小児におけるハーレクイン症候群：診断上の課題｜Neurología (English Edition)
1988年にLanceら1によって初めて報告されたハーレクイン症候群は、容易に認識できる疾患であり、小児期には非常に稀で、その病因はいまだに多くの場合、診断上の課題であるといえる。 この症候群の原因は、交感神経連鎖の機能障害であり、ほとんどの場合、良性である。 4-6
我々は、1年前から運動がきっかけで右顔面、胸部、右腕の紅潮と発汗のエピソードがあり、神経内科に紹介された9歳男児の症例を紹介する。 対側は蒼白で無水症であった． 病歴は2歳時に左後上縦隔神経芽腫と診断され，外科的に腫瘍を切除し，術中放射線治療と化学療法を6サイクル施行し，1年後に完全寛解となった。 その後，術後数カ月で左手が恒常的に冷たくなっており，両手の温度差のため受診した。 磁気共鳴画像（MRI）スキャンと局所コンピュータ断層撮影により，血管や他の病変の関連は否定された。 神経芽腫の術後7年目に自律神経失調症状を呈するまで，新たな症状は認められなかった
身体所見では，運動させるまで神経学的変化は認められず，それが引き金となって前述の皮膚症状が生じた（図1）。 眼科的異常やホルネル症候群の症状は認めなかった。 胸部MRI検査で腫瘍の再発は否定された。 下肢と上肢の刺激後の皮膚の交感神経反応を分析する神経生理学的検査（Fig. 2）では、左手の反応は右側に比べて遅れ、振幅も非常に小さく、足の反応は正常であった。 右腕に刺激を加えても、顔の左側には反応が得られなかった。 これらの所見は星状神経節近傍の交感神経連鎖の病変に適合するものである。
運動後の皮膚変化。 顔面右側と胸部、右腕の紅潮と水分過多。
神経生理学的研究。 振幅(mV)と潜伏時間(s)。 右正中神経を刺激した後の皮膚の交感神経反応は，右手は正常（A），左手は対側と比較して遅延した低振幅の反応を示す。 右足（C）、左足（D）の反応は変化を認めない。
ハーレクイン症候群は興味深い、しかしまれな疾患で、同側の血管拡張系と腹部交感神経経路の機能障害による自律神経の変化を特徴とし、片側の無水症と運動、熱、感情反応による顔の紅潮がないことを特徴とする。 2,3 反対側では、交感神経活動の代償性過敏が起こり、本症候群で観察される特徴的な紅潮および発汗が強まることが示唆されている7
頸部交感神経経路への損傷は、その3レベル（節前繊維、上頸神経節、節後繊維）いずれかに及ぶことがある。 最初のニューロンは視床下部から発生し、C8-T2レベル の脊髄で2番目のニューロン（前部神経節）とシナプスを 形成する。 この前部ガングリオンニューロンは、その後星状神経節を経て、傍脊椎交感神経連鎖を経て上頚神経節に上昇する。 この神経節では第2ニューロン（前部神経節）と第3ニューロン（後部神経節）がシナプスを形成している。 上頸神経節からは2本の枝が出る。 1つは内頸動脈に沿って走り、鼻と内側前頭部を支配する血管運動線維と水腫運動線維、および虹彩を拡張させる交感神経線維を含む。2つ目の枝は外頸動脈に沿って走り、顔の残りの部分を支配する後神経節線維を含む。-腕は星状神経節から後神経節線維を受けるため、この神経節に病変があると、腕、頸、体幹の上部に血管運動や水腫の変化が生じるが、星状神経節より遠位の病変は顔のみに影響を与える2、8
この疾患の病因は非常に多様である。 小児および成人において報告された症例のほとんどは良性である。 ハーレクイン症候群は、一過性の視床下部の未熟さにより、新生児、特に早産児の最大10%に発現することがある10。 年長児や成人では特発性であることが多く、その他の原因としては、異所性病変（頸胸部での手術やその他の処置中に受けたもの）8、10、11や、腫瘤や新生物（中毒性甲状腺腫、上縦隔腫瘍、肺尖部腫瘍）といったより憂慮すべき状態が考えられる。2-5 その他の原因としては、神経栄養ウイルス感染、多発性硬化症のような自己免疫疾患、脊髄空洞症2などがある。
診断過程では、手術や以前の処置と同様に、悪性の原因を除外することを目指すべきである。 身体検査、神経学的検査、眼科的検査を十分に行うことが重要である。 症状や作業診断に応じて、考えられる根本的な原因を除外したり、交感神経経路への病変を確認したりする目的で、画像技術や神経生理学的検査で調査を完了する6
我々の患者は、交感神経経路の機能障害に続発する血管運動障害と診断され、神経芽腫の手術から7年後に症状が始まったという珍しい詳細であった。 文献によると，異所性による二次的な症状は手術直後から数日後に発生することがある。5,10,11 このため，本患者の病因は完全には明らかではない。本症は胸部手術による二次的なものと思われるが，特発性や他の病因を完全に否定することはできない。 この現象は，患者が受けた術中放射線治療の遅発性副作用によるものと考えられるが，放射線治療に関連したハーレクイン症候群の報告は，現在までのところ，文献にはない。 症状が重篤で、患者の日常生活に強い影響を与え、または心理的影響が大きい場合は、対側交感神経切除術を考慮することがある。星状神経節ブロック法は、より侵襲性の低い選択肢である。 このため、すべての器質的原因を除外した上で、本疾患が通常は良性であることを患者に伝えることが重要である。
資金提供
本研究はいかなる種類の資金も得ていない。