子宮内膜増殖症の予防と治療

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子宮内膜増殖症の予防と治療

• By Dr Liji Thomas, MDReviewed by Afsaneh Khetrapal, BSc

  EH (Endometrial hyperplasia) は子宮の内膜が通常より厚くなった状態であり、子宮内膜増殖症の予防と治療が重要です。 様々な原因が考えられるが、最も重要な関連は子宮内膜悪性腫瘍である。 このため、EHの種類、すなわち良性のものと前癌性のものを区別することが必須です。

  

  Credit: Jose Luis Calvo/ .com

  EHの分類

  顕微鏡的な外観に基づく最も有用な分類体系では、EHは以下のように分類されます。

  1. EH/ benign EH/ EH without atypia (based on the European study group/ Mutter et al/ WHO 2014 classification respectively)
  2. Endometrioid neoplasia (EN)/ endometrial intraepithelial neoplasia (EIN)/ Atypical EH – as the above systems respectively

  最初のカテゴリは、内膜へのエストロゲン異常刺激に対する反応である。 への曝露を停止し、適切なプロゲステロンへの曝露が開始されると退縮する。 細胞の外観は正常であり、悪性化に関連する変異もない

  一方、第二のタイプの病変は、悪性化に関連する遺伝子変化を伴う前悪性であり、子宮内膜癌の併存（36％）と強く関連しているか、数年以内に発症する危険性が高いものである。

  EHの管理は、病因と病変の方向性に依存するため、治療法の選択を決定する要因には以下のようなものがある。

  • 病理組織学的診断
  • 再び妊娠を希望するかどうか
  • 現在エストロゲンに暴露されているかどうか
  • 症状の重さ
  • 全身状態

  異型性なしのEHの治療

  ほとんどの場合、EHは、異型性なしです。 良性EHは保存的に治療されます。 外因性、内因性にかかわらず、エストロゲンの発生源を特定し、除去することに注意が必要である。 本疾患の修正可能なリスクファクターは以下の通りである。

  • 運動不足の定食生活
  • アロマターゼという酵素を持つ末梢脂肪組織が、アンドロゲンをエストロゲンに変換してしまう肥満体質。 子宮内膜の肥厚を促進する
  • 糖尿病

  体重増加を促進する不健康な食事

• 閉経後女性におけるエストロゲンだけのホルモン補充療法（HRT）の使用、または他のエストロゲン送達システム、これらは複合周期性または持続性HRTに置き換えられるべきである。
• 複合HRTを受けている患者の約1％が良性EHを発症する。 このような場合，子宮内膜の過形成の退縮を促すために，投与量を増やすか，3ヶ月間の黄体ホルモン単独療法に切り替えるべきである。

黄体ホルモン治療

ほとんどの場合、良性EHはプロゲステロンで、14日間の様々なレジメンで、次のような製剤を使って治療することができる。

• Medroxy progesterone acetate (MPA) 10 mg daily
• Micronized progesterone 300 mg daily

各14日間のサイクルは周期的出血に続き、この治療の3、4ヶ月後に生検によって子宮内膜が再評価される。

プロゲスチンは治療開始後11日以内に子宮内膜の細胞分裂を阻害する。 これは、EHの増殖性変化を逆転させる上で重要である。 プロゲステロンで刺激された子宮内膜の典型的な特徴は、腺上皮の萎縮、細胞質の好酸性染色の増加、間質液貯留の変化などである。

治療成績

1. EHの完全退縮を示す患者は、

• この治療を継続する必要がある。
• 閉経後であれば、周期的または複合的な複合ホルモン療法（エストロゲン＋プロゲステロン）を使用する

1. 部分的にしか効果がない場合は、プロゲステロンの用量を増やして、14日間のレジメンを継続する。

• MPA 10 mg 1日4回経口投与
• Megestrol acetate 80 mg 1日1回経口投与

3ヵ月後に生検により子宮内膜を再評価する。

1. 反応がない場合、または出血が見られる場合は、経腹的子宮全摘術が選択されます。

EINの治療

閉経前患者では、EINは高用量の黄体ホルモン剤で治療されます。

• MPA 100mg連日経口投与
• Megestrol acetate 160mg連日経口投与
• MPA 注射 1g/週 12週間筋肉内投与
• Levonorgestrel intrauterine device, LNG-IUS 全身および胃での副作用がなく 20μg/日放出される

Levonorgestrel intrauterine device, LNG-IUS 9327>

閉経後EINの女性は、子宮内膜癌のリスクが高く、80%が黄体ホルモンに反応しないので、子宮全摘術を受けるべきである。

Outcomes

EINの閉経前女性の25-90%で分泌型子宮内膜に逆戻りする。 LNG-IUSを用いた治療成績は、EINの67-88％に対し、EHでは一般に100％まで良好である。 この反転が見られたら、数年にわたる数回の診察で子宮内膜が完全に正常になるまで、6ヶ月ごとに生検を繰り返す必要があります。 プロゲステロンに反応する分泌変化が現れたら、エストロゲン作用に逆らうことなく子宮内膜が再発しないよう排卵誘発が推奨される。

しかし、子宮摘出標本が浸潤性病変の有無を確認する唯一の決定的な方法であるという事実は変わらない。 このような場合、プロゲスチン治療で癌が十分に治療されていない可能性があります。

異常出血の停止によってプロゲスチンに反応しない良性EH患者の割合では、卵管と卵巣の除去を伴うかどうかにかかわらず、子宮全摘術が推奨されます。

EHの子宮温存治療

EIN患者の一部は外科管理に適していない、または家族がいないことがあります。 このような場合、6ヶ月間黄体ホルモン療法を行い、その後、子宮内膜生検を再度行うことが研究により示されている。 もし、持続的な異型性と異常な腺構造を示した場合、子宮全摘術が唯一の選択肢となる。

EHにおける低侵襲手術法

良性EHの管理においては、いくつかの新しい方法が報告されている。 液体窒素などの凍結ガス、レーザーエネルギー、熱を利用して子宮内膜を切除する凍結手術、レーザーアブレーション、電気凝固などのアブレーション法です。 子宮鏡の直接誘導により、子宮内膜を基底層まで含めて全切除する方法です。 顕微鏡検査のための完全な組織標本を提供し、出血をうまくコントロールし、切除する組織の深さをコントロールできるため、可能であればこの方法が望ましいです。 これらの患者を選別するのに役立つ危険因子は以下の通りである。

• 出血を繰り返す
• タモキシフェン使用
• 肥満。 糖尿病や閉経後の状態はすべて子宮内膜癌の危険因子である

この判断は、子宮摘出時に率直に浸潤癌の存在を予測することを目的とした組織型別4クラスルールなどの新しい診断基準の使用によって将来的に容易になるかもしれない。 これは、子宮内膜生検で観察される上皮細胞数、上皮の厚さ、核の多形性などの特徴を利用するものである。 初期の研究では、EH患者における筋層への浸潤を予測または除外できることが示されているが、その有用性を適切に評価できるようになるには、広く使用できるようになる必要がある」

Further Reading

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Citation

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