広背筋フラップによる乳房再建後の背部ドナー部位の晩期固形化血腫の治療。 report of three cases
2014年1月から2018年7月までにLDフラップを用いて乳房切除と即時乳房再建を行った725例中、275例の経過観察中に、吸引で治療できない晩期凝固血腫を疑う嚢胞性腫塊を示した3例を観察し選びました(表1)。 これら3例は乳房再建術後24ヶ月、48ヶ月、18ヶ月にLDドナー部位に固形化した腫瘤の形で血腫を発症しています。
乳房再建後のLDフラップドナー部での合併症（血清腫、血腫など）に対する処置は、身体診察で変動を確認後直ちに針吸引を行いました。 吸引後、吸引量を記録し、ゴムバンドで圧迫包帯を施した。 乳房再建後のLDフラップのドレーンの場合、2日連続で30以下になったら除去し、除去期間は平均して術後2週間程度である。 それ以外のLDドナー部位には圧迫を実行しません。 術後2週間は週1回の定期フォローアップを行い、傷の状態を確認する。 身体活動については、術後1週間からリハビリテーション医療を行い、五十肩の発生を最小限にするため、軽い物理療法による関節治療を行っています。 吸引後2日で量的な改善が見られない場合は再吸引を行い、その後トリアムシノロン40mg/生理食塩水1：1混合注射（5cc）と湿布の貼付を行いました。 この方法で、保存的治療を繰り返し、複数回行った。 持続的に再発する病変や固まったままの病変は、まずCT（Computed Tomography）下でそのパターン、面積、レベルを評価した（図1）。 腫瘤の患部にかかわらず、液状腫瘤の場合、吸引が可能であれば必ず実行後に細胞診を行う。 また、血腫や漿液腫はHctで分類して対処している。 嚢胞性腫瘤の形態の被膜性血腫が認められた場合は、全身麻酔下で病変の評価を行った。 固形化した血腫と被膜の両方を完全に除去した。 切除した病変の剪断力による再発を防ぐため，キルティング縫合とボルスター縫合を行い，腔内を完全に圧迫した。 縫合部位の壊死の可能性を監視するために経過観察を行った。
術前CMT検査所見。 左LDドナー部位にcystic mass（大きさ4×5cm）状の晩期固化血腫（黄矢印）を認める。 (a) axial view, (b) coronal view
Case 1
59歳女性患者（身長146 cm、体重49 kg、肥満度23.2）は乳癌（T1N0M0 stage 1）に対して左乳房切除を受け，LD flapによる再建術を受けている（図2）。 乳房切除術から2年後，背部ドナー部位に触知可能な腫瘤を急性に発症し，当院外来を受診した。 診察の結果，前回のLDフラップのドナー部位に相当する場所に固形腫瘤の発生を認めた（Fig.2）。 本症例は予兆や鈍的外傷はなく、出血傾向のある薬剤（抗凝固剤）も使用していなかった。 (a)術前所見。 (b）肩甲骨下極の下に位置する固形化血腫所見。 (c）晩期凝固血腫を摘出。 (d）術直後の所見
当初、触知できる腫瘤の吸引を試みたが、吸引できなかった。 胸部CTを施行し、左肩甲骨下後面に被膜に囲まれた嚢胞性腫瘤の形で3cm、低密度の晩期固化血腫の病変を確認しました。
吸引では病変が除去できないため、全身麻酔下の外科的切除が計画されました。 外科的切除の際，被膜に包まれた血腫を観察し，内部には半固形状の血栓を伴う固化血腫が確認された。 病理検査の結果，確定診断が下された。 生検の結果，被膜は線維性組織からなり，嚢胞の中身は血液と線維性物質の一部であることが判明した。 術後6日目に陰圧ドレーンを抜去し，退院となった。 外来経過観察中、切除部位の血清腫吸引を計4回実施した。 症例2
41歳女性（身長168cm、体重72kg、BMI25.5）に対して、乳癌（T2N2M0 stage 3）に対する右乳房切除術とLDフラップによる即時再建術が施行された。 4年後，背部ドナー部位に触知可能な腫瘤が出現し，当センター外科を受診した。 身体所見では吸引不能の固形病変を形成していた。 患者は子宮筋腫と卵巣嚢腫以外に特別な誘因となる出来事や鈍的外傷、基礎疾患はなかった。 薬物療法は行われていない。 胸部CTにて右後胸壁に腫大した嚢胞性腫瘤（大きさ9×4cm）を確認し、全身麻酔下での外科的切除が計画された。 手術中にカプセルに包まれた血腫が確認された。 病理検査の結果，確定診断に至った。 生検の結果，悪性腫瘍や線維化した良性嚢胞は認められませんでした（図3）。 図3
（a）晩期凝固血腫の肉眼所見。 (b)解剖所見。 固化した血腫はカプセルに囲まれ完全に充填されている。 病変は吸引できない
症例3
50歳女性患者（身長148cm、体重53kg、BMI24）が乳癌（T1N0M0ステージ1）により左乳房部分切除を受け、直ちにLDフラップを用いて乳房再建術を施行されました。 術後補助放射線療法を終了し、完治をみた。 しかし，乳房再建術から1年半後，LDフラップドナー部に違和感を覚え，当院を受診した． 吸引できない固形化した血腫様の腫瘤を触知し，CTの結果，被膜血腫であることが確認された。 全身麻酔下での外科的切除を計画し，晩期凝固血腫と被膜の両方を用いて切除した。 組織学的所見では，病巣は緻密な線維性組織で構成され，局所的な慢性炎症が伴っていた（図4）。 ヘマトキシリン・エオジン、×100(a)、×200(b)。 緻密な線維組織（赤色点線）に一部ヘモジデリンを含むマクロファージと局所的な慢性炎症（黒色矢頭）と血管（黒色矢印）
を認める。