バスキュラーアクセスに関連したsteal症候群の治療として、人工グラフトセグメントのjuxta-anastomotic veinインターポジションによる治療｜Nefrología

12月 19, 2021

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バスキュラーアクセスに関連したsteal症候群の治療として、人工グラフトセグメントのjuxta-anastomotic veinインターポジションによる治療｜Nefrología

INTRODUCTION

Arteriovenous fistula（AVF）は人工血管や中心静脈カテーテルと比較して合併率が低く、末期腎不全患者の血液透析時の血管アクセスの手段として選ばれています。1,2 しかし、AVFや人工関節グラフトには、重症化しやすく、患肢の生存さえ危うくする特殊な合併症があります。

スティール症候群は、遠位動脈床よりも抵抗の少ないバスキュラーアクセス静脈を通る近位優先血流出口による遠位血液灌流の減少により引き起こされます3。ステアリング症候群は、血管内留置法の73％、人工血管の91％で観察される生理的現象であるにもかかわらず（グレードI）4、最大8％の血管アクセス5で、透析中の痛み（グレードII）、安静時の痛み（グレードIII）、潰瘍や壊死（グレード IV）といった症状を引き起こします6。これらの症状、特にグレード III および IV が発生したら、血管内または外科的処置により遠位血流を回復し、不可逆的損傷または切断の防止、可能ならば開存維持と血管アクセスの使用継続が必要とされます。

steal症候群に対して提案されている治療法には、様々な手技がある。結紮術(通常は有効だが、アクセス不能となる)、近位または遠位の関連動脈病変の修復7、遠位頭頸動脈(DRAL)8または近位血管アクセス(PRAL)9の結紮、吻合部の近位または遠位化(PAVAおよびRUDI)10、11。流量を減少させる技術（例えば、術中モニタリングを行わなければ予測できない結果をもたらすバンディングや、その変形であるMILLER12、人工バンドを用いた外付けバンディング13,14、有用ではない側副血管の単純結紮15,16）、DRIL3,17（動脈バイパスと固有動脈の結紮による遠位再灌流）などがある。これらの術式の効果はさまざまで、DRILで治療した症例の77%で血行再建と虚血症状の改善が得られている。しかし、多くの手技は複雑であり、病的状態を引き起こす。

本研究の目的は、steal症候群を治療するための簡単で効果的な手法の初期結果を提示することである： juxta-吻合静脈に人工グラフトセグメントを挿入することによって血管アクセスの流れを減少（および遠位動脈灌流の増加）させること。

材料および方法

我々の血管アクセスユニット（UFAV、Hospital Clínic, Universidad de Barcelona; Barcelona, Spain）は、血液透析に血管アクセスを必要とする患者に集学的アプローチを提供し、血管アクセスの作成および修復に関して我々の医療圏および他のセンターの患者のための照会センターである。このデータベースには、基本データ、併存疾患、過去のバスキュラーアクセス、詳細な病歴、身体検査、定期的な超音波検査などが登録されます。本研究では、2009年から2012年の間に、当院または他施設で行われたネイティブ動静脈血管アクセスに起因する症候性steal症候群で当院を受診したすべての患者を対象とした。症候性steal症候群は，透析時の痛み，バスキュラーアクセスの手または前腕の常時痛みまたは潰瘍化（グレードII，III，IV）と定義し，通常，手指虚血の他の兆候（蒼白，冷感）を伴い，身体診察と選択的補完検査（手根管症候群，関節痛，高電圧など）により他の鑑別診断を除外してからとした＜7881＞＜9999＞調査期間に，我々のユニットでは持続性症のscheal syndrome患者51人の評価を行った．各症例の個別評価と話し合い、身体検査、ルーチン超音波検査、選択的血管放射線検査を行った後、腎臓が正常に機能している腎移植患者（アクセス結紮術を受けた）、他の技術で修復すべき補助アクセス（近位または遠位の動脈狭窄を血管内治療で治療したもの。 DRALによる遠位アクセス、近位アクセスにおける無用な静脈側副血行路の単純結紮）、無用なアクセス、重度の遠位動脈疾患の存在、非常に広範囲の潰瘍性病変を伴うケース、健康状態の不良、患者の希望など。

複数の出力ドレナージ静脈（バジリコ、肘部穿通静脈、頭静脈）を有するブラキオ・バジリコ横隔瘻では、1本の直径が4mm以上であれば、無用な静脈側枝の単純結紮を行い、すべて小さい場合は（無用側枝結紮に加え）有用静脈への補綴を追加することにしています。特に穿通性肘静脈では超音波で計算することが難しく、信頼性も低いことから、フローを基準に判断することは避けた。長さ2cmのポリテトラフルオロエチレン（PTFE）グラフト製6mm直管状人工血管を、両静脈切片の端から端までを吻合して、吻合部の静脈切片に挿入した（図1）。また、術前検査（超音波および血管造影）で吻合部周囲の動脈狭窄を認めた場合は、パッチアンジオグラフィで修復し、さらにjuxta-anastomotic prosthetic segmentを介在させた。

患者の基礎・臨床的な術前に加え、以下の内容をプロスペクティブデータベースに収集した：

術前検査：身体検査（steal症候群のグレード）、超音波検査（以前のバスキュラーアクセスの種類、位置、静脈ドレナージ、動脈および静脈の直径、近位動脈および遠位手関節の収縮・拡張・平均速さなど）。

術中検査：実施した手術、直後の身体検査（脈拍、触知できるスリル、アクセス部の雑音、遠位動脈脈）、超音波検査（同じ術前測定）

経過観察：術後の臨床症状、血液透析セッションのアクセスの適切さ、開存性および二次処置の必要性を追跡調査

手術と検査はすべて同じ術者が同じ超音波装置を用いて施行しました。 SonoSite MicroMaxx Ultrasound System (Sonosite Inc, WA, USA) と HFL38/13-6 MHz 38 mm linear array transducerを用い、パルス波ドップラー角度を血管方向に対して60°に、ゲートサイズを血管径に調整・操縦して、すべての手術と検査を同じ術者が行った。術中計測は手術室、手術中、吻合作成後に記録し、無菌状態を考慮した。これらの測定値は手術の決定には考慮されなかった。速度（PSV, EDV, MV）とRIは自動計算し、血管径（外膜-内膜）は手動で測定した。流量（mL/min）はメーカーが提案するパラメータ、断面積（0.785xD2、cm2）x時間平均平均速度（MV、cm/s）x変換係数（0.06）を用いて算出した。血管アクセス流量は、最も信頼性の高い方法である近位動脈の流量に基づいて推定した18,19 。遠位動脈灌流総流量は計算されなかった。なぜなら、いくつかのドレナージ遠位動脈（橈骨、尺骨、骨間）を加える必要があり、技術的にもコンピュータ的にも複雑なため、にもかかわらず、橈骨動脈遠位流の変化は計算されて、遠位灌流の全体の変化の推定値とみなされた。

統計

頻度および記述統計が得られ、比較はSPSSソフトウェア、バージョン19.0を用いて、中央値および範囲または四分位範囲（25～75％）およびパーセントを記述して実施された。フローの変化は変化率（/術前）とし、中央値および四分位範囲として記述した。群間の統計的差異は、術前術後の流量の比較にWilcoxon符号付順位検定を使用して評価した。イベントまでの時間の測定はKaplan-Meier生存分析で解析し、12ヵ月と24ヵ月の推定パーセンテージで示した。 P値

RESULTS

本研究に組み入れた14名の患者（男性57％、年齢中央値72歳）は、高い割合で合併症（高血圧86％、喫煙歴78％、脂質異常症71％、虚血性心疾患57％、糖尿病43％、重度の症候性末梢動脈疾患29％、慢性閉塞性肺疾患21％）をもっていた。全例が中央値1.1年（範囲0.2～5.1）の血液透析による腎代替療法を受けていたが、実際の動静脈アクセスは1.5年前（範囲0.1～12.7）、50％の例で二次アクセスであった。すべて症候性steal syndrome（grade II: 2, grade III: 8, grade IV: 4）であった。

オリジナルのAVFアクセスは表1に記載されている。すべて頭側かバジリコのドレナージ静脈、あるいはその両方を持つ近位瘻孔であった。肘静脈や他の静脈(近位基部または頭側)が閉塞しているか、直径4mm以下であることは、側臥位基部瘻孔ですでに述べたとおりである。 7881>

全例がjuxta-anastomotic prosthetic interposition technique（前述）を用いて治療された。動脈吻合部の狭窄は2例で診断され、追加の動脈パッチ血管形成術により修復された。側方からの腕橈骨動静脈瘻の8例では、小さな無用な側副静脈（直径4mm以下の穿通静脈または近位腕橈骨）の結紮も行い、5例では近位腕橈骨静脈の表在移植を実施した。全例局所麻酔または局所麻酔で行い、入院はせず外来通院とした

術式の成功率は100%であった。術前・術後の超音波検査では、アクセス流量の減少39％（近位動脈流）、遠位橈骨動脈流量の増加477％を直ちに認めた（表2）。

12例（86％、図2）の人工血管内挿術後に虚血症状は完全に消失し虚血病巣も治癒した。しかし，他の2例は部分的な改善を示したが虚血性疼痛が持続し，最終的には経過観察3カ月以内にアクセス結紮術を必要とした。技術的失敗の原因は、当初診断されなかった近位動脈狭窄と、小口径で低流量の動脈であったことである。両症例とも初回修復後、遠位血流量の増加、アクセス血流量の減少は全シリーズ中最低であった。術後合併症は，初回処置の3日後に表在性転位術を受けた過度に拡張したバジリコ静脈の破裂により発生し，永久アクセス結紮術を要した．術後や経過観察中に小切断や大切断を行った症例はなかった

平均経過観察期間は12.04カ月（範囲0.2～33.5）であった。追跡期間中の喪失はなく，新たな虚血症状やアクセス血栓症もなく，追跡期間中に狭窄のため再介入（バルーン血管形成術）を行ったのは1例のみであった。したがって、虚血症状から解放された一次開存率、補助一次開存率、二次開存率はそれぞれ12ヶ月で78%、78%、78%、24ヶ月で62%、78%、78%だった（図3）。

ディスカッション

スティール症候群は遠位の動脈床より抵抗が少なく、血管アクセス静脈を通じて近位の優先血流出口によって遠位の血液循環が減少することによって引き起こされる3。 steal syndromeの中には特定の治療で修復可能な症例もある（近位または遠位の動脈狭窄は通常血管内治療で、手掌弓stealによる放射脳瘻孔のsteal syndromeはDRAL8で修復でき、その他大きなコラテラルによる静脈出過多の症候は単純非用途静脈結紮で治療可能15，16).

しかし、動脈病変や大きな無用な側副血行路のない近位アクセスでは、steal症候群は動脈から静脈流出への過剰な流れが遠位動脈系に害を与えていることが直接の原因であることが少なくない。このような症例では、我々のグループが提案する治療法（6mmの人工血管セグメントを挟み込み、動脈狭窄を選択的に修復するパッチ血管形成術と無駄な側副血行路の結紮術）により、瘻孔全体の流量を減らし、遠位の血液灌流を増加させてこの状態を一部逆転させることが可能です。これらの流れの変化はエコー検査で確認されている。全体としてアクセス流量は39％減少し、遠位橈骨動脈流量は477％増加した（したがって、静脈流出の減少を犠牲にしてアクセス流量が減少し、それによって遠位動脈血流が増加したことになる）。さらに、2年後の結果は有望である(assisted primary and secondary patency 78%)。

Prosthetic interposition techniqueはflow reduction techniqueであり(classic bandingの変種、ただし直径と長さをコントロール)、したがって遠位の動脈灌流圧を増加させることができる。他のflow reduction techniqueも有効であるが、結果は予測不能である。世界で最も広く用いられているのはbandingで、これはjuxta-anastomotic veinを部分的に結紮するものである。効果的な症例もあるが、一貫性のない結果と、過度の締め付けや緩みによる高い失敗率に関係している。結紮糸の直径を確保するために、MILLERバンディング（内腔ボールによる結紮糸の直径確保）12、ダイレーターによるバンディング20、術中の流量やデジタル圧力測定によるモニタリング21などの手法が考案され、より良い結果が得られている。静脈径を縮小するために人工血管を外付けする方法13,14も通常のバンドリングより良好な結果を示しているが、静脈径によってはバンド内襞組織の過剰による狭窄や血栓のリスクが懸念される。

PAVAやRUDI10,11、あるいはロングループ人工血管セグメントのインターポジション22といった他の手法は、より長い人工血管セグメントを使用し、血栓症のリスクが高まる、より複雑な処置ですが、今回紹介した処置と同じ目的、すなわち血管径をインターポジションされた人工血管セグメントまで小さくしてアクセスフローを減らすため、同じ結果が得られるのです。

我々のシリーズで発生した3つの初期合併症はおそらく回避できたはずである。過度に拡張した静脈を表在化させることは出血のリスクを高めるため、実施すべきではなく、代わりに人工血管のアクセスに置き換えるべきだった。近位の動脈狭窄を診断しなかったのは診断ミスであり，この狭窄は以前に治療されていた可能性があるため，人工血管の挿入を回避することができた。

瘻孔の超音波と圧縮試験により、元の吻合部の遠位セグメントで動脈狭窄が2例認められた。これらの症例では、人工関節の挿入に加え、動脈パッチ血管形成術による修復が必要であった。これらの症例は，動脈狭窄をバイパスで救うDRILによる修復の良い候補であったかもしれないが，この手技では動脈狭窄と静脈の過剰流出という両方の欠陥が治療された。

以前に述べたように、役に立たない側副静脈ドレナージ（近位側副静脈または肘部穿通静脈）を伴う左右の腕橈骨靭帯瘻では、これらの単純な結紮でsteal症候群を解決することができるかもしれない15。しかし、私たちの過去の悪い経験と、エコー・ドップラーによる側副血行路の計算の難しさと信頼性の低さ、特に肘静脈の穿通静脈（測定や選択的圧迫が難しい）を考慮し、側副血行路が確保され直径4mm以上の場合は結紮することにしています。また、側副血行路が小さい場合には、単純な結紮ではアクセス流量の減少が不十分で手技が失敗する可能性があるため、結紮に加えて人工血管の挿入術を追加しました。今回の結果を受けて、将来的には単純結紮の術前・術後の流れを超音波でモニタリングすることで、（直径や系統的な単純結紮や臨床経過ではなく）どのようなside to side accessに人工血管挿入術が必要かを定義することができるかもしれない。非常に有用で、術中でも使いやすく、ほとんどのサービスで利用できるにもかかわらず、推定流量は高くなることがあり、他のより信頼性の高い技術（超音波希釈率または定量的速度色指数）との相関は低い。その理由はおそらく、乱流に対する従来のドップラーの高い感受性である23。まさにこの理由から、多くのグループがアクセスフローの範囲を推定するために、静脈の測定を避け、近位動脈の流量を測定することを推奨している：これはアクセスフローとより良い関係を持ち、より層流で、規則的な壁と円形の領域を持ち、プローブで圧迫することがより困難である18,19。これは、近位動脈流によって動静脈アクセスを推定する理由である。さらに，すでに述べたように，このシリーズのいくつかの症例では，単純な側副血行路の結紮が，インターポジション＋側副血行路結紮の代替治療となり得たかもしれない。

利益相反

著者らは本論文の内容に関連する利益相反がないことを宣言する