胆石症
胆石症は、胆管（総肝管／総胆管を含む）内に胆石が存在することを示します。
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疫学
胆石症は比較的多く、胆嚢切除を受けた患者の6～12%に見られます 2.
臨床症状
胆管結石は無症状であることが多く、偶然に見つかることもあるが、症状を伴うことが多く、次のような症状が現れる。
- 胆道疝痛
- 上行性胆管炎
- 閉塞性黄疸
- 急性膵炎
病理
胆管結石には原末と経胆嚢のものがあり、再発時には色素石が多く細菌感染と関連していると考えられる1.胆管内結石と胆嚢の結石。
レントゲン写真上の特徴
超音波検査
超音波検査は通常胆道疾患の最初の検査であるが、胆管内の胆石を検出する感度は平均的なものである。 感度は13～55％2というさまざまな報告があり、新しい研究では機器の改善により高い値を示している。
超音波検査は膵頭を通る総胆管最遠位部（横方向が最適）に特に注意し、管の縦方向と横方向の両方を行う必要がある。
調査結果には以下のものがある。
- 結石の可視化
- 血管新生性の丸い焦点
- 大きさは2～>20mm
- 影は胆嚢内の胆石より誘発しにくい場合がある
- ～20%程度
- 結石の可視化には、胆嚢内の結石と同じように、胆嚢内にある胆石と同じように、胆嚢内にある石灰化した石灰化を誘発しやすい
- ～20%程度。 総胆管結石の多くは影を作らない
- きらめきアーチファクトは潜伏結石の検出に有用である
- 拡張胆管
- > 60歳以上で10年に1mm以上の6mm+α
- > 10mm後-
- 肝内胆道
- 胆石を疑う必要がある。 近年、内視鏡的超音波検査（EUS）も非常に高い感度と特異度で使用されています。
CT
定例の造影CTは胆石症に対する感度が65-88%と中程度であるが3、多くの微妙な所見に注意を払う必要がある。 例えば、
- target sign
- central rounded density: 結石
- surrounding lower attenuating bile or mucosa
- rim sign: 結石に密度の薄いシェル
- crescent sign.が外被している。 胆汁が偏心して管腔内の結石の輪郭を描き、減衰の少ない三日月状になる
- calcification of the stone: 残念ながら高密度の結石は20%程度
window levelを胆管平均に設定し、window widthを150 HUとすると、感度が向上すると報告されています。
Biliary dilatationも見えることが望ましい。
CT cholangiographyに胆道排泄型造影剤を先行投与した場合、胆道結石症に対する感度と特異度は高い（88-96％）8。 しかし、難点は2つある。
- 造影剤は比較的合併症が多い
- 閉塞性胆汁うっ滞は排泄を低下させるので、肝機能検査がほぼ正常の患者さんにしか使えない
MRCP
ERCPにとって代わって磁気共鳴胆道膵管撮影（MRCP)は胆石症のゴールドスタンダードとして、大きく普及が進んできました。 は、電離放射線、静脈内造影剤、ERCP特有の合併症なしに、同等の感度（90-94％）および特異度（95-99％）7,8を達成することができる。
充填欠損は、薄い断面のT2強調画像で胆道樹内に見られる。
しかし、超音波やCTですでに診断がついている場合は、MRCPの付加価値はなく、次のステップは治療的ERCP（下記参照）である。
経皮あるいは経口胆管造影
両検査は超音波、CTおよびMRCPに取って代わられ、もはやルーチン診断には使われない。
治療と予後
括約筋切開を伴う内視鏡的逆行性胆管造影術（ERCP）は胆石症の治療として選択されるが、合併症率は5.8-24％（10年追跡）1であった。
ERCPと括約筋切開術の合併症としては、
- 急性膵炎
鑑別診断
通常はほとんどなく、モダリティによって鑑別が異なる。 最も頻度の高いものは以下の通り：
- 悪性腫瘍
- 胆管癌
- Vater ampulla 癌。 膵胆道接合部の遠位部に発生する。
- 膵臓腺癌
- その他の充填障害
- 気泡
- 寄生虫
- 模倣
- 腸内ガスの部分的な容量平均
- vascular 石灰化
- 手術用クリップ
- MRCP 固有の潜在的ピットフォール 6
- 感受性アーチファクト
- フローボイド
- 血管印象
- 括約筋収縮または偽カルカスサイン
- target sign