ヒューマンエラー

ヒューマンエラー

Simo Salminen, フィンランド労働衛生研究所

はじめに

事故の原因として、他のすべての要因が排除された場合に、ヒューマンエラーがしばしば挙げられます。 これは、ヒューマンエラーが科学的な原理で調査できないことを意味するものではない。 実際、今日、ヒューマンエラーの研究に大きな関心が持たれている 。 本稿の目的は、ヒューマンエラーとその労働災害との関係について述べることです。

ヒューマンエラーの定義

この章の目的は、何を「ヒューマンエラー」と見なすかを定義することである。 もう1つは、ヒューマンエラーに対する伝統的な見方と現代的な見方を比較することである。

ヒューマンエラーはしばしば複雑な一連の出来事の結果であり、したがって分析するのが難しい現象であるため、満足のいく定義を提供することは非常に困難である。 しかし、Reasonは「ヒューマンエラー」を次のように定義している。 “エラーは、計画された一連の精神的または肉体的活動が意図した結果を達成できなかった場合、およびこれらの失敗が何らかの偶然の機関の介入に起因することができない場合のすべてを包含する総称としてとらえられる。” 一方、「誤る（＝間違いを犯す）のは人間である」とも言われています。 ヒューマンエラーは完全に排除できない要素ですが、典型的なエラーを特定すれば、そのほとんどを防ぐことも可能です。

従来の視点によれば、ヒューマンエラーは失敗や事故の原因である。 新しい哲学的アプローチによれば、ヒューマンエラーは故障の症状であり、それはシステムに存在する深い問題を反映している。 ヒューマンエラーを検証することは、「ヒューマンエラー」という単純化されたレッテルの下を掘り下げるための情報を提供します。 ヒューマンエラーは事後的に発生するものであり、人、ツール、タスク、動作環境と体系的に関連するものである。

ヒューマンエラーの統一された定義はありませんが、一般的な考え方は、個人に罪を帰すことから、より広い文脈的アプローチへと変化しています。

ヒューマンエラーの1つの分類では、それらを「アクションエラー」（計画外の行動）、さらに「スリップ」または「ラプス」として分類される、または「思考エラー」（計画通りの行動）-「ミス」として分類される-として見なす。 このようなエラーの不注意な性質は、個人が故意に、そして故意に間違った行動方針を採用する意図的な行動（「違反」として知られている）とは異なります。

ヒューマンエラーの識別

この章の目的は、ヒューマンエラーを識別する方法について説明することです。 まず、「スイスチーズ」モデルを提示します。 その後、ヒューマンエラーの原因を特定するために使用できるさまざまな方法について検討します。

事故はまれ

よく知られた「スイスチーズ」モデルでは、リーズンは、事故を防ぐいくつかの内在的防御と非典型的条件があることを示唆した。 理想的な世界では、各防御層は無傷である。 しかし、現実には、スイスチーズのスライスのように、たくさんの穴があいているのである。 その穴は、開いたり閉じたり、位置を変えたりしています。 事故が起きるのは、その穴の位置が一瞬揃い、事故が起きる軌道に乗ったときである。 スイスチーズ」モデルの主なメッセージは、危険要因が一度にすべての防御に並んだ穴のすべてを見つける可能性は非常に低く、そのため事故はむしろ稀であるということである

Human factor

スウェーデンの研究では、10人のプロの事故調査官がインタビューを受けた。 彼らはヒューマンファクターについて8つの異なる意味を挙げ、ヒューマンファクターの専門的な定義というものは存在しないと結論づけた。 この研究では、ヒューマンファクターの意味は、1）言語を生成し理解するダイナミックなプロセスの中で常に進化し、2）文脈に依存し、3）談話の1つのタイプとして、会話を通して現れると結論付けている。 また、ヒューマンエラーの概念についても、同様のコメントがなされている。

認知障害

認知障害質問票（CFQ）の目的は、知覚、記憶、運動機能における自己申告の障害を測定することである。 この尺度は米国陸軍の電気技師240名に提示された。 CFQは交通事故と労働災害の両方を予測した。 7996>

Cognitive Failure Questionnaireに基づき、WallaceとChenは “Cannot remember whether you have off work equipment?” など22項目を含むWorkplace Cognitive Failure Scaleを開発した。 この尺度を用いて、研究者たちは一般的な認知機能不全がアメリカ人労働者の危険な行動や微小な事故を予測することを示した。 その後、より少ないサンプルで、同じ尺度が、監督者の安全評価、怪我、欠勤を予測した。

認知的失敗のプロセスは、英国の消費者でも研究されました。 典型的な買い物客は商品を買い忘れ、そのために再び店に戻らねばならなかった。 2番目に多い失敗は、買い物リストを家に忘れてしまうことであった。 高齢の消費者は、若い消費者よりもミスが少なかったと報告しています。年齢は、おそらく買い物の扱い方についての経験を授け、過去の失敗を避けるための実用的な方法を考案しているのでしょう。 ボランティアは75の舌苔の経験を書き留め、これは日記を書く人一人当たり平均2.5個の舌苔であった。 舌苔の経験には男女差はなかった。 舌打ちの対象は、3件中1件が話し手にとって身近な人であった。

これらの研究により、日常的な場面でも認知的失敗を測定する方法が異なることが明らかになった。 また、認知障害や認知過程が怪我やヒューマンエラーに関係することも示された。

ヒューマンエラーにつながる要因

この章の目的は、ヒューマンエラーに影響を与える要因について考察することである。 分析はRasmussenのSRK（Skill – Rule – Knowledge）モデルに基づいている：

1. スキルに基づく行動は意識的な制御なしに自動的に感覚運動的なパフォーマンスを表している。 8654>
2. ルールベースの行動は、意識的に制御された記憶されたルールが適用される身近な作業状況で発生する。 8654>
3. 知識ベースの行動は、環境とその人の全体的な目的の分析に基づいて、目標が明示的に策定される、不慣れな状況で起こる。 8654>

英国のドライバーの研究では、エラーは、計画された行動が意図した結果を達成できなかったことと定義された。 女性ドライバーは無害な失態を犯しやすかったが、男性ドライバーはより多くの違反を報告していた。 違反の回数は年齢とともに減少したが、エラーの回数は減少しなかった。

セルビアの電力会社では、ヒューマンエラーは絶対確率判断で分析された。 これは、ヒューマンエラーが発生した場合、人はその可能性を直接評価できるという仮定に基づいている。 最も発生確率の高いヒューマンエラーは、所定の工具を使用しなかったことと、職務権限がないことでした。 英国の化学工場で報告された500件の配管作業事故の分析では、事故の直接原因の41％が人為的なもので、31％が作業ミスであった。

病院もまた、ヒューマンエラーが致命的な結果をもたらす可能性のある労働環境である。 日本のある病院の循環器病棟では、6ヶ月の間に181件の事故や偶発的な出来事が報告された。 報告された事象のうち、合計40件はスキルベースのエラー、52件はルールベースのエラー、7件は知識ベースのエラーと分類された。 合計12件のエラーが生命を脅かすものであった。 薬物有害事象は、病院におけるヒューマンエラーの約25%を占めていた。 事故のほとんどは医師や看護師によるヒューマンエラーであり、実際には機器に起因するエラーは3〜5％に過ぎなかった。

航空交通は安全が重視される産業の一つであり、ヒューマンエラーの影響を十分に検討する必要がある。 米国における民間航空事故の大半はパイロットのミスによるもので、そのうち半数以上が技能的ミス、3分の1以上が判断ミス、10分の1以下が知覚的ミス、最終グループは規制違反であった。

オーストラリアの航空整備士は666件のヒューマンエラーを報告している。 彼らは作業時間の65％をスキルベースのエラーの修正に費やし、32％がルールベースのエラー、そして3％が知識ベースのエラーであった。 研究者は，事故報告に基づき，スキルベースのエラーの報告は，ルールベースや知識ベースのエラーの報告よりも信頼性が高いと評価した。 その後、より大規模なデータを調査した結果、スキルベースのエラーのみが労働災害と関連していることが明らかになった。 さらに、航空整備士が犯したヒューマンエラーの中で最も多く確認されたのは、記憶力の低下、ルール違反、知識ベースのミスであったと報告しています。

オーストラリアの鉱山で遭遇する安全でない行為としては、スキルベースのエラーが最も一般的であった。 不注意や操作ミスがスキルベースのエラーの最も一般的なタイプであった。 これらのエラーは通常、視覚的監視の故障または制御の不注意な作動の結果であった。

RasmussenのSRKモデルは、従来の一般的な「ヒューマンエラー」概念と比較して、より詳細な方法でヒューマンエラーの理由を特定するのに役立ちます。

ヒューマンエラーの背後にある組織的要因

ある日本の鉄道会社では、エラーを起こした運転手は強制的に研修に参加させられていた。 この「ペナルティ」、つまり面子をつぶされるのを避けるために、運転手はミスを一切報告しなかったのです。 このようなやり方が、通勤電車の事故による100人以上の死者を生んだ。 7996>

同様のことは、一部の雇用主が掲げる「事故ゼロビジョン」とも関連して予想される。 事故を防止しようという意志が称賛に値するものであれば、意識的であるかどうかにかかわらず、過剰なプレッシャーが、直接的または間接的な制裁を避けるために、従業員や中間管理職に特定の事故を報告しないよう仕向ける可能性があるのだ。 7996>

REVIEW法は、スタッフの態度、部署間のコミュニケーション、トレーニングなど、組織の健全性に関する16の尺度から構成されている。 例えば、不注意や不十分なトレーニングはヒューマンエラーのリスクを高める。 この方法は、トップマネジメントやラインマネジメントがヒューマンエラーや事故につながるような潜在的な失敗を特定するのに役立ちました。 このチェックリストは、オーストラリアの鉄道運転士に送られました。 その結果、「スタッフの態度」「メンテナンス」「運転機器」の3つの問題点が明らかになりました。

まとめると、従業員がエラーを起こすように行動に影響を与えることができる組織的要因がいくつかある。 ヒューマンエラー」を罰することは、通常、ミスが起こったことを隠したり否定することにつながります。

ヒューマンエラーと事故

日常生活では、ヒューマンエラーが怪我の原因になることが一般的に考えられています。 これは実証研究によって確認されている。

事故の80～90％はヒューマンエラーによるものだと一般に受け止められている。 たとえば、航空機事故の約70％はヒューマンエラーに起因するとされています。 フィンランドの研究では、重大事故の84％、死亡事故の94％にヒューマンエラーが関与していた。

オーストラリアで発生した死亡労働災害では、3件のうち2件はスキルベースのエラー、5分の1はルールベースのエラー、残りの5件は知識ベースのエラーに起因するものであった。 設備作業方法はルールベースのエラーに、個人防護具はスキルベースのエラーに、管理上の不安全な手順は知識ベースのエラーに比較的明確に関連していた。 英国の建設現場における死亡事故では、スキルベースのエラーと知識ベースのエラーがともに9名の死者を出したのに対し、ルールベースのエラーによる死者は3名のみであった。

最近のメキシコの研究では、安全専門家が手の怪我を引き起こす70の人的要因を記録しています。 これらの要因はそれぞれ、個人的要因、ヒューマンエラー、安全でない状況、組織的要因に分類された。 ヒューマンエラーとして分類された最も頻度の高いタイプは、重量物の不適切な取り扱い、作業時間を短縮しようとしたこと、作業者がルールや安全手順を尊重しなかったことであった。 この研究は、ヒューマンエラーに関する知識に大きく貢献するものではありませんでしたが、「ヒューマンエラー」についての現在の関心を浮き彫りにしました

通常、エラーは常にネガティブで、常に避けなければならないと考えられています。 これとは逆に、エラーを許容するような訓練を行うことです。 ドイツ人のタイピストにコンピュータの使い方を教えたところ、誤りを許容する訓練群の被験者は、誤りを回避する訓練プログラムの被験者よりも書く単語数が少なく、修正に費やす時間が長かった。 しかし、エラー許容訓練群のタイピストは対照群よりも難しい課題によく対処した。

これらの研究は、ヒューマンエラーが労働災害に大きく寄与していることを明らかにしている。 したがって、ヒューマンエラーの防止は、労働災害を防止する一つの方法でもある。

ヒューマンエラーの予防

ヒューマンエラーの予防では、個々の労働者が利用できる実用的で日常的な手段がいくつか研究されているだけで、1）コーヒーを飲むと警戒心を維持できる、2）ストレスはエラー発生の確率を高めるのでストレスを減らすことも事故の予防になる、などがある。

集中力の維持

17の研究に基づくコクラン系統的レビューで、カフェインの摂取がヒューマンエラーを防ぐ可能性があることが示された。 カフェインは、概念形成と推論、記憶、志向性、注意と知覚を向上させる。 昼寝の後にコーヒーを飲むと、交代勤務者のヒューマンエラーが有意に減少した。 一方、ヒューマンエラーを最も減らすことができたのは、事故情報が従業員の考え方に対応した形で提供された場合（例えば、RasmussenのSRKモデル）であった。

ストレスを避ける

英国海軍の職員を対象とした研究では、ストレスの高い職員は認知障害を起こしやすく、職場で事故に遭いやすいことが示された。 ストレスがヒューマンエラーの大きな原因である以上、ストレスを軽減することがヒューマンエラーを減らす一つの方法である。 急いで仕事をするとストレスが増え、事故も増えます。 したがって、もし職場の急ぎ足の速度を落とすことができれば、これはヒューマンエラーを減らす1つの方法となるでしょう。

結論

職場におけるヒューマンエラーはよくある現象で、仕事の邪魔や事故を引き起こす可能性があります。 ヒューマンエラーを防ぐための保証された方法はありませんが、ストレスを避けること、コーヒーを飲んで集中力を維持することは、誰もが利用できる日常的で実用的な方法としてよく利用されています。

冒頭で定義したように、ヒューマンエラーは一般的に長い連鎖の結果であり、職場のヒューマンエラーを防ぐには、ヒューマンエラーのリスク要因に関する個人レベルのスキルと安全意識、組織による安全意識とリーダーシップ（マネージャーや監督者がヒューマンエラーのリスク要因を認識）、適切な技術資源（安全設計、手すりやライトカーテンなど人間が積極的に関与しないソリューション）がさまざまなタイプの予防措置として必要です。7996>