生後2ヶ月以下の子供の空気伝導と骨伝導における電気生理学的閾値研究
ORIGINAL ARTICLE
Electrophysiologic threshold study in air and bone conduction in children that 2 months or less than age
Silvia Nápole FichinoI; Doris Ruthy LewisII; Mariana Lopes FáveroIII
IM.S.。 Speech and Hearing Therapy – PUC-SP, Speech and Hearing Therapist
IIPhD in Public Health – USP.で、言語聴覚療法士。 言語聴覚士
IIIPhD in Medicine – FMUSP- Otorhinolaryngologist – DERDIC/PUCSP e do HSPM
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要旨
ブラジルでは小さな子供の空気および骨聴覚脳幹反応を伴う聴覚障害の鑑別診断が十分に研究されていません。
目的：生後2ヶ月未満の正常な聴覚を持つ小児において、空気および骨による聴性脳幹反応の結果を比較する。
研究デザイン：横断的コホートによる臨床。 骨伝導検査では対側マスキングは行わなかった。 結果：聴性脳幹反応閾値に統計学的な差はなかった（p>0.05）。
結論：空気伝導と骨伝導の聴性脳幹反応の閾値強度の記録結果には一致が見られ、骨伝導波Vの潜時は空気伝導潜時よりも統計的に高かった。
キーワード：聴覚、聴覚誘発反応、小児、早期診断
はじめに
聴覚系の完全性は人間の発達にとって極めて重要である。なぜなら聴覚は言語と音声を獲得する手段であり、それによって子供は宇宙を整理し理解し、感情を伝達し他人を理解し環境と交流し知識を獲得するのだからだ1。
そのため、聴覚障害者は言語発達（口頭と筆記の両方）、認知、社会情緒の面で困難を抱えている可能性があります。 それらを克服できるように、コミュニケーションと学習能力を高めることである。 米国ロードアイランド州の調査では、出生1000人あたり3.24人が重度から重度の感音性難聴であることが分かっています3。 空気伝導障害については、同じ調査で1000人中20人の割合だった3
このような数字を見て、JCIH2 は、新生児の退院時または生後1カ月にUNHSを実施することを推奨しています。 スクリーニングで異常が見つかった場合は、生後3ヶ月までの診断を確定するために、耳鼻咽喉科医と言語聴覚士に紹介し、生後6ヶ月までに治療介入することが望ましいとされています。
HIの診断を確定するために、音響模倣、過渡刺激（TSOAE）および歪み産物（DPOAE）耳音響放射（OAE）、脳幹聴覚誘発電位（BAEP）、聴覚行動などの客観的検査のバッテリーは、6ヶ月未満の子供では幼児の聴力と正確に対応しないことがあります。
BAEPは、いくつかの解剖学的構造の活動を表す複雑な反応を生成し、外部音刺激による神経同期を評価する検査です。 他の検査と合わせて、脳幹に至るまでの聴神経（第八脳神経）の完全性を評価するため、聴力を推定することができる4。
したがって、音伝導障害（感音性難聴または伝導性難聴）、または神経伝導の変化（聴覚神経障害や腫瘍など）がある場合、BAEPs記録に影響を与えることがあります。5,6,7
BAEPsのトリガー刺激（通常はクリック音）は、通常行われる空気伝導（AC）、または外耳道開口部から45°の耳介後上部に設置した骨伝導（BC）により与えられることがあります8。
新生児でAC BAEPが変化している場合、この年齢層における伝導性難聴の有病率と診断の難しさから、前述のようにBC BAEPを行うことが推奨されています2,4,7,9。 このような場合、結果を比較すると、BC BAEPの閾値は正常範囲内9-12、AC BAEPの閾値は上昇している。
にもかかわらず、BC BAEPを用いた研究論文は非常に少なく、文献にはプロトコル上の論争が多く、結果の正常分類、AC結果との比較、ひいてはこの方法の臨床適用性を困難にしている。 そこで本研究では、難聴のない生後2ヶ月までの小児を対象に、AC BAEPとBC BAEPの反応を比較することを目的とした
MATERIALS AND METHODS
この調査は、当院電気生理科で2004年3月から4月にかけて実施された。 このプロジェクトは、本学倫理委員会（プロトコル番号0142/2003）および同大学研究委員会の承認を得ている。
新生児聴覚スクリーニングサービスから平均年齢20日（標準偏差7.89日）の12名を評価し、その両親はこの研究への参加を受け入れ、インフォームドコンセントフォームにサインをした。
包含基準は以下の通りであった。
聴覚に関する苦情がないこと、
出生前、出生前後、またはJCIH2による聴覚障害の危険要因がないこと、
タイプAティンパノメーターで、コンプライアンスのピークが約0daPa、その変動が-100 daPaを超えていない（GSI 33 immitancemeter、226 Hzプローブ）こと、である。
一過性刺激性音響放射（TSOAE）の存在。一般的な再現性が50％で、少なくとも最後の3つの周波数帯域の騒音-信号比が6dBpSPLで、プローブ音の安定性が75％（ILO292 – Otodynamics）である。
音に対する注意反応と蝸牛眼瞼反射（それぞれレコレコとアゴゴ）;
80dBHLでのBAEP検査中に絶対ピーク間時間および潜時時間が年齢に対して正常範囲内のI、III、V波の存在（Smart EP – Intelligent Hearing Systems）;
前述の基準がない子どもは、耳鼻咽喉科および言語聴覚士評価に回されることとした。
ACとBCによるBAEPs波の記録は、バージョン2.1Xを使用した。 Smart EP – Intelligent Hearing Systems社製装置で、小児は自然な睡眠下で、通常は食後に行った。
基準リードは右（A2）と（A1）乳様突起に、ライブ（Fz）とグラウンド（Fpz）電極は適切な皮膚洗浄後に額に配置し、電極間のインピーダンスは5000Ω未満とした。
ACによるBAEPs波の記録には、新生児に適切な装着感のEARTONE 3ª 挿入電話を使用した。 BC BAEPの記録には、Radioear B-71骨振動器を使用し、耳の後上部に配備し、1582モデル、5cm幅、自動装着の3M Cobanゴムバンドで固定し、出力400±25g、モデル8264-MスケールOhaus – Spring Scaleで測定しました。 Wave Vは40dBHLと30dBHLの強度で調査された。 テストは対側マスキングなしで行われた。
BAEPs記録に使用されたパラメータは、チャート1に描かれている。
AcとBCの結果を比較するために、以下の方法で各参加者の右耳と左耳でACによる波Vの有無（95％信頼区間）と40と30dBHLの強度でBCによる波Vの有無を使用した：
40 dBHL: wave V VO x wave V VA RE
40dBHL: wave V VO x wave V VA LE
30 dBHL: wave VO x wave V VA RE
30 dBHL: wave VO x wave V VA LE
2-BC wave V latency mean values with AC wave V latency mean values in both, right and left ears on the strength of 40 dBHL and 30 dBHL.
最初の関連はMcNemar検定で、2番目は前述の方法に従って反復測定による分散分析で検定した13。 両者とも，統計的有意水準はp£0.05とした。
結果
40dBHLでは，評価したすべての子供（100%）が空気伝導と骨伝導の両方で反応し，11人の子供（92%）が右側で空気と骨伝導で反応した。 30dBHLでは，右耳で75％，左耳で58％がACとBCの両方で反応を示した。 (表1、2、3）
表4、5には各耳のAC、BC、各強度の反応出現比率とそれぞれの信頼区間、p値が示されている。 その結果、2つの経路間で応答に統計的な差はないことに気づいた（p>0.05）。
AC波V潜時は、40dBHLでは平均7.39mS、最小6.35mS、最大8.6mSを記録した。 また、30dBHLでは、ACで、平均時間7.94ms、最小6.75ms、最大9.7msを記録しました。
BCに関しては、40dBHLで、平均時間9.18ms、最小8.45ms、最大9.55msを記録しています。
図1はACとBCで求めた待ち時間の平均値を示している。
DISCUSSION
BAEPはACと同様に記録し解釈するが、いくつかの特異性を持っている。 このプロトコルを実行する上で、いくつかの困難があり、今後の研究のために述べておく。
骨伝導バイブレーターは電磁エネルギーを放出し、記録に干渉してアーチファクトを引き起こす。これらのアーチファクトを最小限に抑えるには、バイブレーターをリードからできるだけ離し、リードを耳たぶまたは聴道に配置するか、あるいは極性を変えた刺激を使用する必要がある。
また、反対側の耳をマスキングするという問題があります。 1歳未満の骨伝導によるクリック耳間減衰は約25～35dBHLで、主に強い強度で必要であり、非試験耳をマスキングする必要があります。14 また、小さな子供ではマスキングの難しさ、例えば非試験耳の上で寝ていると、その操作で簡単に起きてしまうので、両耳伝音難聴の場合にも言及しています。 14
この最初の研究では、子どもの年齢、聴覚スクリーニングでの耳音響放射の存在（対象基準）、さらに当時はBC BAEPの実践経験がなかったため、対側マスキングを使用しないことにしました。 というのも、片耳難聴でスクリーニングに失敗することがあり、耳を分離して右耳と左耳で別々に信頼できる結果を得るには、マスキングが唯一の選択肢となるからです。
聴覚閾値付近の強度でACとBCで得られた波Vの有無を比較したところ、統計的に有意な差は得られず、正常児では両経路で捉えたBAEPに反応一致があり、さらに両トレース間の差は伝導性聴覚障害を示唆することが示された。 さらに、表5の結果を分析すると、30dBHLでVO反応を正常性の基準として使用する場合、正常な聴覚を持つ子供を誤って分類した可能性は0.17（1-0.83）であることがわかる。
これらのデータは、他の調査16、17からのものを裏付け、我々は行動聴覚測定と同様にACとBCで記録した電気生理閾値差（ギャップ）が伝導成分の大きさを示しているかもしれないと示唆するものであった。
V波潜時については、40dBHLと30dBHLの強度において、空気伝導と骨伝導のV波記録から得られた平均値を比較すると、試験強度にかかわらず、ACと比較してBCで統計的に高い潜時が得られた（p＝0.000）、（図1）（p＝0.856）。 BCの方がACより待ち時間が長いとする報告が多いが15-18、これはトランスデューサ（電話と骨伝導）によるエネルギー伝達の違い19、骨伝導によるクリック周波数スペクトラム、骨伝導器の出力と位置の違い14-18
AC と BCによるクリック刺激周波数範囲について、ACとBC刺激を研究した著者16、18は、ACでは2-4kHzの間にピークがあるのに対して BCで記録する範囲には1-2kHzに周波数のピークがあると観察している。 このように、蝸牛の刺激はトランスデューサーの違いにより発生し17、BCでは、蝸牛底部に当たるAC刺激とは異なり、蝸牛頂部に向かう中間部の刺激、つまり、基底膜を伝わる時間が長くなる16、18ため、AC応答の後にBC記録が行われる。
さて、骨導振動子の出力と配置についてであるが、骨導振動子の配置が弱いと潜伏時間が大きくなることが研究15で示されている。 今回の調査では、400±25gの強度を使用したため、今後の比較では、同じプロトコルを使用する必要がある。 著者らは、425g、325g、225gのパワーを使用した場合、BCの待ち時間はACの待ち時間より長いことを示した。 しかし、525gのパワーを使用した場合には、逆にACの待ち時間が長くなってしまった。 14,15
今回の研究では、骨伝導器の出力と位置を一定にし、ゴムバンドで固定したため、偶発的にずれることはなく、所見に変化はなかった。
我々が参照した著者4,15-18は、ACおよびBCにBAEPを臨床使用する前に、臨床医は使用する機器とプロトコルを標準化し、子供と大人の両方をテストし、自分の所見が文献のものと一致しているかどうかをチェックし、自分のサービスのACおよびBC BAEPに対する正常性の基準を確立すべきと提言している。 こうして、臨床所見を確立された正常値と比較し、AC値とBC値の間にギャップが生じた場合、難聴を感音性、伝音性、混合性に分類することができるのです。
結論：
難聴でない生後2ヶ月までの子供のACとBCによるBAEPs反応を比較することにより、以下のことが結論付けられる：
1) ACとBCによるV波の存在に関して、聴覚閾値近くの強度では統計的に有意差なし、
2) BCによって記録されたV波潜時はACで記録した潜時により統計的に多い、
2)ACのV波潜時はBCのBAEPs反応より統計的に多い、
3)聴覚のBAEPs反応は、聴覚閾値近くの強度では、ACのV波と同じである、
3. White KR, Wohr BR, Behrens TR. このような状況下において、新生児聴覚スクリーニングを実施することは、新生児聴覚障害者にとって重要である。 このような場合、「痒いところに手が届く」という言葉があります。
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