メトホルミンによる乳酸アシドーシス：レベル測定の有用性と高流量血液透析による治療｜Nefrología
編集部へ
メトホルミン治療を受けた糖尿病患者の乳酸アシドーシスは、死亡率の高い非常に珍しい合併症で、しばしば基礎疾患を伴い、単独ではこの非常に重度の水電解質平衡異常を起こしてしまう可能性があります。 メトホルミンは広く使用されている経口糖尿病治療薬で、尿細管分泌が活発なため排出されますが、腎不全患者では蓄積されます。1 臨床的には、メトホルミン関連乳酸アシドーシス（MALA）は突然発症し、過呼吸、腹痛、眠気および昏睡を伴います。 臨床検査におけるMALAの異常指標は、高アニオンギャップ、動脈血ガス中の塩基過剰、血漿乳酸値（予後値）およびメトホルミン血漿値の高値です。 乳酸値とメトホルミン値のモニタリングは、病態の進展や治療法の変更の可能性を評価する上で非常に有用な方法です。 MALAの治療には賛否両論あり、予後を改善するという科学的根拠はないものの、重炭酸塩を使用するのが一般的です。 メトホルミンは血漿タンパク質との結合率が低いため、過剰投与された場合は重炭酸塩溶液を用いた血液透析が可能である。 この技術は、血漿中のメトホルミンを除去し、アシドーシスを改善するのに有効であることが証明されています。4 MALAと他の場所にある重症乳酸アシドーシスを比較すると、MALAの予後は著しく優れています。 5
高血圧、脂質異常症、2型糖尿病、拡張型心筋症（駆出率30%）を有する81歳の患者さんです。 普段の治療：テルミサルタン、トルセミド、メトホルミン850mg/8時間、アトルバスタチン、カルベジロール、オメプラゾールを服用している。 1週間続いた粘液・血尿を伴う下痢と嘔吐、24時間続いた乏尿で救急外来に来院した。
身体所見：血圧：120/70mmHg、心拍（HR）：95bpm、体温（T）：36℃
神経所見：血圧（HR）：120/70mmHg、心拍（HR）：95bpm、体温：36℃＜5855>神経所見：神経所見：下痢（粘液）：1週間続いた下痢（HS）と、乏尿（LV）：1週間続いた。 グラスゴースコア12、時間・空間見当識障害と徐脈があり、集束の兆候はない。 リズミカルな心拍、雑音なし、中野までクラックリングあり。 腹部、下肢に徴候なし。
生化学検査では、ヘモグロビン：11.7g/dl、白血球：18 030（好中球78.9％）、血小板：1.8。 307 000、グルコース：68mg/dl、尿素。 133mg/dl、クレアチニン：6.89mg/dl、ナトリウム：134mEq/l、カリウム：。 4.4mEq/l、pH：6.89、pCO2: 29mmHg、重炭酸：6.9mmol/l、イオン性カルシウム：3.85mg/dl、アニオンギャップ：28。 正常な凝固。 尿：pH6、クレアチニン71mg/dl、蛋白尿400mg/dl、赤血球100/野、白血球60/野、ケトン体陽性、薬物（ベンゾジアゼピン、バルビツール酸）陰性。 腹部超音波検査は正常で、腎臓は左右対称（12cm）、皮質髄質の境界は良好。
心電図：左脚ブロック（LBBB）、93bpm。 胸部X線：心肥大、頭蓋コンピューター断層撮影(CT)は正常。 尿細管壊死期の急性前腎高血圧・糖尿病性腎症、高アニオンギャップ乳酸代謝性アシドーシスに続発するステージ2の慢性腎不全と診断した。 生理的食塩水（PSS）0.9％、ブドウ糖液5％、ループ利尿剤、1M重炭酸ナトリウムによる補液治療が行われた。 この治療にもかかわらず、無尿が続き、認知機能も悪化の一途をたどっていた。 そこで、限外濾過を行わず、初めて2時間の血液透析を行うことにした。 高乳酸血症（10.7mmol/l）、メトホルミン高値（34.4mg/l、治療レベル1.3-5）、血行動態障害を伴う心負荷の症状が確認できたため、乳酸値が一定に低下しメトホルミンが無毒性になるまで4日間、その後48時間ごとに透析を行うことになった（表1）。 合計7回のセッションを受けた。 尿・糞便培養は陰性であった。
神経・腎症状なく退院し、クレアチニンは1.6mg/dl、カルベジロールは6.25mg/24時間、レパグリニド1.5mg/8時間、テルミサルタン、アトルバスタチン、トルセミド10mg/24時間、オメプラゾール20mg/24時間である。
現在クレアチニン1.26mg/dlで神経学的に安定している。
表1. メトホルミン濃度の推移＜3283＞。