境界性パーソナリティ障害と治療抵抗性
縦断的研究からの知見と経験的に検証されたBPD特有の治療法の開発により、治療不可能な障害という評判は、治療に対してかなり反応する障害へと変化してきた。 2つの前向き縦断研究により，BPDの精神病理は徐々に改善し，2年後には40～50％，10年後には70～80％という素晴らしい寛解率を示した3,4
経験的に有効な治療法は，BPDの治療をうまく進めるためには治療法がいかに特別に調整される必要があるかを示した。 その筆頭である弁証法的行動療法（DBT）は、BPD患者が従来の行動的アプローチに抵抗することが分かってから開発された。 同様に、スキーマフォーカス療法は、標準的な認知行動療法に反応しない、あるいは再発した人格障害者のために開発されたものである6。 これらのアプローチのうちいくつかは，境界性患者の典型的な治療妨害行動を明示的に取り上げ，患者の反応が個別的あるいは過剰反応にならないようにしている。
もともと，治療抵抗の概念は精神分析的な用語で定義されていた。 フロイトは抵抗の現象を “分析作業の進行を妨げるもの “として大まかに説明した。 抵抗」という用語は、しばしば治療者にとって障害となる防衛や性格構造の側面を指していた。 現在では、治療抵抗とは、他の有効な治療法に反応しない精神症状を指すことが多い。 この現代的な意味の抵抗の最も広く認識されている使用法は、治療抵抗性うつ病であり、合理的で広範囲な（通常は精神薬物療法）治療にもかかわらず寛解しないうつ病の一形態を表すものである。
BPDは両方の抵抗の形態を持ち，これらの根底にある原因は重複している可能性がある。 BPD患者が示す特定の防御の形態が治療抵抗となりうる。 しかし，BPDが気分障害と共存している場合，それらの障害はしばしば期待されるほど治療に反応しない7
ここでは，臨床家がよく遭遇する治療抵抗性の治療を説明するために，症例ヴィネットを紹介する。 まず、BPDに共存するAxis I診断に関連した治療抵抗性を論じる。 続いて，治療抵抗の他の2つの形態-エンティテメントとBPD患者とその家族の間の力学-について議論する。 BPD患者には，主に気分，不安，物質使用，摂食の領域において，複数のAxis I障害の診断と治療歴があることが多い8。 5573>
CASE VIGNETTE
Sara (25歳、女性)は自傷癖とうつ病を繰り返し、ボーイフレンドと別れた後に抗うつ薬を過剰に服用し、入院した。 入院中の精神科医はうつ病と診断し，薬物療法を試みたがうまくいかなかった。 電気けいれん療法も試みられましたが、彼女の気分も切断行動も改善されませんでした。
サラが切腹すると脅すたびに、スタッフは監視を強めて対応しました。 最終的には、彼女は常に観察され、服は没収され、常にガウンを着用することを要求されました。 治療チームは、これらの制約がなければ、サラが自殺するのではないかと恐れていたのです。 最終的にサラが退院したとき、精神科医の診断はBPDに変更されていたが、それでも患者は大うつ病性障害（MDD）の主診断に固執していた。 長い間、MDDに重点を置いてきたため、彼女の治療に対する姿勢は、受動的で薬に多くを期待するものとなっていたのです。 彼女の外来セラピストは、サラが自らを切り刻む衝動に至る前の出来事や感情について、サラと協力して話し合うように仕向けるのに苦労していました。 サラは、治療は自分が「良くなる」ことに焦点を当てるべきで、それは適切な薬を手に入れることにかかっていると考えていました。
BPD患者の治療経験が乏しい臨床家にとって、このようなシナリオはよくあることである。 急性症状と対人関係や社会的ストレスとの間に明確な関係があるにもかかわらず，併存するAxis II病態の治療は，患者が退院するまで先延ばしにしてもよいと考える者もいる。 この事例では、サラの治療チームは彼女の抑うつ症状に熱心に取り組んでいたが、彼らが用いたアプローチは、身体的な治療によって彼女の抑うつ状態が解消されるという過度の希望を助長するものであった。 また、サラの側にも受動的な役割を促し、回復のためのいかなる部分にも責任を負わせないようにした。 彼女が自切をやめなかったのは、治療に対する抵抗と解釈することもできますが、治療チームがとった誤った情報に基づく戦略が関係しているのはほぼ間違いありません。
臨床医は気分/不安症状とBPD症状の両方を積極的に治療すべきであるが，BPDの併存は薬物療法への反応性を低下させる。 患者側の活動や責任を必要とする心理療法的介入が最も効果的である。 自傷行為の再発や対人関係への極端な反応など、境界領域の問題が継続している場合、これらの問題を最初から継続的な治療の中心に据える必要がある11。 5573>
抵抗の一形態としての権利
BPDや自己愛性人格障害(あるいはその両方)の患者は、特別扱いされる権利を感じ、しばしば自分を治療する人たちから承認される形の注目だけを求めることがあります。 5573>
CASE VIGNETTE
キャシーは52歳のバツイチ女性で，失業に伴う自殺未遂の後，治療のために紹介された。 キャシーはより親密な人間関係を築くことを目標に治療を開始した。 彼女の子供たちは彼女と話をせず，家族も彼女の乱暴さのために彼女の周りを歩いていると報告している。 治療開始当初、キャシーは自分のスケジュールに合わせて予約時間を調整してもらうよう何度も要求し、オフィス内の家具を自分に合うように移動させることを頻繁に要求しました。 セラピストは、そのような変更が好まれる理由は理解しているが、残念ながらキャシーの要望には応えられないと言うことで、これを管理しました。 セラピストはまた、彼女が治療目標を達成するのを助けることにとても興味があることをキャシーに思い出させました。
より困難なことは、セラピーにおいて、キャシーが、自分が他の知り合いよりもいかにうまくいっているかにこだわることであった。 彼女は褒められたいがために、自分の成功だけを報告した。
BPDの患者を治療する際、権利意識と批判を避けようとする努力は、抵抗の一般的な形態である。 患者の権利意識に対して、要求されていることを差し控えたり、患者の要求が非現実的であると解釈するような対応をする臨床家は、そのような患者が誤解され、批判され、怒っていると感じてしまうようである。
患者が困難について話すことに集中できるようにするための問題は、複雑である。 1つのアプローチとして、注意をそれの条件とすることがある。 臨床家としては、患者がいかに自分が優秀であるかということにこだわるとき、椅子に寄りかかり、当惑したような表情をすることができる。 また、患者さんが苦手なことを話すようになったら、体を前に倒して、細心の注意を払うようにします。 このような非言語的な行動の強化とともに、患者さんが話していることが、特別ではないにしても、とても上手であることをすでに知っていることに注意することも有効です。 そして、”限られた時間の中で、あなたが困っていることを話し合う時間を確保したいと思います “と付け加えてください。 この方法は、患者の自尊心を支えようとする努力に立ち向かわないようにすると同時に、より適切な話題に移れるようにするものです。
抵抗の原因となる家族の問題
BPD患者の治療におけるもう一つの重要な抵抗の原因は、変化が特定の方法で家族を裏切り、感情を避けるために自分にとって効果的だと感じる習慣をあきらめなければならないかもしれないという彼らの考えです。 彼女は昔から運動神経が良かったのですが、スポーツに関連した怪我を繰り返してきたという長い歴史があります。 このような状況下、Melodyは成績にこだわり、批判に敏感である。 家庭内では、ネガティブな感情を口にすることはなく、両親はそれを恥ずかしいことだと考えていた。 両親から同情を誘うには、怪我を繰り返すことが唯一の方法だったのです。
大学に進学して学業に支障をきたすと、階段から落ちたり、物につまずいたりすることが多くなった。 そのたびに家族が駆けつけ、介抱してくれた。
当初、メロディは不安感が強く、自分の気持ちを言葉にできず、黙って座っていることが多かった。 しかし、次第に、家に帰れないことを考えないようにするため、また、学校で優秀な成績を収められなかったことを説明するために、自分の事故について話すようになった。 そして、親に反対されるのが怖いという気持ちを口にするたびに、自分を傷つけたいという衝動に駆られるようになった。 両親は、彼女が自分の困難について話すたびに恐れおののき、精神科への入院を勧めました。 その結果、メロディはより不安で、より怒るようになりました。
家族に治療への関与を求めたところ、メロディも両親も治療は役に立たないと判断し、治療を打ち切った。
このヴィネットは、自傷行為が、感情的困難から注意をそらし、批判的でない介護者の支援を得るために機能している、よくある状況を説明している。 行動的な “acting out “は、それ自体、抵抗の一般的な形態である。 メロディも彼女の両親も、自傷行為に代わって、セラピーで自己を振り返り、感情を言語化するプロセスに抵抗していました。 メロディのような患者は、変化や否定的な影響に直面する困難な作業を始めると、気分が良くなる前に悪化してしまう。
考察
ここで紹介したビネットは，臨床家がBPD患者を扱う際に遭遇することが予想されるいくつかの抵抗の形態を例証している。 しかし，すべての抵抗について網羅的に説明しようとはしていない。 他の一般的な抵抗としては、ごまかし、投影、「分裂」などがある。 臨床家は、故意のごまかしのように見えても、ストレスがかかると解離したり否定したり、精神化能力を失ったりする患者の防衛的能力として理解した方がよい場合が多いことを理解しておく必要があります。 臨床家は、患者の訴えや帰属のうち、時には控えめな部分でも真実であることを探し出し、それを検証し始める必要がある
この原則は、分裂への対応においても中心的なものである。 患者から理想化されている臨床家はその部分的な真実を受け入れるべきであり、悪口を言われている臨床家は患者の怒りや回避反応を理解できるようなことをした、あるいは言ったと認めるべきである。
我々のレビューは、治療に対する患者の抵抗が治療者のBPDに対する誤解によって悪化させられることを説明することが目的である。 治療がBPDの理解を反映していない場合、治療がこれらの抵抗を悪化させる可能性があることを認識せずに、治療への反応が悪い（「抵抗がある」）ことを患者のせいにするのは簡単です。
これらのコメントは、BPD患者が示す多様な抵抗を最小化するためのものではありません。 これらの患者は決して治療が容易ではないが、治療に対する彼ら特有の抵抗の形態が、適応的な機能を果たしてきた学習された行動として理解されるとき、我々はより共感的で同調的な治療姿勢に向かうことができるのである。 そして、抵抗は、より真に適応的な反応に置き換えることができるのである。 シュテルンA.神経症の境界群における精神分析的調査および治療。 Psychoanal Q. 1938;7:467-489.
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