侵襲性カンジダ症／カンジダ血症

侵襲性カンジダ症／カンジダ血症

表Ⅰ.

疾患	薬剤	用量	代替薬
カンジダ症	フルコナゾールは C. C. Condidas のある環境では、Canidia の治療が必要である。 glabrataがあまり見られず、アゾール系薬剤による治療歴がない場合	12mg/kg（800mg）を負荷投与し、その後6mg/kg（400mg）を毎日静脈内投与する。 経口投与が可能な場合は経口投与も可能	エキノカンディン系薬剤（ミカファンギン、アニデュラファンギン、カスポファンギン）または脂質製剤アムホテリシンB（アンビソーム、アベルセット）
カンジタ症	エキノカンディン系のC. glabrataが一般的な環境で、アゾール系薬剤による治療歴のある患者には、エキノカンディン系薬剤を使用する。 重症患者	ミカファンギン100mg連日静注、アニデュラファンギン200mg負荷投与後、100mg連日静注が望ましい。カスポファンギン 70mg load dose, then 50mg IV daily	FluconazoleORlipid formulation amphotericin B (AmBisome, Abelcet)
Urinary tract infection	Fluconazole200mg oral daily for cystitis.The Cycline’s Disease; 腎盂腎炎には1日400mg経口投与	Amphotericin B deoxycholate
Abdominal abscess	Fluconazole in the setting that is C. glabrataが一般的でなく、アゾール系薬剤による治療歴のない患者にはフルコナゾール。C. glabrataが一般的で、アゾール系薬剤による治療歴のある患者にはエキノカンジン（Echinocandin）。 重篤な患者	12mg/kg（800mg）を負荷投与し、その後6mg/kg（400mg）を毎日点滴静注。カスポファンギン 70mgロード、その後50mg連日点滴	脂質製剤アムホテリシンB（アンビゾーム、アベルセット）
肝脾カンジダ症	安定期にフルコナゾール重症化には脂質アムホテリシンBを。 安定したらフルコナゾールを投与	6mg/kg (400mg) 毎日経口投与 3-5mg/kg 毎日点滴投与	エキノカンディン系薬剤（ミカファンギン、アニデュラファンギン、カスポファンギン）

2.

• カンジダ症で中心静脈カテーテルを留置している患者には、カテーテルを抜いて先端を培養に回すべきである。

• 侵襲性カンジダ症を有する免疫抑制宿主では、可能であれば、免疫抑制を低下させることが有用である場合がある。

侵襲性カンジダ症／カンジダ血症はどのように感染するのか、また、この病気はどのくらいの頻度で起こるのか

Epidemiology

カンジダ種は通常のヒト微生物群の一部で、感染は通常胃腸管、尿路または皮膚に定着するカンジダストレインが原因である。 ほとんどの場合、カンジダ菌のコロニー形成がその後の感染の前提条件となる。

米国の病院で行われた全国調査（今からほぼ10年前）では、カンジダ菌は入院患者の血流感染症の4番目に多い原因であり、全血流感染症の約10%を占めていた。 現在では、カンジダ症に対する経験的治療が早期に行われるようになり、この割合は低くなっていると思われる。 歴史的には、免疫抑制された患者やがん専門病院において、カンジダ症は高い頻度で発生していた。 しかし、血液悪性腫瘍患者、特に好中球減少時の患者、造血細胞移植患者、肝臓、膵臓、小腸の移植患者など、最もリスクの高い患者に対する予防が日常的に行われているため、これらの環境でのカンジダ症発生率は現在1～2％程度である。

この疾患の原因は何なのか

あらゆる種類のカンジダが侵襲性カンジダ症／カンジダ血症を引き起こすが、最もよく見られる種類は数種である。 C. albicans、C. glabrata、C. parapsilosis、C. tropicalis、およびC. kruseiが含まれます。

C. albicansは、侵襲性疾患および血流感染症を引き起こす最も一般的な種である。

C. glabrata は、侵襲性カンジダ症/カンジダ血症の原因として増加している種であり、ヒトにおいて最もよく見られるコロニー形成種である。 フルコナゾールに対する感受性が低いため、フルコナゾールの予防投与または前治療を受けた患者で見られる。したがって、血液学的悪性腫瘍の患者、移植患者、およびICU環境の患者は、C. glabrataにコロニー化し、続いて感染しやすい。

高齢者はC. glabrata感染を持つ患者の不釣り合いに多い一方、乳児と新生はこの種にはほとんど感染していない。 死亡率はC. albicansと比較して高いか低いかについては、相反するデータがある。 C. glabrataはエキノカンジン系抗真菌薬に感受性がある。

C. parapsilosisは新生児や乳児によく感染する種である。 また、中心静脈カテーテルに関連した血流感染症にもよく関連している。 これは、カテーテル材料にバイオフィルムを形成する能力が高いことに関連していると思われる。 この種の感染症は、親の栄養状態や医療従事者の手指に関連して発生することが報告されています。 C. パラプシローシスによるカンジダ血症の総死亡率は、ほとんどの研究で他のカンジダ種によるものよりも低くなっています。 C. parapsilosisはフルコナゾールなどのアゾール系薬剤には感受性を示すが、エキノカンディン系薬剤には感受性が低い。

C. tropicalisは前種より分離頻度は低く、血液悪性腫瘍を含む癌患者で多くみられる。 動物実験ではC. albicansよりも毒性が強く、それはヒトでも同様であると思われる。 C. tropicalisはフルコナゾールや他のアゾール系薬剤、エキノキャンディン系薬剤に感受性がある。

C. kruseiは珍しく、血液培養のCandidaisolates全体の5％未満である。 主に血液学的悪性腫瘍の患者、または造血細胞移植（HCT）を受けた患者で見られます。 本菌が生来耐性を有するフルコナゾールに過去に暴露されたことが、本菌のコロニー化および感染の危険因子となる。

How do these pathogens cause invasive candidiasis/candidemia? この表面に裂け目ができると、菌はより深い組織や血流に侵入することができます。 この侵入に対する最初の反応は、好中球や単球／マクロファージによる貪食である。 これらの細胞は、病原体関連分子パターン（PAMPs）と呼ばれる真菌の細胞壁成分に対する受容体を持ち、細胞内シグナル伝達経路を活性化させる。 この活性化が炎症反応の引き金となり、好中球の集積とマクロファージのサイトカイン産生を増加させる。

カンジダの粘膜制御は、細胞性免疫によって担われている。 CD4細胞が少ない患者や細胞性免疫を阻害する副腎皮質ホルモン投与患者は、そのためカンジダ種による局所的な粘膜感染のリスクはあるが、侵襲性カンジダ症／カンジダ血症のリスクはない

正常血圧は侵襲性カンジダ症の大きな危険因子である。

他にどのような検査所見を追加すべきか

PCR はカンジダ症の診断検査として検討されており、有望と思われる。

β-D-グルカン（BDG）法は、カンジダ種の細胞壁の構成成分を検出するものである。 問題は、多くの真菌が細胞壁にBDGを持つため、この測定法はカンジダ症に特異的でないことである。

最近の研究では、侵襲性カンジダ症やカンジダ症が判明している患者を対象にPCRとBDGの感度と特異度を比較したところ、血液培養と組み合わせることで、両測定法は侵襲性カンジダ症の診断感度を高めることが判明した。 特にPCRは血液培養やBDGに比べ、侵襲性カンジダ症の診断感度が高いことがわかった。 また、侵襲性カンジダ症と診断された患者と入院中の対照患者を比較した場合、BDGとPCRは同じ特異度（約70％）であった。

WHAT’S THE EVIDENCE for specific management and treatment recommendations?

De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP.（以下、DP、B、W、JP）。 「欧州がん研究治療機関／侵襲性真菌感染症協同グループおよび国立アレルギー感染症研究所真菌症研究グループ（EORTC／MSG）コンセンサスグループによる侵襲性真菌症の定義改訂」. Clin Infect Dis.第46巻。 2008年 pp.1813-1821. (この論文は、カンジダ症を含む侵襲性真菌症の定義の標準となった）

Wisplinghoff, H, Bischoff, T, Tallent, SM, Seifert, H, Wenzel, RP, Edmond, MB. “米国の病院における院内血流感染：前向き全国サーベイランス調査による24,179例の解析”. Clin Infect Dis.第39巻。 2004年 pp. 309-317. (長年、米国の入院患者におけるカンジダ血症の割合について引用されてきた論文）

Nguyen, MH, Wissel, MC, Shields, RK, Salomoni, MA, Hao, B, Press, EG. “侵襲性カンジダ症の診断におけるカンジダリアルタイムポリメラーゼ連鎖反応、β-D-グルカンアッセイ、および血液培養の性能”. Clin Infect Dis.第54巻。 2012年1240-1248頁。 (侵襲性カンジダ症の迅速診断のためにPCRとβ-D-グルカンアッセイを比較し、PCRは感度が高いが標準化・市販されておらず、β-D-グルカンは感度が低いことを指摘した優れた研究）

Kollef, M, Micek, S, Hampton, N, Doherty, JA, Kumar, A. “Septic shock attributed to infection: importance of empiric therapy and source control”・・・・・・・・・・

Kollef, M, Micek, S, Hampton, N, Doherty, JA, Kumar, A. クリニン・インフェクト・ディス54巻。 2012年、1739-1746頁。 (適切な抗真菌療法が迅速に行われず、感染源（多くの場合、腹部膿瘍または静脈内カテーテル）が排出または除去されない場合、ショックに伴うカンジダ血症の死亡率が驚くほど高いことを示す重要な研究）

Andes, DR, Safdar, N, Baddley, JW, Playford, G, Reboli, AC, Rex, JH.邦訳は「ショックに伴うカンジダ血症の死亡率と感染源対策」。 「カンジダ症およびその他の侵襲性カンジダ症患者における治療方針の転帰への影響：無作為化試験の患者レベルの定量的レビュー」。 Clin Infect Dis. 54巻。 2012年 pp.1110-1122. (中心カテーテルを抜いた場合、およびフルコナゾールではなくエキノカンジンを使用した場合に、カンジダ症患者の転帰が良好であることを示したカンジダ症治療のための7つの対照臨床試験のレトロスペクティブレビュー)

Pappas, PG, Kauffman, CA, Andes, D, Benjamin, DK, Calandra, TF, Edwards, JE.著『カンジダ症の治療』(PHP研究所)。 「カンジダ症管理のための臨床実践ガイドライン：米国感染症学会による2009年版更新」。 臨床感染症48巻。 503-535頁。 (各種カンジダ感染症管理の標準となるIDSA治療ガイドライン)

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