味覚障害と味覚異常。 患者の悪夢と学習の機会
私が1996年に味覚・嗅覚障害クリニックを開設して以来、最もQOLが低下した患者が最近現れ、パロスミアとパラグシアの診断と管理の難しさを見直す機会となりました。
パロスミアは、任意のまたは特定の環境臭によって引き起こされる、通常非常に不快な臭いを指す異嗅症の一形態である。 幻臭症は、通常、不快であり、引き金なしに自然に発生する異臭症の一形態である。 味覚障害（Parageusia）は、通常、不快であり、任意のまたは特定の味によって誘発される味覚障害の一形態である。
症例提示
私の患者は73歳の男性で、約1年前にどんな臭いでも引き金になる感覚障害（parosmia）を発症した。 その臭いは糞のようなもので、5～10分続き、頻繁に再発するという。
ほぼ同時期に、食べ物や飲み物を口に入れて噛み始めると必ず発作が起こるようになった。 その味は「恐ろしい」もので、酸っぱい、金属的な味であった。 その後3ヶ月間、この恐ろしい匂いと味が頻繁に起こるようになり、体重は80ポンド（約9kg）減少した。 水さえも口にできないほど症状が悪化したため、胃瘻の造設が必要になった。
過去には、頭部外傷、副鼻腔炎、上気道感染症の既往はなく、健康状態は良好であった。 彼はリシノプリルで長年の高血圧の治療を受けていた。
彼は、鼻内視鏡検査、内側側頭葉を含む脳のMRI、副鼻腔のCTスキャン、上部消化管、および標準のラボワーク（甲状腺機能、ビタミンB12と葉酸レベル、鎮静剤率、ANA、タンパク質電気泳動、および亜鉛血液レベル）を含む家庭医と耳鼻科医の大規模なテストを受けたが、これらのテストのすべてが正常または結果が非特異的であった。 彼は臭いと味覚の問題の3ヵ月後に股関節置換手術を受けたが、症状は悪化しなかった。 食欲がなく、食べることに全く興味を示さなくなった。
一般内科および神経学的検査は、彼がやせ細り、非常に落ち込んでいたことを除いては、完全に正常であった。 口、舌、歯茎、口蓋はすべて正常で、十分な唾液があった。 彼は18/40を記録し、それは彼を中程度のマイクロスミアレンジに配置した。 また，甘み，酸味，苦み，塩味を異なる濃度で評価するTaste StripTestを実施した。 その結果、4/16となり、中程度の異常を示した。 正常なスコアは9/16である。 UPSITの匂いテストでは匂いを、味覚ストリップテストでは味覚や匂いを感じなかったのは意外だった。 myevaluation中に、私は彼がそれらを “味 “することができるかどうかを確認するために、MSG、spicysalts、チリパウダーの試料を与えた。 私は彼が原因不明の中等度のアノスミア、パロスミア、hypogeusia、およびparagusiaを持っていたと信じていた。私は潜在的に治療可能であった彼のパロスミアとparaguesiaを治療しようとすることを決定、それは彼が食べることができない、鬱、Pegチューブ、および生活の恐ろしい質のthemeain理由であった。
治療
私は、2005年にHeckmannらによって記述されたように、これが彼のパラグセアを改善するかどうかを見るために、胃瘻チューブ経由でグルコン酸亜鉛錠剤40mg TIDを彼に与えた1。 なぜヘックマンがグルコン酸亜鉛を選択したかは不明である。 彼の鼻汁症を改善するために、私は注射器に5-10ccの生理食塩水を入れ、頭を下げた状態で、この量をそれぞれの鼻の穴にそっと落とすように言った。 その際、生理食塩水が鼻腔内に留まるように、鼻をかまないようにした。 これを1日4〜5回、1週間続けてみて、効果があるかどうかを確認することになった。 私はまた、彼のhisbadの匂いや味を減らすためにしようとするガバペンチンのaprescriptionを与えた。 この治療法は、私が過去に経験した異嗅症の6例と異食症の2例で成功したものであった。 彼は300mg atbedtimeで開始し、次の4日間で胃瘻チューブで1日3回にthedoseを増加させた。
患者は1週間後に私に電話し、彼は彼のパロスミアが減少していることを知った：それは短い期間と少ない強度とすべての環境のにおいがtrigeratedbyではないことでした。 パラグシアは不変であり、経管栄養が必要であった。 3週間後、彼のパロシアは90％goneとパラグシアは50％減少（より少ない強度と短い期間）していた。 鶏肉や牛肉はまだ発作の引き金になるが、野菜やスープ、果物を食べることができるようになった。 私は彼のガバペンチントを1日1200mgに増量した。 また、通常の食事をする前に、とても辛いフライドポテトを食べると、症状がかなり軽くなることを発見した。 この30日間で、彼は体重を10ポンド増やし、もう栄養チューブを入れていない。 彼のうつ病は著しく改善された。 彼はまだガバペンチンと亜鉛gluconatetabletsを使用しています。 364>
考察
この症例は、私の経験では珍しく、パロシアとパラグシアが同時に発生し、両方が体重減少と食事不能の原因となり、生存のために栄養胃瘻チューブが必要であったためである。 正確な原因は不明である。 原因、自然史、および dysosmia と dysguesia の治療というテーマでいくつかの文献をレビューすると、非常に少数の「大規模」な研究があります。 ほとんどは症例報告であり、多くの治療法は逸話的なものである。 Bonfils2が56人のパロシュミアの患者を研究した。 発作の持続期間は3ヵ月から22年で、平均55ヵ月であった。 すべての患者が嗅覚障害を報告している。 75パーセントが匂いの減少を、25パーセントが完全な嗅覚消失を示した。 すべての症例が、悪臭、腐敗臭、汚水臭、焦げた臭いのような嗅覚障害を訴えていた。
患者の82パーセントは、ガソリン（30パーセント）、タバコ（28パーセント）、コーヒー（28パーセント）、香水（22パーセント）、果物（主に柑橘類15パーセント）、チョコレート（14パーセント）などの誘因となる匂いを特定することができた。
この大規模なシリーズにおける感覚障害の原因は、上気道感染（43％）、慢性副鼻腔疾患（12％）、頭部外傷（10％）、有毒化学物質の曝露（7％）、鼻の手術（2％）、および特発性（26％）であった。 嗅覚障害と鼻炎の発症の時間的関係は単純ではありません。 57パーセントの症例では、これらは同時に発生した。 残りの43パーセントでは、嗅覚喪失後にパロッソミアが発症した。 その期間は、3ヵ月（34％）から3ヵ月後（9％）までであった。 平均すると、嗅覚消失後1.5カ月であった。
パロシュミアの原因については2つの説がある。 末梢性説と中枢性説である。 末梢性説では、異常な嗅神経細胞が匂い物質の全体像を形成できないことを示唆する証拠がある。
Leopold3は、末梢説は個々の患者の嗅覚器官の組織学によって支持されると述べ、ニューロン数の減少、成熟ニューロンよりも未熟ニューロンの増加、嗅覚軸索の成長の歪みを示していると述べている。
嗅覚消失に伴い即時型感覚障害を発症した患者では、嗅球を支配する切断された軸索と他の軸索との間のエファプス伝達により、匂い物質に対する反応が歪んだ信号となる可能性がある。 レオポルド3は論文で、嗅覚性オーラが発作を伴うことがあること、患者の一部で嗅上皮を切除しても「悪い」匂いが来るという感覚は残るが、決して起こらないことがパロシュミア発症の中心説の裏付けであると述べている。
ガバペンチンや他の抗けいれん薬が発作性感覚障害を改善すること、そしてそれらが末梢と中枢に作用することは、これらの理論の両方を支持している。
感覚障害の治療
患者には、自分の状態が進行性の障害ではなく、やがて消失することを安心させることが必要である。 また、嗅覚異常の患者の大半は嗅覚障害であるため、煙や一酸化炭素の検知器、日付表示のない開封済みの食品を食べない、香水やデオドラントの使用を家族に監視してもらうなど、安全に関するカウンセリングを行う必要がある
パロスミスに生理食塩水を鼻に入れることについては特に言及がないようだが、Leopold3は論文でこのことに触れ、患者の50％に効果があることを述べている。 同じような経験をしたことがある。 その方法は、生理食塩水を10ccずつ取り、頭を下げた状態で鼻の穴に入れるというものである。 20秒後に体を起こし、生理食塩水で嗅覚器官のある鼻腔上部をふさぐ。 1日に3～4回行うことをお勧めします。 その主な目的は、生理食塩水が嗅覚器官に接触する匂いをブロックすることである
dysosmiaにおける抗けいれん剤の使用は、発表されたシリーズがなく、ほとんどが逸話である。 Leopold博士はその使用に言及しているが、詳細については記述していない。 私はこの症例を含む8人のdysosmia患者にgabapentinを使用したことがある。 6人がパロシュミアを、2人がファントシュミアを患っていた。 1日900-2000mgを3回に分けて投与したところ、6人中5人のパロズミア患者と1人のファントズミア患者に90％の改善がみられた。 私は、通常の生理食塩水の点鼻薬に反応しないか、不完全な場合にのみ、ガバペンチンを使用しています。 私の患者の大多数は6ヶ月以上ガバペンチンを投与されている。なぜなら、6ヶ月より早く減量すると、症状が再発するからである。 私の患者のうち2人だけが症状の再発なしにガバペンチンを完全に中止しているが、これはおそらく症状が自然に回復したためであろう。 ゾニサミドを100mg/dayで試したところ、75％の改善がみられたが、いずれの患者もこれらの薬物による重大な副作用はなかった。 各薬剤の投与量は、上記の適切な投与量になるように、1週間ごとにゆっくりと増やしていくことが重要です。
Leopold3は、1988年に難治性ファントスミアに対して鼻内視鏡で嗅上皮を切除した彼の最初の経験について述べている。 その患者は嗅覚障害（ファントスミア）から完全に回復したが、若干の嗅覚障害が残存していた。 彼は、13年間に10例18回の手術を行ったと報告している。 手術の基準は、難治性のファントスミアが片側の鼻孔にあることが望ましく、術前にコカイン経鼻剤で一時的に消臭することであった。 1例を除き、すべての症例が幻肢から完全に回復した。 手術の目的は、すべての嗅軸を切断し、鼻腔神経と嗅球の間のすべての接続を破壊することであった
なぜ彼が幻肢症だけを選び、幻肢症を選ばなかったのかは明らかではない。 それにもかかわらず、私は、彼が改善しない場合、彼はまだ彼の重度のパラグシアに悩まされていたかもしれないが、私の患者のためにこの手術を考えていた。 レオポルドの患者を11年間追跡調査したところ、10人中5人が術前と変わらず、2人が改善し、3人が減少していた。 組織学的な変化としては、前にも述べたように、末梢神経の損傷とニューロンを欠いた大きな筋膜が認められた。 この治療法の大きな謎は、嗅覚神経をすべて切断したのに、なぜ嗅覚機能が回復したのかということです。 食べ物を口に入れると、食べ物の分子が嗅覚器官に逆行し、非常に変化した味を作り出すのではないか？食べ物が口に入って舌に触れただけで、パラグジーを発症し、味覚検査は非常に異常であると患者は言っていたので、彼は一次性パラグジーであると思われました。 その116例のうち50例は特発性で、残りは歯科材料に対するアレルギー、口腔および歯科衛生不良、コントロール不良の糖尿病、何らかの薬物や唾液腺の疾患による唾液の減少、低亜鉛、低甲状腺、多くの薬物の副作用によるものだった4
味覚障害の治療に関する逸話報告は多く、改善と価値があることが示唆されています。 私は、いくつかの患者でこれらの治療法を使用し、さまざまな成功を収めています。 ベンゾカイン入りセパコールロゼンジ。 患者は食事の前にトローチを取るべきです。 キシロカイン0.5-1.0％マウスジェル。
3.ガバペンチン（Neurontin）。 抗けいれん薬。 このカテゴリの薬は、おそらく末梢の損傷した嗅覚または味覚器官から生じる異常な電気放電を変更またはブロックすることにより、中央の脳の接続を変更することによって動作します。 就寝時に300mgから開始し、7～10日間かけて900～1200mgまでゆっくりと増量し、分割投与する。 私は、上記の1つ目と2つ目の方法が失敗したときに、4人の患者で成功を収めたことがある。 今回報告された症例では、これが成功したと考えている。 抗けいれん薬。 1日午前中に50mgから開始し、1週間後に1日100mgに増量する。 この薬剤は、私のディスオシアやディスジェスチャーのいくつかのケースで役立っている
5. グルコン酸亜鉛140mg/日。 1 Heckmanは、特発性味覚障害患者50人をグルコン酸亜鉛140mgとプラセボに無作為化した。彼らは味覚テストへの反応と味覚障害の自己評価を行い、治療による副作用は報告しなかった。 亜鉛の有意な増加は認められませんでした。 これは、亜鉛が微量元素であり、細胞内に速やかに移行するためと思われます。 亜鉛の価値は、味蕾細胞の再生を助け、口の中で食物を分解するのに重要な唾液中の炭酸脱水酵素の活性に影響を与えることが報告されています。 アイスキューブの刺激。 食前に小さな氷を1個、1分間、口の中に入れておく。 藤山5 は、甘味を感じる能力を失った高齢の患者について述べた。彼女は、非常に甘い食べ物を食べると、悪い酸味を感じるようになった。 味覚検査では、塩味の閾値が高いことがわかった。 そこで、氷を1分間口に含むと口腔内温度が5度低下し、味覚の再テストを行ったところ、塩味の認識が改善された。 そして、毎食前に氷を口に入れるように指示した。 1ヵ月後、患者は医師に、甘いものを再び認識できるようになり、他のすべての味覚の閾値が下がったと報告した。
味覚神経線維は熱感受性イオンチャネルによって温度変化に敏感であるという証拠が文献に示されている。 TRPM5と呼ばれる熱感受性チャネルは味蕾細胞に存在し、味知覚の処理に急峻な温度依存性を与えることができる。したがって、著者らは、この患者の味覚感度の回復が示されたのは、味と寒さの信号の相互作用によるものかもしれないと述べている。 この患者は、寒冷治療後に甘味を完全に回復し、以前の酸味（味覚障害）も消失したと報告している。 著者らは、寒冷治療が舌の循環を改善し、その結果、味覚過敏が回復するのではないかと推測している。 より多くの研究が必要であるが、この介入は我々の患者の一部で試されるべきである
6. 人工唾液 唾液が不十分な場合、毎食前に人工唾液を試してみる。 Kalpana, et al.6では、中耳炎を発症した高齢女性の症例を報告している。 彼女は抗生物質のlevofloxacin 500mgを1日1回投与された。 10日後、彼女は自発的な金属味を呈した。 この味覚異常は抗生物質を中止して3週間後にも続いた。 臭覚は問題なかったが、嗅覚の検査は行わなかった。 精神科医は彼女を診察し、fluoxitineをMirtazapineに変更した。 患者はミルタザピン投与開始後4〜5日で味覚異常が完全に消失したと報告した。 Mirtazapineはノルアドレナリン作用と特異的セロトニン作用のある抗うつ薬である。 この症例にどのように、そしてなぜ効果があったのかは不明である。
味覚障害や味覚異常について述べた治療法のほとんどは、その効果を示す科学的な研究が行われていない。 しかし、これらの障害が患者にもたらす症状や生活の質の低下は、これらの治療を単独で、あるいは組み合わせて試すことを促すはずである。 この記事の内容は、JournalChemosenseに掲載されたものです。 364>
- Heckmann S.M.ら、Zinc Gluconate in the treatment of Dysgeusia（グルコン酸亜鉛による味覚障害の治療）。
- Bonfils P, et al., Distorted Odorant Perception, Archives of Otolaryngology head and neck surgery ,Volume 131 Feb 2005 pp 107-112.
- Leopold D. Distortion of Olfactory Perception.（邦題：嗅覚の歪み。 診断と治療.Chemical Senses 27:611-515 2002.
- Doty R. et al. Drug induced taste disorders, Drug Safety 2008, vol 31 (3)pp.199-215.
- Fujiyama R, et al, Ice cube stimulation helps to improve dysgeusia, Odontology98: 82-84 2010.
- Kalpana P…, 他、高齢者の味覚障害に対するミルタザピン療法、Primary care companion to the journal of clinical psychiatry 2006, 8 (3): p 178-180.
- Salzman MB, 他、過剰な亜鉛経口補給、Journal of PediatricHematology Oncology, 24: 582-584, 2002.
Salzman MB、他、亜鉛を過剰補給すること、小児血液腫瘍学、24：484、2003.