発熱性幼児が急性下肢痛、腫脹を呈する
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以前は健康だった3歳の女性が、発熱と右下肢の痛みを伴う腫脹で入院しました。 前日、家族で出かけた牧場で背の高い草むらを歩いた後、帯状の軽い紅斑と同部位の痛みのない腫脹を認め、かなり突然にこの問題の病歴が始まった。 怪我や虫刺されの覚えはなかった。 数時間後、昼寝から覚めたとき、痛みと足を引きずるような歩行を訴え、101.6°Fの発熱を指摘された。 紅斑と腫脹が悪化したため、その後、地元の救急病院に搬送され、セフトリアキソンとクリンダマイシンの静注による治療を受け、入院を紹介された。
James H. Brien
病歴は3歳女性で、予防接種は最新である健康状態であった。 家族歴も異常なく、病気の接触者や皮膚疾患のある人はいませんでした。
診察では、彼女は警戒心が強く、発熱（102°F）および軽度の頻脈があり、血圧および呼吸は正常でした。 毛細血管の再充填は活発であった． 右下腿に不規則な形状の境界明瞭な紅斑があり，所々に腫脹と水疱形成がみられた（図1，2）。 さらに、右膝と大腿部の内側に沿って紅斑の筋が見られた（図3）。 白血球数は22,700であった。 水疱は無菌的に吸引され、グラム染色と培養が行われた。 グラム染色は陰性で、培養は保留されている。 下腿のプレーンX線は正常である。
右下腿には不整形、境界明瞭、周状の紅斑を認め、所々に腫脹と水疱形成を認めた（図1，2）。 Brien JH
さらに、右膝と大腿部の内側に沿っていくつかの発赤した筋がありました（図3）。
診断名は？ A群連鎖球菌
B. 黄色ブドウ球菌
C. 壊死性筋膜炎
D. ヘビ咬傷
創傷培養でA群連鎖球菌（GAS; Streptococcus pyogenes）が検出された。 当初はceftriaxoneとclindamycinで治療し，結果が判明した時点でpenicillin Gを使用した。 GAS感染症の特徴としては、
- 急激な発症と進行、
- 敗血症/リンパ管炎/丹毒を伴う、
- サルファ剤（セプトラ）に反応しない、
- 特に水痘で壊死性筋膜炎を引き起こす、
- ペンシリンの効果が出ないことがある、などがあげられる。
黄色ブドウ球菌軟部組織感染症の特徴は、上記と重なるかもしれませんが、膿瘍形成がより多く含まれ、進行がやや遅い傾向があります。 どちらも毒性ショック症候群を引き起こし、壊死性筋膜炎（図4）を引き起こすことがありますが、これはGASでより一般的で、しばしば水痘を併発します。
蛇咬傷による刺傷は通常、特にガラガラ蛇咬傷ではすぐに痛み、腫れ、時には凝固障害を生じます（図5）。 特にガラガラヘビ咬傷の場合（図5）。 突然の発症と急激な腫脹により、通常、一次感染を除外することは容易である。 しかし、ヘビに咬まれると、様々なグラム陰性腸炎菌や一般的なグラム陽性球菌が口腔内に多く定着するため、珍しい菌による二次感染を伴うことがある。 1700>
GASやS. aureusは中毒性ショック症候群を引き起こし、壊死性筋膜炎を引き起こすことがある（図4）。 ヘビに咬まれた場合の感染は、通常、すぐに痛み、腫れ、そして時には、特にガラガラヘビに咬まれた場合は凝固障害を起こします（図5）。
Columnist Comments
まだ暖かい時期なので（少なくともテキサスでは、この記事を書いている時点では、まだ90度以上の温度）、皮膚や軟組織の感染はかなり高い確率で起こっています。 これは通常、屋外での活動に伴う軽傷や咬傷が、細菌の侵入口となることを反映したものです。 しかし、秋から初冬にかけては、皮膚・軟部組織感染症から呼吸器感染症に移行し、軽度のライノウイルス上気道感染症から呼吸器シンシチアルウイルス、インフルエンザ、下気道感染症に移行していきます。 ですから、リスクの高い患者さんにはRSVの予防接種を、生後6ヶ月以上のすべての子どもたちにはインフルエンザワクチンの接種をお願いするのを忘れないようにしましょう。 彼女は出会ったすべての人の友人であっただけでなく、RSVについて私たちが知っていることのほとんどに貢献し、呼吸器感染症に関する多くの知識を生み出しました。 私は、彼女と知り合えたことをとても幸運に思っています。 小児科や感染症の巨人たちと同様、私がキャロラインのことを知ったのは、フェローシップ期間中（1982-1984）のジム・バスからであった。 彼はキャロラインの仕事について長々と語り、最終的には彼女の父親であるバーティス・ブリースと比較することになるのだが、ジムもまた、このコラムのテーマであるA群連鎖球菌に関する画期的な研究で大いに賞賛していた。
What a great legacy; and while these outstanding physician scientists cannot be replaced, I have great confidence that our specialty and subspecialties are rich with talented young physician leaders and investigators; all began to build on their own legacies.これは、なんと素晴らしい遺産なのでしょうか。
参考文献：
Eagle H. J Exp Med. 1948;88:99-131.
詳細はこちら：
James H. Brien, DO, is vice chair for education in McLane Children’s Hospital at Scott & White/Texas A & M College of Medicine in Temple, Texas.D. (テキサス州). また、Infectious Diseases in Children Editorial Boardのメンバーでもある。
Disclosure: Brien reports no relevant financial disclosures.
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