左下腹部痛、嘔吐
症例
4歳の女児が、12時間前から徐々に悪化するepisodic left lower quadrant (LLQ) abdominal painと非乾酪性の嘔吐で救急部を受診しました。 発熱，下痢，血便，便秘，排尿困難の既往はなかった．
初診時、女児は体温98.6°F、心拍数102回/分、呼吸数18回/分、パルスオキシメーター98%（室温）と軽度の不快感を示していた。 腹部は軟らかく、軽度の膨満感があり、左下腹部の触診と随意筋の圧痛が顕著であった。 腫瘤や臓器腫大は認めず、腸音も正常であった。 全血球計算、基礎代謝パネル、クリーンキャッチ尿検査はすべて正常範囲内であり、便潜血は陰性であった。 腹部X線写真では正中下方に腹部-骨盤軟部組織腫瘤を認め，歯のような内部石灰化を伴っていた（図1）。 腸管ガスは全体に認められ、明らかな閉塞はなかった。 腹部および骨盤の造影CT検査で、左付属器内に7.0 x 6.2 x 5.4 cmの単眼性複雑嚢胞性腫瘤を認め、内部に石灰化を認めた（図2）
鑑別診断
よくあることなので、救急病院では便秘、胃腸炎、ウイルス性疾患、尿路感染などが鑑別診断に挙げられた。 急性腹症を示唆する診察所見から、腸閉塞（捻転、腸重積を含む）も強く考慮された。 表1に思春期前の小児における急性LLQ疼痛に対する鑑別診断を示す。 ただし、幼児の腹痛は局在性に乏しいことが多いことを覚えておく必要がある。 急性腹痛の鑑別診断は、発熱の有無、腸や膀胱の習慣の変化など、Review of Systems（ROS）の他の重要な所見によって導かれる。 下痢がない場合、胃腸炎は常に除外診断とすべきである。
急性腹痛の多くは良性であるが、病的状態を最小限に抑えるために迅速な診断と治療が必要な症例もある1。 急性外科的腹痛を示唆する徴候や症状には、胆汁性嘔吐、腸音の欠如、便潜血、随伴性ガードリングまたは硬直、反跳性圧痛などがある（表2）2
管理
CTと腹部X線写真は卵巣奇形腫を強く示唆し、患者は速やかに小児外科に収容された。 開腹手術により左卵巣の一部を温存して腫瘤を切除した。 生検の結果，最大径7.5cmの良性成熟嚢胞性奇形腫（MCT）であることが確認された。 手術時に卵巣捻転は認められなかったが、患者の呈する症状は断続的な卵巣捻転に起因することが疑われた。 術前のα-フェトプロテイン（AFP）およびβ-ヒト絨毛性ゴナドトロピン（β-hCG）は陰性だった。
考察 卵巣新生物は小児集団では珍しく、推定発生率は女子10万人当たり年間2.2例である。3 これらの新生物には良性と悪性がさまざまあるが、胚細胞腫瘍（GCT）は最もよく見られる腫瘍である。 成熟嚢胞性奇形腫（MCT）またはデルモイド嚢胞は、最も一般的なタイプのGCTであり、小児新生物の約50％を占める4。奇形腫は3層すべての胚細胞層の組織を含む新生物であり、MCTは主に毛および歯などの外胚葉性派生物を含んでいる。 これらのMCTは良性であり、悪性化は2％未満である。
成熟嚢胞性奇形腫は、腹痛および腫脹などの非特異的症状を呈するか、画像診断で偶然に発見されることがある。 小児におけるMCTの約30％は、卵巣捻転に続いて、しばしば吐き気および嘔吐を伴う急性の腹痛を呈する。5 内分泌学的に機能する腫瘍、思春期早発症の兆候、および触知できる腹部または骨盤の腫瘤は、悪性新生物を示す可能性がはるかに高い5。 8855>
ダーモイド嚢胞は、超音波検査やCTで特徴的な外観（脂肪を含む単眼の嚢胞性塊で、石灰化を伴うか伴わない）を示し、非侵襲的診断を合理的に正確に行うことが可能である4。 興味深いことに、この症例の腹部腎・尿管・膀胱（KUB）X線検査では、歯のように見える石灰化があったことから、この診断が強く示唆されたのである。
卵巣嚢腫切除術は、確定診断、卵巣組織の保存、卵巣捻転、嚢胞破裂、悪性変性などの潜在的合併症を回避するために推奨されます。 術前・術後の腫瘍マーカーの測定は、悪性新生物の評価に不可欠であるが、腫瘍マーカーが陰性であっても悪性新生物の可能性を否定するものではない。 MCTの外科的切除後の長期再発率は4.2%である。6 MCTの成長が遅く、再発率が低く、悪性腫瘍のリスクが稀であることから、最も適切な術後監視方法はまだ議論の余地がある7
Patient outcome
患者はMCT外科切除後の回復は異常なく、術後2日に自宅退院となった。 術後2カ月目の胸部・腹部CT検査では，再発・転移は認められなかった。 術後4ヵ月目に小児血液腫瘍科で評価したところ，AFPとβ-hCGは再び陰性であった． 腹部超音波検査と腫瘍マーカーによるフォローアップサーベイランスは3ヶ月毎に計画された。
結論
卵巣新生物は小児集団では稀であるが、急性腹痛と嘔吐、特に発熱がない場合の鑑別診断には重要である
1.卵巣新生物は小児集団では稀であるが、急性腹痛と嘔吐を考慮することは重要である。 Leung AK, Sigalet DL. 小児の急性腹痛。 Am Fam Physician. 2003;67(11):2321-2326.
2. Reust CE, Williams A. Acute abdominal pain in children.（小児における急性腹痛）. Am Fam Physician. 2016;93(10):830-836.
6. Harada M, Osuga Y, Fujimoto A, et al. 卵巣成熟嚢胞性奇形腫の外科的切除後の再発の予測因子. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171(2):325-328.
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