産後の二次出血。 危険因子，評価，介入
Jayne Kennedy（35歳，妊娠期間2，パラ2）は，大量の膣内出血で救急外来に入院した． 2週間前に帝王切開を繰り返して乳児を出産していた。 体温102°F（38.8°C）、心拍数140回/分、血圧88/42mmHgであった。 病歴は、両妊娠時に発症した食事療法による妊娠糖尿病（GDM）のみである。
このようなケースは案外多いものです。 遅発性出血とも呼ばれ、産後24時間から6週間の間に起こるのが二次性産後出血です。 通常、退院後に発症し、産後の患者さんの再入院の主な原因となっています。 これに対し、一次性（早期）産後出血は、出産後24時間以内に起こります。
産後の患者さんの多くは、出血が治療されないと命にかかわる合併症を引き起こす可能性があることに気づいていません。 実際、産後出血（一次出血と二次出血を合わせたもの）は、低所得国における妊産婦の罹患率の第一位であり、世界全体の妊産婦死亡の約25%を占めています。 幸い、適切な診断と管理により、破滅的な結果を防ぐことができます。
産後出血とは、出産後の推定出血量が500mL以上であることを指し、一部の専門家は定義に10%以上のヘマトクリット低下を加えています。
産後二次出血は特定が困難なことがあります。
原因
感染症および受胎生成物の残留が、続発性産後出血の主な原因である。 骨盤超音波検査は、胎盤残留片を検出するために行われることがある。 臨床医は乳汁分泌遅延の患者において胎盤残留を疑うべきである。
受胎生成物の残留は子宮アトニー-出産後の効果的な子宮収縮の失敗を引き起こす可能性がある。 この状態は産後出血の75%から80%を占める。 危険因子としては、
- 多嚢胞性妊娠、多胎妊娠、または巨大児出産による子宮の過膨張
- 急速分娩、遷延分娩、または高位妊娠による子宮筋疲労
- 発熱または遷延分娩による羊膜内感染
- 筋腫や前置胎盤などの解剖学的異常があげられる。
子宮アトニーは局所的であったり、筋組織全体に影響を及ぼしたりする。
分娩前危険因子
原発性および続発性産後出血の予防の第一歩は、分娩前に危険性のある患者を特定することである。 リスクファクターは以下の通りである。
- 産後出血の個人または家族歴
- 異常胎盤
- 胎盤剥離
- 子癇前症
- 多胎妊娠
- 多胎妊娠
- 早産
- 絨毛膜羊膜炎 polyhydramnios
- macrosomia
- uterine infection
- uterine inversion
- sickle cell anemia
- gestational diabetes
- obesity
- Asian or Hispanic ethnicity
- coagulation disorders（血栓症）。 (
など。
冒頭のシナリオでは、患者Jayne Kennedyは多胎と妊娠糖尿病の既往があるため、産後出血のリスクが高くなっています。
分娩および分娩後の危険因子
分娩中および分娩後の出血を特定することは極めて重要です。 二次出血と産後の大量出血を区別することは困難である。 さらに、出血の視覚的または推定評価は不正確な場合がある。ある研究では、医療従事者は分娩中の産後出血を21％～28％過小評価していることがわかった。 2081>
分娩時、外傷（子宮頸部、膣裂傷など）は産後出血のリスクを高め、二次出血の主要な原因である。 外傷は自然発生的なものと、介入（例えば、鉗子や吸引器などの器具を使用した経膣分娩）によって誘発されるものがある。
膣血腫のなかには、分娩後数日経ってから発生するものもあります。 分娩後すぐに診断されない膣血腫や裂傷は、二次出血の主な原因です。 帝王切開創の剥離や切開部位の非結合はすぐにはわからないが、産後数週間で出血することがある。
子宮仮性動脈瘤は頻度は低いが二次出血の原因として過小診断されることがある。 これは、コントロールが困難で掻爬によって刺激される出血エピソードを引き起こす。 血管の血栓やその部分的な閉塞は、自然な子宮下垂を乱すことがある。 仮性動脈瘤は不必要な子宮摘出術につながる可能性がある。臨床医は出血量の多い産後患者においてこの状態を考慮すべきである。
評価
妊娠患者に対する注意深い評価は、産後出血のリスクを特定するのに役立つ。 評価には、完全な病歴と潜在的な危険因子に対する分娩の評価が含まれるべきである。 子宮の緊張は産後出血の主な原因であるため、子宮の緊張を評価し、緊張を早期に発見するようにする。 臭いのあるロキア、激しい腹部のけいれん、子宮の圧痛、体温の上昇も出血の可能性がある。 子宮頸管の裂傷や血腫を評価し、子宮腔に血栓や組織の滞留がないかを確認する。
管理
産後出血を疑ったら、産科医と追加の看護師を含む、利用できるすべてのスタッフに通知し、この危機的状況に対処する。 大量出血は、二次性産後出血の患者の約10％に起こり、複数のチームのサポートによる蘇生が必要である。 適切な治療を行うために、出血の原因をできるだけ早く特定する必要があります。 (根本的な原因に基づく治療を参照）
患者のバイタルサインを測定する。 指示に従い、大口径の輸液ラインを挿入し、非呼吸式フェイスマスクで酸素を投与する。 主治医が等張晶質液による体液蘇生を処方することを期待する。 ヘモグロビン、ヘマトクリット、血小板の値、凝固プロファイル、血液型、クロスマッチなどの検査分析を行い、輸血の準備をするよう指示があれば採血を行う。
子宮収縮を促進するために、患者はオキシトシンのような子宮強壮剤を必要とすることがあり、1ミリリットル/分から始めて30分から60分ごとに1～2ミリリットル/分まで増やし、コントロールした状況で、代わりに10単位のオキシトシンを筋肉内注射できる。 患者はまた、ミソプロストール800～1,000mcgを直腸投与するか、メチルエルゴノビンマレイン酸塩0.2mgを5分ごとに最大5回まで投与するか、プロスタグランジンF2aアナログ（カルボプロストトロメタミンなど）0.25mgを15分ごとに最大8回まで投与され得る。 出血時には、20単位を生理食塩液1Lに溶解して点滴静注することができる（250mL/時間から500mLまで10分かけて投与）。 メチルエルゴノビンマレイン酸塩は高血圧の患者には禁忌であり、F2aアナログは喘息や気管支痙攣のある患者には禁忌であることを知っておく。
出血が子宮緊張剤に反応しない場合、医師はバルーンタンポネードを試すと予想される。 2081>
予防
出産時および出産後の産褥出血を予防するために、臨床医は出産前から適切な措置を講じるべきである。 世界保健機関は、すべての分娩でオキシトシン10単位を静脈内または静脈内に投与することを推奨している。 臍帯牽引は、熟練した臨床医がいれば、帝王切開分娩における胎盤除去の選択肢のひとつです。 新生児が直ちに蘇生を必要とすると思われる場合を除いて、早期の臍帯締切は禁忌であることを知っておいてください。
準備と患者指導
産後出血の治療の成功率を高めるために、臨床家は産後出血に特化したプロトコルとポリシーを作成すべきである。 また、現任のシミュレーションは、産科や救急室のスタッフが起こりうる特定の事象に備えるのに役立つ。
ほとんどの場合、産後の二次出血は患者が退院した後に発生する。 そこで退院前に、出血の生命を脅かす可能性のある合併症や、徴候や症状について患者に教えておく。 患者が産後の大量出血と出血を見分けることができるように、出血パラメータについて必ず説明する。 15分以内に会陰部パッドが血液でいっぱいになった場合、または臀部の下に血液が溜まった場合は、直ちに医療機関を受診するように指導します。 2時間以内に会陰パットを縫合した場合は、さらなる評価を必要とすることを伝える。 小学校5、6年生レベルの情報を提供する。 最後に、患者にいつプライマリーケア提供者に連絡すればよいかを伝える。
Lauren Buettelは、ニュージャージー州ハッケンサックのハッケンサック大学医療センターのスタッフナース、マーワのラマポ大学ニュージャージー校の臨床インストラクター。
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