアクリルテンポラリーマテリアル（Integrity Multi-Cure）を充填し、歯に優しく装着しました。 咬合登録材（Blu-Mousse）を用いてスティックバイトを行い、切歯面が床面と平行であること、瞳孔間線と平行であることを確認し、さらに正中線をマークしてチェックバイトのプロセスを開始しました。 これは、Blu-Mousseを咬合面に塗布し、前歯の前方に余分なボーラスを置くことによって達成されました。 次に、綿のアプリケーターをBlu-Mousseの中に入れて、患者さんが直接医師を見つめた状態で、瞳孔間線と平行になるように水平にしました。 また、2～3回の調製ごとに変更するセカンダリーマスターバイトも作成しました。
Internal Resorption: 病因論、生物学、治療法、および文献レビュー
Ariel S. Winter
歯質崩壊活動による象牙質やセメント質などの歯科硬組織の損失は、外歯根膜吸収（ECR）として知られています。 ECRは、吸収現象の中で最も理解されていない現象である。 侵襲性歯頸部吸収、歯冠細胞腫、末梢性歯頸部吸収、上皮下外歯根吸収などとして表現されている。3-6
ECRの病因は、上皮付着部の下の保護セメント質層へのダメージから生じると考えられている。 その後、根面を再吸収する破骨細胞の移動があり、臨床的にはクラウンの下や中に移動することがある。 本症例では、ECRの原因として指摘されている外傷、矯正歯科治療、歯冠内漂白、歯周病治療の既往はなかった。 しかし、この患者は、重要な歯の広範囲な漂白を行っており、これが吸収過程の一つの病因であったかもしれない3,7 
歯冠内漂白は、ECRの素因として記録されている。 Rotsteinらによるこのメカニズムは、CEJの欠損により、歯内療法を受けた歯の歯髄室から過酸化水素が象牙細管を介して外歯面に漏れ出し、象牙質を変性させて免疫的な吸収反応を引き起こす可能性があるというものである7)。 したがって、長期のブリーチングは、歯冠内ブリーチングと同様の吸収の問題を引き起こす可能性がある（ただし、これにはさらなる調査が必要）。 この患者さんは、9番の歯の舌側にピンク色の変色があり、定期的なリコールで発見されました。 患者は歯内療法専門医に紹介され、さらにX線写真とCBCTを使用して病変を特定した。
根面う蝕からのECRの診断は、欠陥が探針に付着しておらず、う蝕が存在しないことに注目することで臨床的に行うことが可能である。 病巣の底部は硬くしっかりしており、象牙質を削ると軟らかいカリエスとは異なる明確な音がします。
視差法を用いたX線写真の使用は、さらに外部吸収と内部吸収を区別するのに役立ちます。 内部吸収欠損では、X線照射の角度にかかわらず、病変は管内の中央に留まる。 ECRの診断では、管内の重なりを避けるため、複数の角度からX線写真を撮影し、中位、頬側、遠位で病変を確認することが推奨される。 ECRの治療は、病変の位置、重症度、および範囲によって異なります。12 ECRの診断および追跡のためのCBCTの使用は増加しており、根面唇側および舌側のECRを診断する際に特に重要な役割を果たす可能性があります。 クラスIは、象牙質への侵入が少ない小さな病変である。 クラスIIは、歯髄に近いが放射状に広がることの少ない、明瞭な浸潤性吸収性病変である。 Class III病変は、より深く、冠状象牙質に浸潤し、根尖構造の冠状1/3に及ぶ。 Class IV病変は、冠状3分の1または根管3分の1AGを大きく超えて広がる大きな病変である。 定義上、クラスIVの欠損は修復不可能であり、予後不良である（表1.外部吸収参照）
Treatment Options include:
1. 治療せず経過観察
2.症状がある場合は即時抜歯または遅延抜歯
3.強制矯正萌出
4.病変が歯髄室または管に侵入している場合は歯内療法で修復
この患者は、II級2号不正咬合、外傷性咬合、重度の後彎歯列が認められ、咬み合わせの状態も良好である。 強制萌出や歯列矯正は、吸収過程を悪化させる可能性があるため、除外された。 この病巣の大きさはHeithersay3によるClass II病巣で、歯根構造には侵入せず、歯冠歯髄近くまで侵入し、明確な吸収性病巣を有していた（図21、図22）。Heithersay3は、クラスIおよびII ECR病変の治療成功率100%、クラスIII病変の治療成功率77.8%を報告している
病変の性質、位置、サイズから、歯内療法医は補綴修復前にMTAで歯の治療と欠損を修復することが可能である。
前歯部を確実に止めるために、8番と9番を残して、患者さんの右側で準備を完了しました。 その後、マスターバイトをトリミングし、Blu-Mousseを注入し、新たに準備した歯を記録するために咬合器を装着しました。 Blu-Mousseの咬合登録は慎重にトリミングされ、この手順を患者の左側で繰り返しました。 次に、8番と9番の歯が準備され、（再び）咬合は、ラボチームが咬合登録の確認に使用するために、手つかずのスティックバイトと同様にセグメントバイトが存在するように再調整されました（図8）。 そして、シェードガイドのタブを含む写真で象牙質のシェードを撮影しました（図9）。 歯肉引き込み用器具を使用し、慎重に歯肉を引き込むことで組織に敬意を払っていることに注意してください。 歯肉小帯を保存するだけでなく、歯肉リトラクトガード（タナカデンタル）により乳頭の近心解剖を維持している(図10)。
プロビジョナルは、診断用ワックスアップから作製したパテマトリックス（シルテック）にビスアクリルプロビジョナル材（インテグリティマルチキュア）を注入することにより作製しました（図11）。 プロビジョナルレストレーションを「テストドライブ」することで、患者は最終的な修復物を装着する前に審美性、音声、および機能を評価することができ、さらにプロトタイプレストレーションのテンプレートを口腔内で確認することができます(図12)。 この光重合型またはデュアルキュア型のビスアクリル材料は強度が高く、研磨すると高い輝きを放ちます。 図13は、グレージングとポリッシングの前の修復物の輪郭を示したものである。 Sil-Tech Putty Matrix（Ivoclar Vivadent）とIntegrity Multi-Cure provisional material（Dentsply Sirona Restorative）.
図17.二ケイ酸リチウム修復物の術後3年間の写真。 3年経過した修復物の咬合面。
慎重に製作されたプロビジョナルにより、カスタム前方ガイドテーブルを使用して、承認されたプロビジョナルと最終修復物に適切な舌側輪郭を再現することができました。 ダブルコードテクニック、親水性と高い引裂強度を示す高品質のビニルポリシロキサン（VPS）材料（Aquasil Ultra Xtra ）の使用、およびウォッシュ／トレイアプリケーションでオペレーターが材料を慎重に注入するのに十分な5分間を与える作業時間によって、優れたマスター印象（図14）が実現されました。 さらに、スティックバイト、マスターバイト、スタンプ（切り株）とエナメルシェードの写真により、歯科技工士は理想的な修復物を作成するために必要なすべてを得ることができました。
セメント注入直後、層状二ケイ酸リチウム（IPS e.max ）修復物は形態と機能が対称で、出血や歯肉組織の治癒はありませんでした（図15～18）。 しかし、この症例は、完成した修復物が長持ちすることを示さなければ、この患者の問題の解決に成功したとは言えないため、術後3年間の写真をここに示し、患者の形態的バランス、両側犬歯誘導（プロビジョナルレストレーションで設計および試験した通り）、および前方誘導を達成しました（図19および図20）。 患者の軟組織の輪郭は安定しており、咬合面では正常化した輪郭と犬歯の整合性が維持されています。 術後3年目の患者さんは、セメントで固めた当初と同様に、リハビリテーションの審美性に満足していました（図16〜20）。 術後3年目のX線周囲写真とCBCTでは、ECRの広がりがなく、オールセラミック（IPS e.max）クラウンでしっかりとカバーされていることがわかります（図21～22）。 術後3年間の写真は、この複雑で審美的に損なわれた症例（図23）の、良好に維持された美容的なリハビリテーションを実証しています。 術後3年目のスマイルビュー。
図20. 術後3年目の犬歯誘導左。
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| 図21.術後3年目の犬歯誘導。 術後3年目の歯周X線写真、吸収の修復後に撮影 | 図22. II級外頸部吸収の範囲を示すCBCT。 |
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図23.外頸部吸収を修復した3年後のCBCT。 美容リハビリテーションの術前・術後の写真。
CLOSING COMMENTS
患者の中には、歯の位置が好ましくないために、インプラント治療が容易でない審美的問題を抱える人がいます。
この症例が、1歯のインプラントで修復されたか、歯内療法で修復された方法か、ECR（External Cervical Resorption）修復と従来のクラウンかは、トレーニング、スキル、哲学、判断に依存します。 しかし、患者さんの審美的な要望も考慮すると、解決策はより患者さん本位になります。 さて、中切歯が失敗した場合、歯のシェードはすでに文書で記録されており、彼女の最も難しいポーセレンシェードを模したカスタムポーセレンシェードタブが製作され保存されています。 9番の歯のエマージェンス角とプロフィールは、ポジティブなエマージェンス角とプロフィールなので、将来的にインプラントとアバットメントの間に鋭角を作る必要がなく、インプラントのリハビリテーションが容易になります。
最後に、おそらく最も重要ですが、犬歯保護誘導が作られ、彼女が最初に呈した外傷性咬合やパラファクションなしにインプラント修復がうまくいく道を開くことになります。 また、万が一失敗しても、インプラントリハビリテーションが必要な場合は、成功するようにセットアップされています。 計画を立てなければ、失敗することもあるのです。 この論文では、アップグレード可能な歯科治療15を現在の治療計画に組み込むことで、最初の設計が失敗した場合に、患者が現在および将来にわたって予測可能な結果を達成できる方法を示しています。
ECRに関する文献の評価は、この患者の病変の説得力のある病因と、補綴治療の選択肢に関する根拠に基づく分析をもたらしました。 この患者には、審美的・機能的なリハビリテーションの成功を損なう可能性のあるパラファンクションを防ぐため、歯の漂白を中止し、マウスガードを装着するよう指示した
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ウィンター博士は、1988年にミネソタ大学歯学部を卒業し、ミルウォーキーで個人開業しています。 彼は、AGDのマスターであり、アメリカ口腔インプラント学/インプラント歯科医学会と国際口腔インプラント学会のディプロメイトであり、アメリカインプラント歯科学会のフェローである。 アップグレード可能な歯科治療、高度な治療計画、専門分野としての一般歯科のテーマで講義を行っている。 彼の連絡先は、hamptondentalassociates.comにアクセスするか、またはThis email address is being protected from spambots.にメールを送ることができます。
Ms. Winterは、ミルウォーキーのマーケット大学歯学部の3年生です。 このメールアドレスは、スパムロボットから保護されています。 JavaScriptを有効にしないと表示されません。
開示：著者は開示なしを報告する.
過食症。 901>
Practical Laser Applications in General Practice
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（複雑な問題を生物学的思考法で解決する