制限性神経性食欲不振症

制限性神経性食欲不振症

OVERVIEW: What every practitioner needs to know

Anorexia nervosa is serious disorder with significant medical complications and psychiatric co-morbidities. 神経性食欲不振症は生命を脅かすものであり、あらゆる精神疾患の中で最も死亡率の高い疾患である。 神経性食欲不振症は10代で発症することが多いのですが、小児期に発症することもあります。 この疾患は、女子と男子の両方に影響を及ぼします。 神経性食欲不振症は治療可能です。 早期発見と、発達段階に応じた適切でエビデンスに基づく学際的なチームアプローチに基づくタイムリーな介入が標準的な治療法である。 現在までのところ、家族ベースの治療が最も効果的な第一線の心理学的外来治療です。

あなたの患者は本当に制限性拒食症神経症ですか？

• 年齢、性別、発達の軌跡、身体的健康との関連で、必要量に対するエネルギー摂取量の制限により、体重が著しく低くなることです。 8358>

• 体重が増えることや太ることへの強い恐怖、または著しく低い体重であっても体重増加を妨げる持続的な行動と定義されている。

• 自分の体重又は体型の経験方法の乱れ、体重又は体型が自己評価に及ぼす過度の影響、又は現在の低体重の深刻さを認識しないことが持続すること。

制限性拒食症神経症の一般的な身体症状や徴候は何ですか？

• 兆候です。 体重減少、無月経または月経機能不全、思春期の遅れまたは中断、線状成長の停止または不良、産毛（非常に細い、うぶ毛の成長）、薄毛、乾燥肌、皮膚の黄色変色、爪の孔食または隆起、骨折、低体温、徐脈、低血圧、アクロチアン症、末梢浮腫、収縮性雑音（時に僧帽弁逸脱に関連）、イライラまたは気分変動などです。

• 症状：耐寒性、めまいまたはふらつき、失神、胸痛、早期満腹感、腹部膨満、腹痛または不快感、疲労、便秘、筋力低下、筋肉けいれん、集中力低下、記憶力低下

子供または青年が制限性拒食症神経症の診断を持っていると、どんな行動を手がかりにしますか。

• 頻繁に体重を測る

• 過度の運動

• ぶかぶかの服を着る

• 食べないことへの頻繁な弁解

食べ物を小さく切る

• イライラする

• 社会的孤立

制限性拒食症神経症に典型的にかかる人は誰ですか。

• 患者の約85％～90％は青年期中期（13～15歳）の女性です。

若い女性における推定有病率は0.3～0.5％とされています。

• 12歳の小児および青年では、約17％が男性です。

• 両性およびすべての人種や民族の背景が影響を受けます。

  これらの症状の一部を共有する他の病気/状態は何ですか？

  • 消化器：炎症性腸疾患、セリアック病

  • 内分泌：甲状腺機能亢進症、糖尿病、アジソン病

  • リウマチ性疾患。 全身性エリテマトーデス

  • 神経系：中枢神経系病変（視床下部または下垂体腫瘍）

  • 感染症。 結核、HIV

  • Malignancy: 白血病、リンパ腫

  • 膠原病

  • 嚢胞性線維症

  気分障害、不安障害、身体化、精神病などの精神疾患

Restrictive Anorexia Nervosaでよく併発する疾患について教えてください。

• 不安障害s

• 強迫性障害

うつ病

この障害をこの時期に発症させる原因は何でしょうか?

• 病因は複雑で多因子性であり、生物学的、発達的、心理学的、および社会文化的な要因が組み合わさって、この障害の発症に寄与しています。

• 家族、双子、分子遺伝学的研究は、生物学的脆弱性が遺伝的である可能性を示唆している。 8358>

• セロトニン、ノルエピネフリン、ドーパミンなどの多くの異なる神経伝達物質における障害も存在する可能性がある。

• 体重への懸念や社会的な痩身の強調は西洋化社会に蔓延しており、思春期の少女は特にこれらの影響を受けやすい傾向があります。

制限性拒食症神経症の危険因子として考えられることは何ですか？

• 年齢と女性の性別

• 幼児期の摂食障害

• 体重の心配やネガティブな身体イメージ

• ダイエット

周産期の有害事象（未熟児, 8358>

• 完璧主義などの性格的特徴。 不安、低い自尊心、強迫観念

• 思春期早発症

• 慢性疾患

身体的・性的虐待

• 摂食障害またはその他の精神疾患の家族歴

• 競技用スポーツ、すなわち…

• 精神障害者。e., 体操、アイススケート、バレエ、レスリング

診断を確定するために、どのような臨床検査を依頼すべきでしょうか。 また、その結果をどのように解釈したらよいでしょうか。

• 血液学的

  全血球計算（CBC）および鑑別：白血球減少、貧血、血小板減少

  赤血球沈降速度（ESR）：赤血球沈降速度（ESR）。 ESRの低下；上昇している場合は、代替診断を考慮する

• 化学

  電解質（ナトリウム、カリウム、塩素、カルシウム、マグネシウム、リン酸塩）。 脱水の場合は高ナトリウム血症、水負荷の場合は低ナトリウム血症、低カルシウム血症、低リン酸血症（再栄養の場合、低体重で最もよく起こる）、低マグネシウム血症

  栄養素。 ビタミンAの減少、血清亜鉛の減少、血清銅の減少、血清鉄の減少

• 消化器（GI）

  肝酵素及び機能

  。 アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）および/またはアラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）の上昇

  脂質プロファイル：コレステロールの増加

• 内分泌

  甲状腺検査。 甲状腺刺激ホルモン（TSH）正常、サイロキシン（T4）正常またはやや低、トリヨードサイロニン（T3）低が多い

  Gonadotropins: LH、FSHの基礎値低、思春期前のLH分泌パターン

  Sex steroids: LDH、FSHの基礎値低、思春期前のLH分泌パターン。 女性ではエストロゲン低下、男性ではテストステロン低下

  Prolactin: 正常

  Growth hormone: インスリン様成長因子（IGF-1）低下、成長ホルモン（GH）正常または上昇

  Cortisol: 正常または上昇。 正常または上昇

• 腎・代謝

  尿検査：脱水すると比重増加、アルカリ尿、血尿、タンパク尿

  血中尿素窒素：上昇

  クレアチニン：上昇

  血液ガス：上昇。 代謝性アルカローシス

  グルコース：低

• 心臓

  12誘導心電図：徐脈、低電圧、QTc間隔延長、T波逆転、ST低下

画像検査が有用か？ もしあれば、どれですか？

• 骨塩量を測定するDXA（Dual Energy X-ray Absorptiometry）：骨塩量低下

• 心エコー：心サイズ減少、僧帽弁脱出

• Upper GI tract series：胃排出遅延

入院適応はなんでしょうか。

• 体重<年齢・性別の体格指数（BMI）中央値75%

• 著しい徐脈（日中の心拍（HR）<50、夜間の<45拍/分）

が認められる。

• 低血圧（<90/45 mm Hg）

• 著しい起立性変化（収縮期血圧の減少>20 mm HgまたはHRの増加>35）

心電図異常（e.g., QTc延長>0.44msec、高度徐脈、その他の不整脈）

• 脱水

電解質異常（低カリウム血症、低ナトリウム血症、低リン酸血症）

• 低体温（体温<96°F、35.6℃）

• 栄養失調の急性内科的合併症（例, 失神、発作、心不全。 8358>

• 成長の遅れまたは停止

• 思春期発達の遅れまたは停止

• 急性食物拒否

• 制御不能

• 外来治療の失敗

適切な外来治療を禁止または制限する精神疾患または医学的状態が併存する（例．g., 重度のうつ病、自殺念慮、強迫性障害、1型糖尿病）

患者が制限性拒食症神経症であると確認できた場合、どんな治療を開始すべきか

• Inter-disciplinary Team Approach（学際的チーム・アプローチ）: 摂食障害の子どもや青年とその家族への対応に熟練し、知識のある学際的なチームが不可欠です。

• 治療の設定。 患者や家族の状況に応じて、入院(入院の適応を参照)、外来、デイホスピタル、または居住地での治療が含まれる。 適応があれば、急性内科的合併症の回復のために入院し、特に栄養リハビリテーション中は、生化学的マーカーおよび心臓の状態を継続的に監視する。 患者は、外来患者、日帰り入院患者、または入院治療を受けている間、継続的に医学的モニタリングを受けるべきである。 ANを有する青少年の効果的な治療は、常に栄養学的リハビリテーションから始まる。 軽度の栄養不良（mBMI 80～90％）および中等度の栄養不良（mBMI 70～79％）の青少年の入院栄養リハビリテーションでは、綿密な医学的モニタリングを行いながら高カロリーの処方（～1400kcal/日）を開始することが、研究により支持されている。 この栄養リハビリテーションは、必要に応じて電解質補正を行う緊密な医学的モニタリングのもとでは、再栄養症候群のリスク増大と関連していない。 さらに、この種の栄養リハビリテーションは、再栄養症候群の発生率を増加させることなく、入院期間の短縮および体重増加率の上昇と関連している。 現在までのところ、重度の栄養不良の入院患者（% mBMI <70%）における高カロリーの処方を支持する証拠は不十分である。 したがって、低カロリーのアプローチでゆっくりと体重を増やすことが、依然として重要な役割を担っている。 入院患者の体重を1～2kg/週増加させると、心血管系の不安定さが正常化するが、生理学的安定が得られるまでの時間は大きく変動する。 経口摂取による体重増加を試みるべきであるが、患者によっては短期間の経鼻胃管栄養が必要な場合がある。 必要に応じて、カルシウム（1300～1500mg/日）、ビタミンD、およびマルチビタミンの補給を検討する。 カロリー必要量については、管理栄養士との相談も考慮する。 体重の回復（および女子では正常な月経機能の回復）は、無月経および骨密度の低下に対して選択すべき治療法である

• 心理的介入。 神経性食欲不振症の青少年に対する第一選択の外来心理療法として、家族ベースの治療の有効性を支持する証拠がある。

• 薬理学的治療 一部の青年は向精神薬の使用により利益を得ることができる。 制限性神経性食欲不振症の症状、および不安、強迫性障害、うつ病などの共存する精神疾患の治療に用いられる一般的な薬物には、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）が含まれる。 制限性神経性食欲不振症の青年の治療に非定型抗精神病薬を使用することが最近検討されている。 8358>

各治療法に関連する副作用は何か

非経口または経腸栄養で積極的に栄養補給を行っている栄養不良の患者では、心血管系の虚脱、不整脈、精神状態の変化、死亡が起こる可能性がある。 再栄養症候群の最大のリスクは、栄養リハビリテーションの最初の週に発生する；しかしながら、せん妄は2週目以降に発生することがある。

再栄養症候群は、リン酸、カリウム、カルシウムおよびマグネシウムの細胞内シフトに関連しており、低リン酸血症、低カリウム血症、低カルシウム血症および低マグネシウム血症を引き起こす。 再栄養性低リン酸血症は、栄養リハビリテーションで発生することがあり、栄養不良の程度と相関している。 栄養補給の開始後最初の1週間は、電解質を毎日監視する必要があります。 電解質補給は、指示された通りに行うべきである。

制限性神経性食欲不振症の考えられる結果は何か

制限性神経性食欲不振症の青年は完全に回復できる；しかしながら、完全回復までの時間は2～6年に及ぶことがある。

良好な予後と関連する因子には以下がある：

• 病気の期間が短いこと

• 早期発見と介入

早期発症（<14yrs.)併存する精神医学的診断がない

• 支援する家族

死亡率は2～8％と幅が広い。 最も多い死因は自殺と飢餓の医学的合併症である。 心臓突然死に関連する臨床検査所見としては、QTc間隔の延長、血清リン酸濃度の低下、重度の痩せ（<BMI中央値70%）などがある。

その病気や治療によって、どのような合併症を予想されますか？

• 体液・電解質系関連

  脱水症

  低カリウム血症

  低ナトリウム血症

  高リン酸血症

  低マグネシウム血症

  高カリウム血症 低血糖症

• 循環器

  洞性徐脈または不整脈

  起立性不整脈 低血圧または頻脈

  心室性不整脈

  心筋収縮力の低下

  突然死

  僧帽弁逸脱

  心筋症（イペカ使用による二次性）

  電圧低下を含む心電図異常。 QTc間隔の延長。 顕著なU波

  心嚢液貯留

  うっ血性心不全

• 腎臓

  血液尿素窒素の増加

  尿素窒素の増加

  血液尿素の増加

  血中尿素窒素の増加

  血液尿素の増加

  腎臓の増加

  糸球体濾過量減少

  腎結石

  浮腫

  腎濃縮障害

  尿失禁

• 消化器

  胃排出遅延

  便秘

  肝酵素上昇

  脂肪肝

  上腸間膜動脈症候群

  直腸脱

  胆石

• 血液系

  貧血

  白血球減少

  血小板減少

• Endocrine or 代謝性

  原発性または続発性無月経

  思春期遅延

  病気性甲状腺症候群（低T3）

  高皮質ホルモン症

  部分的糖尿病

  思春期遅延

  原発性低発熱

  コレステロールの上昇

  コルチゾールの上昇

  低血糖

  骨密度の低下

  骨折のリスクの増加

• 皮膚

  毳毛

  浮腫

  青藍症

• 神経系

  全身筋力低下

  発作に続発する 代謝異常

  末梢神経障害

  シンコープ

  脳の構造的変化

  幅広い神経心理学的領域にわたる認知的欠損。 i.e., 8358>

What is the Evidence?

Garber, AK, Sawyer, SM, Golden, NH…（英語）。 “A Systematic Review of Approaches to Refeeding in Patients with Anorexia Nervosa”（神経性食欲不振症患者における再食事のアプローチの系統的レビュー）。 Int J Eat Disord.第49巻. 2016年 pp.293-310。 (厳重な医学的監視下にある軽度および中等度の栄養失調の入院青年におけるリフィーディングへの高カロリーアプローチを支持する知見。)

Golden, NH, Katzman, DK, Sawyer, SM, Ornstein, RM.「拒食症神経症患者におけるリフィーディングのアプローチ」。 「青少年における摂食障害の医学的管理に関する最新情報」。 J Adolesc Health… vol.56. 2015年.pp. 370-5. (開業医は摂食障害の青年の管理において重要な役割を担っており、摂食障害の疫学の変化、診断基準の改訂、栄養不良の程度を評価する新しい方法、再栄養に対するより積極的なアプローチ、低骨量の管理に対する現在のアプローチを最新に把握しておく必要があります)

Golden,NH, Katzman,DK, Sawyer,SM,Ornstein,RM. 「青少年の健康と医学のための学会の位置論文：青少年と若年成人における制限的摂食障害の医学的管理”。 J思春期保健…巻56. 2015年 pp.121-5. (この論文は、栄養失調の程度を判断するためのエビデンスに基づく方法を提案し、用語の標準化、理想体重、期待体重、中央値体重を指す用語の使用における一貫性を提唱し、再食に対するより積極的なアプローチと神経性無食欲症の思春期の第一選択心理療法としての家族ベースの治療の使用を支持しています)

Lock, J, Le Grange, D, Agras, WS. 「神経性食欲不振症の青年に対する家族ベースの治療と青年に焦点を当てた個人療法を比較した無作為化臨床試験」. Arch Gen Psychiatry（アーチ・ジェン・サイキアトリー）67巻。 2010年 pp.1025-32. (思春期の年齢層では家族療法が有効であることが判明している。)

Misra, M, Golden, NH, Katzman, DK. “State of the art systematic review of bone disease in anorexia nervosa”（神経性食欲不振症における骨疾患の現状と課題）。 Int J Eat Disord.第49巻。 2016. pp.276-292. (ANにおける骨の健康を改善するための最も安全で効果的な戦略は、月経機能の回復を伴う体重の正常化である。)

病因、診断、治療に関する継続的な論争

フルオキセチンが神経性欠食症の青年における再発を防止するかどうかについて論争が存在する。

ある研究では、予想体重の85％に達した神経性無食欲症の年長の青年において、フルオキセチンが再発を予防したと報告している（Kaye WH, Nagata T, Weltzin TE, et al. Restricting- and restricting-purging-type anorexia nervosaにおけるフルオキサチンのプラセボ対照二重盲検投与。 Biol Psychiatry 2001;49:644-52).

A more recent study failed to demonstrate any benefit from fluoxetine in weight restoration patients with anorexia nervosa (Walsh BT, Kaplan AS, Attia E, et al. Fluoxetine after weight restoration in anorexia nervosa: a randomized controlled trial.最近の研究では、神経性食欲不振症の患者におけるフルオキセチンの有益性を示すことができなかった。 JAMA 2006;295:2605-12).

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