膀胱結石の外科的管理：文献レビュー
REVIEW
Surgical management of bladder stones: literature review
Fabio Cesar Miranda TorricelliI; Eduardo MazzucchiII; Alexandre DanilovicI; Rafael Ferreira CoelhoI; Miguel Srougi, Tcbc-SpIII
IUrologist, Division of Urology, HC/FM/USP
IIUrologist, Head, Lithiasis and Endourology Group, Division of Urology, HC/FM/USP
IIIProfessor.IUrology, HC/USPUseriality, HM/USPIUrologist, Head, Lithiasis and Endourology Group, HC/USPUseriality, Urology, HC/FM/USP
Correspondence
ABSTRACT
膀胱結石はまれで、ほとんどの場合、膀胱出口閉塞の成人男性に発生します。 現在、本疾患の最適な治療法に関するデータはほとんどない。 本総説の目的は，膀胱結石症の病態と治療アプローチのいくつかの側面について考察することである。 National Library of Medicine” / pubmedのデータベースを、以下のキーワードと記述語で包括的に検索した。 「膀胱」または「膀胱」と「結石」または「結石症」、そして「膀胱結石破砕術」。 171件の論文が同定された。 論文は、尿路結石症に精通した2人の査読者によって独立して評価された。 結果、合併症、フォローアップが明確に報告されているものを研究対象とした。 最終的に、32の研究が包含基準を満たした。 膀胱結石症の治療にはいくつかの選択肢があるが、それらを比較した無作為化試験はない。 体外衝撃波結石破砕術（75～100％）、経尿道的膀胱結石破砕術（63～100％）、経皮的膀胱結石破砕術（89～100％）、開腹手術（100％）と、それぞれ結石除去率が異なることが記述されています。 経皮的アプローチは経尿道的治療と同様の成績で罹患率が低く，体外式結石破砕術は結石の除去率が最も低く，手術リスクの高い患者に限定される
Key words: 結石症。 膀胱結石症． 尿路結石症。 治療法。
はじめに
尿路結石症は欧米の人口の約5％が罹患している1. 結石は、70％がカルシウム、20％が尿酸、10％がリン酸マグネシウムアンモニウム（ストラバイト）、1％未満がシスチンで形成されている2。 尿は安定した溶液であり、飽和度、尿のpH、結晶化阻害剤の濃度が変化すると、既存の平衡が変化して尿石症になる 3.
Bladder stones are rare in developed countries and in adults are most commonly associated with bladder outlet obstruction, chronic infection or presence of an intravesical foreign body 4.先進国においては、膀胱結石の発生は少なく、膀胱閉塞、膀胱内異物に伴うものが多い。 小児期に発症することもあり、栄養失調、特にタンパク質の乏しい食事に関連している5。 臨床症状については、膀胱結石は無症状であることがあります。 しかし、尿道上部の痛み、排尿困難、血尿、尿の流れが弱く途切れる、躊躇、頻尿、切迫、亀頭の痛みなどの症状が50%以上の患者に見られることがある6,7.
現在、膀胱結石に対する最善の方法に関するデータは乏しい。 本研究の目的は、病態のいくつかの側面を報告し、主に膀胱結石の治療について議論することである。
METHODS
“National Library of Medicine” / Pubmedのデータベースで広範囲に研究を行った。 以下のキーワードで調査した。 「膀胱」または「膀胱」に「結石」または「結石症」、「膀胱結石破砕術」を関連づけた。 その他の論文は、見つかった論文の参考文献から特定した。 出版日は除外基準とはしなかった。 171編の論文が同定された。 英語とヒトの研究のみがレビューされた。 尿路結石症に精通した2名の査読者が、合計67件の論文を独立に評価した。 これらは、結果、合併症、フォローアップが明確に報告されている場合に組み入れられた。 最終的に、32の研究が包括基準を満たした（図1）。 無作為化試験がないため、このレビューのコメントのほとんどは、ケースシリーズまたは比較コホート研究に基づいている。 我々は、膀胱結石の管理に関して利用可能な現在のデータの批判的分析を行うことを目指した。
Pathogenesis of bladder stones
A. 成人
出口閉塞は、膀胱結石症8例の75％以上における主要な病因であり、これにより、うっ血および感染、尿pHの変化、尿過飽和および不均質な核形成、および結石の形成がもたらされる。 この疾患は通常50歳以上の男性に発症し、前立腺肥大症（BPH）が最も多く、次いで尿道狭窄、前立腺腺癌があげられます。 結石は、尿酸、シュウ酸カルシウム、リン酸マグネシウムアンモニウム（ストルバイト）などでできています。 後者は、尿素を “壊す “細菌による感染に関連しています。 一般に結石はユニークであるが、25-30%の症例で多発することがある9.
膀胱結石症の病因には22-34%の症例で尿路感染が関連しており、尿培養から最もよく分離される微生物はProteus属である8.Proteus属は膀胱結石症の病因に関連している。 Proteus属とPseudomonas属、E. coli属の一部の株はウレアーゼを産生し、尿素を加水分解してアンモニアと二酸化炭素を生じ、pHを上昇させて尿の過飽和状態を促進し、リン酸マグネシウムアンモニウムの結晶を沈澱させる9.
B. 小児＜8009＞＜8157＞ビタミンA、マグネシウム、リン酸、ビタミンB6の栄養不足、タンパク質の低摂取、炭水化物の多い食事が小児膀胱結石の病因に関与している6。 さらに脱水、下痢、発熱、感染により尿量が減少し結晶化が促進されることがある6。 これらの条件は尿を酸性化し、膀胱結石の形成に寄与する5。 小児風土病の膀胱結石症では、尿酸結石が多く、シュウ酸カルシウムと単離したり、関連したりする。 それにもかかわらず、リン酸カルシウムが存在する場合がある 10.
治療
A. 成人
膀胱結石症の治療では、結石の大きさや組成、患者の併存疾患、過去の手術や下部尿路の解剖学的異常の有無、費用、利用できる機器などを考慮しなければならない。 治療成功のためには、原因因子の除去が必須です7。
体外衝撃波結石破砕術（ESWL）は、非侵襲的であるという利点があります11。 しかし、病因を治療するものであり、結石のすべての破片の除去を促進するものではない可能性がある。 有効性は結石の大きさと関連しており、2cm以下の結石であれば最良の結果が得られる11。 したがって、ESWLはほとんどの成人の尿路結石症に対する標準的な治療法であり、結石が小さく手術のリスクが高い患者にとって良い選択肢と考えられている
次に、尿路結石症治療におけるESWL研究の報告について述べる。 プロスペクティブな研究はないため、現在までの最良のエビデンスはレトロスペクティブなものに基づいている。 Bhatiaら11人は、18人の尿路結石症患者を対象に、ESWLを1回と2回行った結果、それぞれ77.7%と99.9%の症例で完全破砕を達成した。 Husainら12人は、2.0cmより大きい（平均サイズ3.5cm）24例の膀胱結石の治療にESWLを使用したことを報告している。 全員がESWL後すぐに内視鏡的に結石片を除去したため、83％の症例で結石が除去された。 Delaskasら13は52人の患者をESWLで治療し、1回の治療で88.4％の症例に完全な断片化が得られ、2回目の治療で5.7％増加した。 17%の患者では、結石を除去するために膀胱鏡検査が必要であった。 Kostakopoulosら14は、36例のシリーズで、ESWL後に結石を除去した患者の割合は72％であったと報告している。 Garcia Cardosoら15は、45人の患者にESWLを行い、1～5回のセッション後、99.4%の患者が結石を除去し、13%の患者は膀胱鏡による補助を必要とした。 Kojimaら16人は、男性17人の尿路結石に対してESWLを行ったが、あまり満足のいく結果ではなかったと報告している。 彼らは1回の施術で9例（52％）、さらに2回の施術で4例（23％）で完全な破砕を達成した。 Trapeznikovaら17人は、経尿道的前立腺切除術（TURP）の前にESWLを受けたBPHおよび膀胱結石の患者52人のシリーズを報告しました。 1～3回のESWLセッションの後、すべての症例で結石の完全または部分的な破砕が得られ、その後の内視鏡手術が短縮され容易になった（表1）
より薄くて使いやすい泌尿器科器具の開発により、経尿道および経皮手術が泌尿器科医と患者にとって非常に魅力的になってきている。 尿路結石症の治療における泌尿器科の古典的アプローチは、尿道を通して結石を破砕し除去することに基づいている。 破砕には、機械的・弾道的エネルギー、超音波エネルギー、電気・油圧エネルギー、レーザーエネルギーが用いられる。 いくつかの研究により、他の結石破砕方法と比較してホルミウム：ヤグレーザーが優れていることが示されている14-19。 Un-inら18は、ホルミウム：YAGレーザーによる結石破砕を受けた患者23人とバリスティック結石破砕を受けた患者10人を比較した。 すべての患者に結石はなかったが、ホルミウムレーザーの手技を用いることで、大きな結石に対してより迅速で効果的な治療が提供された。 Teichmanら19名は、14名の患者において4.0cmを超える結石をホルミウムレーザーで治療した経験を報告した。 平均麻酔時間は57分で、全例結石は除去され、術後1日目に退院した。 Shahら20名は、TURPとホルミウムレーザーによる内視鏡的膀胱結石破砕術を同時に行った経験について述べている。 平均サイズ3.5cm、平均重量52gの膀胱結石を有する32人の男性に、この併用手術が行われた。 全員に結石がなく、平均入院時間は35.8時間で、著者らは、これがBPHと膀胱結石を有する患者に対する選択治療となりうると結論付けている。 Karaら21は、局所麻酔下で経尿道的ホルミウムレーザーによる膀胱結石破砕術を3.0cm以上（平均3.6cm）の膀胱結石患者13人に行い、100%の患者に結石がなく、平均手術時間は51分、平均入院日数は2.3日であったと報告している。 17ヶ月のフォローアップでは、尿閉や尿道狭窄の症例はなかった。 Razviら22は、膀胱結石を有する患者106人のグループにおいて、機械的、超音波、電気油圧式結石破砕術の有効性を比較した。 著者らによると、すべての方法が有効であったが、より大きく硬い結石に対しては超音波がより有効であった。 成功率は超音波法、電気水圧法、機械的方法でそれぞれ88％、63％、90％であった。 しかし、合併症の発生率は機械的結石破砕法（9％）が超音波法（ゼロ）、電気油圧法（6％）より高かった。 8009>
経尿道的手術におけるもう一つの関心事は、特に男性では尿道狭窄の危険があるため、手術に使用するシース（器具）の直径である。 23 Sathayeは、10cm以上の膀胱結石に対して、4名(男性3名、女性1名)に腎臓鏡(24Frシース)を経尿道的に使用したことを報告している。 この小さなシリーズでは、すべての患者に結石がなく、合併症もなかったことから、著者らは、この方法は有効で罹患率の低い方法であると結論付けている。 Enerら24名は、43名の患者を対象に経尿道的膀胱鏡（16Fr）と腎臓鏡（24Fr）の使用を比較した。 患者を2群に分け、22人（第1群）は腎臓鏡で膀胱結石破砕術を行い、21人（第2群）は膀胱鏡で手術を行った。 グループ1では、手術時間が短く（48×68分、P <0.01）、3ヶ月間のフォローアップでは尿道狭窄はなかった。 著者らは、大きな膀胱結石には腎臓鏡が有効であり、手術時間も短縮されると結論づけたが、手術の安全性を確認するためにはより長い追跡調査が必要であると述べている。 この方法は、尿道外傷を避けるために、恥骨上穿刺で結石を除去するものである。 最近、良好な成績を収めた小規模シリーズが報告されている。 ESWLや経尿道的膀胱結石破砕術の研究と同様に、経皮的アプローチの結果を説明するプロスペクティブスタディーは存在しない。 碇ら25は、経皮的超音波膀胱結石破砕術を行った36例の成功率89％を報告している。 Wollinら26名は、経皮的に治療した15名の患者において、成功率100％、合併症なしと報告している。 Demerielら27名は、神経因性膀胱機能障害患者72名（成人42名、小児30名）を対象に、空気圧式結石破砕装置を用いた経皮的膀胱結石破砕術の結果を報告している。 結石の大きさは成人で平均5.5cm、小児で平均3.2cmであった。 平均手術時間は20分で、全例に結石はなく、術中・術後の大きな合併症はなかった。 Tzortzisら28名は、局所麻酔下での膀胱結石に対する経皮的治療の結果を発表した。 31名の患者が手術を受け、成功率は96.7％で、発熱と血尿はそれぞれ1名と5名に観察された。 Soferら29名は、巨大膀胱結石に対する経皮的アプローチと経尿道的アプローチの併用について報告した。 この手技では、2人の泌尿器科医が同時に、それぞれのアクセスに対して1人ずつ作業を行った。 この手技の主な利点は手術時間の短縮である。 平均サイズ6.0cmの結石を有する12名の患者の治療に成功し、平均手術時間は56分、平均入院日数は2.7日であった。 著者らは、コンバインドアクセスは手術時間を短縮でき、大きな結石の治療にも安全であると結論づけた。 表2は、膀胱結石の治療におけるendourologic approachの結果をまとめたものである
異なる治療法間の比較研究は少ない。 Bhatiaら30は、128人の膀胱結石患者を治療し、5人が開腹手術、80人が内視鏡、43人がESWLで治療した。 開腹手術は膀胱結石の除去に100％有効であったが、平均5.2日の入院が必要であった。 内視鏡的結石除去術は、膀胱穿孔、出血、尿道狭窄などの合併症率が最も高く（25％）、平均入院日数は2.4日であった。 ESWLは平均20時間と入院期間が短い方法であったが、4例（9%）の患者が結石を完全に破砕するために再施術を必要とした。
Tugcuら31人は、膀胱結石でTURPを受けた患者において、膀胱結石破砕術と経尿道的アプローチを比較しました。 32人が経尿道的切除術を受け、25人が経皮的にアプローチされた。 平均手術時間は経尿道的アプローチの方が有意に長く、そのうちの3例（7%）は結石が残存し2回目のアプローチを必要とし、他の3例（7%）は追跡調査時に尿道狭窄を発症していた。 著者らは、経皮的アプローチはより安全で、より速く、より効果的であると結論づけている。 Aronら32名は、3cm以上の膀胱結石に対して経尿道的アプローチと経皮的アプローチを比較する同様の研究を行った。 19人の患者が経尿道的膀胱結石破砕術を受け、35人が経皮的に受けた。 両群ともTURPは同時に行われた。 手術時間は経尿道的手術の方が長く、3例に結石が残存し、1例に尿道狭窄が生じた。 著者らは、やはり経皮的アプローチの方が安全で早く、効果的であると結論づけた
B. 小児
開腹手術は長い間、小児患者の膀胱結石症のゴールドスタンダード治療とされ、優れた成功率を誇っていた6. Abarchiら（33）は小児70人の膀胱結石症例で100％の結石除去を達成している。
小型機器の開発と内視鏡医の低侵襲手術の経験により、小児患者の膀胱結石に内視鏡的アプローチが多くなってきている。 成人では良いプロスペクティブスタディーがないとすれば，小児でも状況は変わらない。 Ramakrishnanら34名は、8Frの尿管鏡を用いた小児に対する経尿道的ホルミウムレーザーの経験について述べている。 4cm以下の結石を持つ23人の患者（平均2.7cm）に対して、平均42ヶ月のフォローアップで、大きな合併症や再発もなく、100％の成功率で治療が行われた。 Salahらは、0.7～4.0cm（平均2.3cm）の結石を有する14歳未満の小児155例に経皮的にアプローチした。 全例に大きな合併症はなく、平均手術時間は20分（5～60分）、平均入院日数は2.7日（2～5日）であった。 Ganら36名は、1歳未満の小児に対する経験を報告した。 平均年齢8.2ヶ月（3.0～11.5ヶ月）、平均1.4cm（0.9～2.2cm）の男子15人が経皮的に治療された。 すべての小児に結石はなく、平均手術時間は25分、平均入院日数は2.8日であった。 Al-Marhoonら37名は、平均年齢5歳（2～15歳）、平均サイズ2.8cm（0.7～5.0cm）の膀胱結石を有する子どもにおいて、内視鏡的処置と開腹による膀胱結石摘出とを比較検討した。 53例が開腹膀胱結石摘出術で、54例が経尿道的または経皮的アクセスによる治療であった。 全例に結石はなく，手術時間は両群間でほぼ同じであった． 入院期間は，泌尿器科的アプローチを受けた小児で有意に短かった（2.6日 vs. 4.8日，p＜3520＞.05）． さらに，早期および後期の合併症は，尿道瘻4例，尿道狭窄1例と，endourologic accessで治療した小児にのみ発生した。 著者らは、開腹手術は入院期間が長くなるものの、安全性が高いと結論付けた。
小児膀胱結石症の管理で忘れてはならないのは、予防である。 流行地では摂食再教育を行い、リン、タンパク質、ビタミン、マグネシウムの摂取量を増やすことが非常に重要である。 バランスのとれた食事、過剰な炭水化物の除去、タンパク質の増加、良好な水分補給を行うことで、ほとんどの小児で尿路結石症の減少に貢献することができる。 外科医は、各症例の導尿の種類と排尿メカニズムを把握しておくことが必須である38。 多くの場合、右結腸または回腸を使用して、大容量かつ低圧のリザーバーが設定される。 基本的に排尿のメカニズムは、尿道からのバルサルバ排尿、オートカテーテル、排便に伴う排尿（尿管S状結腸）などが考えられる38.
リザーバーでの結石形成の素因は尿閉、細菌尿、慢性粘液生成など38. Kaefaerら39は、膀胱増大術または尿路転換術を受けた患者207人を調査し、平均3.6年の間に15％のリザーバーで結石が発生し、その大部分はストルバイトだったと報告している39.Kaefaerらは、リザーバーで結石が発生した場合、その原因を調査した。 Woodhouseら40人は、腸瘻形成術を受けた患者146人のレトロスペクティブ研究で、尿路貯留部の結石発生率は15.8％、その平均形成期間は45カ月であったと報告している。 この研究では，56％の結石が経皮的に，46％（5cm以上の結石）が開腹手術で除去された． 8009>
同所的尿路貯留の患者では、結石の大きさが経尿道的アプローチの妨げになることがあり、開腹手術が最も古典的な治療となる。 Continent cutaneous derivationsの患者では、人工肛門が回腸セグメントで構成されているため、ちょっとした操作で失禁や狭窄を引き起こす可能性があり、経皮的アプローチが好まれる41-43」
Lesnic et al. 10-12mmの腹腔鏡トロッカーを使用し、硬性腎臓鏡の導入と結石の破砕を行った。 全症例に結石はなく、合併症もなかった。 Paezら42名は、12名の患者に対して経皮的に尿道迂回術を行い、平均24ヶ月のフォローアップで、100％の患者に結石がなく、合併症もなかったと報告している。 Natalinら43は、尿路結石に対する治療として、腹腔鏡トロッカーによる経皮的拡張術を行った。 8009>
著者らが提案した膀胱結石治療のアルゴリズムを図2に示す。
経皮的アプローチは経尿道的治療と同様の結果で、病的状態は低い。 ESWLは結石の除去率が最も低く、手術リスクの高い患者や2cm未満の結石を対象とする
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Correspondence to:
Fábio César Miranda Torricelli
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