膣形成術の手順・合併症・アフターケア
はじめに
最も多い膣形成術は、陰茎反転術のいくつかのバリエーションです。 この技術では、直腸と尿道の間、非トランスジェンダーの女性が骨盤底筋（ケーゲル）の間にあるのと同じ位置に膣の丸天井が作られ、膣の内壁はペニスの皮膚から作られます。 睾丸摘出術を行い、陰嚢の皮膚を用いて大陰唇を作成し、亀頭の一部からクリトリスを作成する。 前立腺は失禁や尿道狭窄などの合併症を避けるため、そのまま残します。 さらに、前立腺は解剖学的に “Gスポット “に相当するエロティックな感覚を有している。 膣形成術の傷跡を最小限に抑えるため、切開箇所を適切に配置し、細心の注意を払って閉鎖します。 一般的な深さは15cmで、12～16cmの幅があります。一方、トランスジェンダーではない女性の膣の深さは、9～12cmです。 割礼の経験がある場合、皮膚移植（一般的には陰嚢由来）が必要となることがあります。 陰茎と陰嚢の間に十分な皮膚がなく、12cmの深さを確保できない場合は、臀部、下腹部、内腿からの皮膚移植が使用されることがあります。 ドナー部位に残る瘢痕は、標準的な技術で最小限に抑えるか隠すことができます。
陰嚢の皮膚には豊富な毛包があり、事前に毛を除去しない限り、まばらな毛を持つ皮膚を膣に移植することが可能です。 外科医の中には、手術時に積極的に皮膚を薄くし、目に見える毛根を焼灼することで、目に見える毛をすべて処理することに頼る人もいます。 しかし、毛は段階的に成長するため、この方法では休止期の毛根に十分に対処できない可能性があります。 膣内の毛の成長を防ぐ最も確実な方法は、陰嚢の電気分解を行うことです。電気技師の好みと毛のタイプや分布に応じて、8～12週間間隔で少なくとも3回の完全なクリアリングを行います。
陰茎の皮膚が陰嚢の皮膚の間に配置され、単一ステージ（「1ステージ」膣形成術）で実行された陰茎反転膣形成術の共通の結果は、大陰唇があまりにも遠くに間隔をあけていることです。 また、クリトリスの被膜はほとんどなく（体重の重い患者を除く）、小陰唇は一度の手術で不十分となる可能性があります。 ワンステップ手術にはさまざまなバリエーションがありますが、筆者の経験では、これらの前述した欠陥が一般的です。 この制約は、陰茎反転アプローチに固有の要因と血液供給の限界に起因するものです。 立位で両足を揃えた状態であれば、ほとんどの結果は許容範囲に見えますが、直接検査したりよく見ると、上に述べたような欠陥があることが明らかになります。 これらの欠点に適切に対処するために、著者は再手術が必要であると考えています。 二次的な大陰唇形成術は、大陰唇をより解剖学的に正しい位置で正中線に近づけ、十分なクリトリスフードを提供し、小陰唇を明確にする機会を提供します。 さらに、治癒および最終結果に影響しうる多くの変数があります。 特に、この二次手術では、尿道の修正、膣の擦れや非対称性の修正、満足のいかない瘢痕の修正など、治癒の違いに対処することができます。 これらの修正は、患者の機能性と最終的な結果を改善し、他の方法では対処できないかもしれません。
術直後の検討事項
術中にガーゼパッキングまたはステント装置が膣内に置かれ、5～7日間そのままの状態になります。 一旦除去されると、患者は膣の拡張を指示され、拡張器は一般的に外科医が用意する。 表1は術後指導の例、表2は拡張指導と拡張スケジュールの例である。 Vaginoplasty Postoperative Instructions
Dilation Instructions
ソース。 ブラウンシュタイン&クレーン手術サービス
各人の拡張スケジュールが異なる場合がありますのでご注意ください。
- 膣への挿入前に、ダイレーターが清潔であることを確認してください。
- 暖かい水と抗菌石鹸でダイレーターを清掃してください。 よくすすぎ、清潔なペーパータオルまたは布で乾かします。
- 挿入前にSurgilubeまたはKYジェリーをダイレーターに適用してください。
- 水ベースの潤滑剤のみを使用してください。
- 恥骨の下まで45度の角度で膣にゆっくりとダイレーターを挿入し、次にまっすぐ内側に挿入し続けます。
- 抵抗と圧痛の少量を感じることを期待しています。 抵抗が大きすぎたり、激しい痛みがある場合はすぐに中止してください。
- 拡張器を膣の全深さに挿入し（中程度の圧力または抵抗を感じるまで）、そのまま10分間放置してください。 膣の外側に1つか2つの白い点が残る程度まで挿入してください。
- 膣パッキングが取り除かれた日から3ヶ月間、毎日3回拡張を開始します。
- 3ヶ月間拡張した後は、次のサイズのダイレーターを使い始めることができます。 次のサイズを3ヶ月間使用してください。
- 拡張頻度：術後0-3ヶ月 3回/日 1回10分、術後3-6ヶ月 1回10分、術後6ヶ月以上 2-3/week 1回10分、9ヶ月以上 1-2x/week.
- 膣が窮屈に感じ始めたら、拡張スケジュールの頻度を増やしてください。
- 拡張のたびに、石鹸と水を使用して膣道を清潔にする必要があります。 Vaginoplasty Postoperative Instructions
術後月数 ダイレーターの色 ダイレーターの直径 回数 Source: Brownstein & Crane Surgical Services 0-3 VIOLET 1-?1/8″ 1日3回 3-6 BLUE 1/4″ 毎日1回 6-」。9 GREEN 1-3/8″ 隔日 9-12 ORANGE 1-> 1-3/8″ 1-3/8″ 1->
隔日1/2″ 1-2x per week Immediate risks include bleeding.[即時のリスクには出血が含まれます。 感染症、皮膚や陰核の壊死、縫合線の剥離、尿閉、膣脱など。
急性出血は通常尿道から起こり、ほとんどの場合、局所圧迫でコントロールすることができる。 局所圧迫で止血できない場合は、大きめのカテーテル（20F）を尿道内に入れるだけで止血できることがある。 必要であれば、出血部位の周囲を縫合すれば（カテーテルを留置したまま）、ほぼすべての症例で止血が可能です。 局所的な血腫が膣や縫合線から自然に排出されることはまれではありません。 これは通常、術後1週間以上経ってから血腫が液化することで起こります。 血液は黒っぽく古く見えるのが特徴で、血栓を伴うことはありません。
性器や会陰部は血液の供給が良いので、感染症はまれで、広域抗生物質以上のものはめったに必要ありません。 皮膚の剥離や脱落も稀であり、保存的に治療する必要がある。 縫合線の剥離は、拡張に伴う圧力と伸展により、最も頻繁に会陰部後部に生じる。 縫合線の剥離は抗生物質軟膏で保存的に治療する必要があるが、ほとんどは問題なく治癒する。 この段階では、拡張を中止してはならないし、重要である。 術後すぐに十分な拡張を行わないと、膣の狭窄が強くなる可能性がある。 剥離は汚染された創であり、失敗する可能性が高いため、すぐに二次的な閉鎖を試みてはならない。
部分的または完全な陰核壊死が起こることがあり、抗菌性軟膏で保存的に治療する必要があります。 ほとんどの場合、神経血管束とクリトリスの一部はまだ存在し、通常良好な感度を維持します。
腫れや一時的な末梢神経損傷（神経麻痺）による尿閉は、5～7日間カテーテルを交換することで治療する必要があります。 フロマックスが有効であり、これはほとんど一時的なものである。 初期の狭窄は非常にまれです。
患者は追加した皮膚移植の一部を失い、膣から外に出してしまうかもしれません。 これは通常、手術から少なくとも2週間後に起こり、典型的には膣への過度の皮膚移植が原因です。 出血は伴わず、剥がれ落ちた皮膚は非可逆的に見えます。 回復に問題はなく、患者は拡張を継続する必要があります。 より重篤なシナリオは膣内皮全体の剥離であり、これは早期に（通常術後1週間以内）発生し、しばしば少なくとも若干の出血を伴う。
Delayed / long-term postoperative maintenance and considerations
dilation regimenの遵守は、治癒と膣の深さと広さの維持に重要である。 最初の治癒期間の後、術後少なくとも1年間は定期的に拡張を続けなければならない。 膣の深さと広さを定期的にチェックしながら、拡張のスケジュールを徐々に減らしていく必要がある。 患者からの報告や院内での検査で膣の深さや幅が減少していることが判明した場合は、拡張スケジュールを増やす必要があります。 患者が不快感のために拡張に困難を感じる場合、3ccシリンジまたは膣用抗真菌剤に付属のアプリケータ装置のいずれかを使用して、拡張器の前に潤滑剤を注入することが有用である場合があります。
不十分な拡張による膣の胴回りの損失は、しばしば拡張の頻度を増やすことによって改善することができますが、膣の深さの損失は拡張だけで対処するのはより困難です。 持続する痛み、あるいは問題のある拡張は外科医と相談する必要がある。 疼痛や不十分な拡張の原因として他に考えられるのは、骨盤の入口が小さいこと、筋肉の痙攣や膣痙攣などである。 アプローチとしては、ボツリヌス毒素注射、膣の入り口のウェビングの除去、および/または骨盤の痛みと骨盤底の問題を専門とする理学療法士への紹介などが考えられますが、これらに限定されるものではありません。
膣は皮膚で覆われており、通常の状態では、皮膚細菌叢といくつかの膣種が混在しています。臭いやおりものの症状がある場合とない場合のトランスジェンダー女性の混合における膣細菌の研究では、ブドウ球菌、連鎖球菌、腸球菌、Corynebacterium、Mobiluncus、Bacteroides種が最も一般的であることが判明しました。 乳酸菌は30人中1人にしか見つからず、カンジダは発見されなかった。 膣症状の有無と特定の菌種との間に相関関係は認められなかった。 これらの結果は、トランスジェンダー女性の膣分泌物や臭気は、細菌性腸内細菌症やカンジダなどの非トランスジェンダー女性に共通する原因によるものとは考えにくいことを示唆している。実際、粘膜の欠如や低いpHは、乳酸菌が稀でありカンジダが存在しないという本研究の結果と一致している。
膣には粘膜がないため、日常的な洗浄や石鹸水によるダウジングは、衛生を保つのに十分であると考えられる。 最初は、頻繁に拡張している間、患者は毎日潅水すべきである。 しかし、拡張の頻度が少なくなれば、週2-3回に減らすことができる。 臭いや分泌物が持続する場合は、病変や肉芽組織の有無を検査する必要がある。 細菌叢の過繁殖やバランスが悪い場合には、酢や25％ポビジンヨードを水に溶かした溶液を2～3日間使用すると効果的であり、その後、通常の石鹸と水による洗浄に戻すことができる。
病変、肉芽組織、または深さと胴回りの望ましくない減少をスクリーニングするために、年1回の骨盤内視鏡検査を考慮することは妥当であるが、この推奨を支持する証拠は存在しない。 膣は皮膚で覆われているため、陰茎や陰嚢の皮膚に発生するのと同じ皮膚がん（扁平上皮、基底細胞、メラノーマ）を発症するリスクがある。 乾癬などの他の皮膚疾患も膣に影響を与える可能性があり、同様に治療する必要があります。
膣形成術に対するはるかに一般的でないアプローチは、膣の丸天井に線を引くために結腸または小腸のいずれかを使用することである。 この技術は、拡張の必要性が減少し、より深く、自然に自己潤滑性であるという利点を有する。 しかし、この方法では腹部手術が必要となり、重篤な、あるいは生命を脅かすような合併症の危険性があります。 腸管アプローチの主な適応は、過去の陰茎挿入型膣形成術の再手術です。 分泌物は消化物であるため、悪臭や頻繁な分泌のリスクがあり、分泌物は興奮時のみではなく、常にあります。 パンティライナーやパッドの着用が長期的に必要な場合があります。 細菌の過剰繁殖（転用性大腸炎）が一般的で、緑色の分泌物を呈することがありますが、治療は以下の通りです。 また、腸の内壁は皮膚ほど耐久性がありません。 腸組織の使用はまた、膣を炎症性腸疾患、動脈-静脈奇形（AVM）または新生物を含む腸の疾患の危険にさらす。これらの条件のためのスクリーニングまたは診断評価は、必要に応じて行われるべきである。 これらは通常、腟口から5cm以内の正中線上に生じ、ほとんど例外なく直腸の外科的損傷の結果である。 小さな瘻孔では鼓腸を通過させるだけであるが、大きな瘻孔では便が膣から排出されることがある。 衛生上、一時的な迂回人工肛門が必要となることもある。
尿道膣瘻は、膣からの尿漏れを呈する。 大半の症例では、即時の介入を必要とせず、ほとんどの場合、患者は依然として大陸にいることになる。 患者には、特に性交後に尿路感染症に罹患しやすくなることを説明する必要がある。 性交後速やかに排泄すること、および/またはジュースやクランベリーピルで尿を酸性化することは、通常、十分な予防ケアとなる。 膀胱と膣の間の瘻孔は、最も一般的ではありませんが、管理が最も困難です。 膀胱のフォーリーカテーテルは尿の大部分を迂回させるが、すべてではない。
顆粒組織
膣の顆粒組織は治癒の遅れの結果であり、一般的である。 術後早期に頻繁に拡張する必要があるため、肉芽の部分に繰り返し外傷を与えることで問題を悪化させる。 典型的な訴えは、軽度の血液が混じった黄色っぽいおりものである。 ほとんどの場合、これは時間の経過とともに頻繁な拡張の必要性が減少するにつれて治癒する。 持続する場合は、定期的な硝酸銀治療とステロイドクリーム（トリアムシノロン）または医療用蜂蜜（メディハニー）の局所治療により治癒が早まります。 硝酸銀は、焼灼が認められるまで肉芽部位に塗布し、その結果、灰色のかさぶたができ、凝固することがあります。 ステロイドクリームや蜂蜜は、ダイレーターの先端に塗ることができます。
Urinary tract infections (UTI)
Urinary tract infectionsは、尿道が膣形成術の間に短くされるので、珍しいことではありません。 適切な衛生管理と水分補給が一般的に適切な予防策となります。 尿路感染症を繰り返す患者には、尿道狭窄の有無を評価する必要がある。 簡単な診断テストは、16Fカテーテルを膀胱に通して、球後狭窄や肉柱狭窄などの狭窄を除外することです。 粘膜フラップが原因で大きな肉穴を持つ患者には、細心の衛生管理と場合によっては予防が必要です。 ほとんどの患者は、前立腺の収縮の結果として、長時間にわたって大量の尿を保持する能力が低下していることがわかる。 まれに切迫性尿失禁を経験する人もいます。
感覚とオルガズム
手術中に主要な感覚神経が切断されていないはずなので、膣形成術後に感度に悪影響が出ることはないはずです。 2002年に発表されたアウトカム研究では、著者の患者の86%がオーガズムを感じていました。 術前の機能性は重要な指標ですが、以前は無オルガスム症の患者が膣形成術後にオルガスム症になることはあり得ます。 手術中の長期のエストロゲン/抗アンドロゲン療法と睾丸摘出術の組み合わせは、一部の患者の性欲の低下をもたらすと報告されていますが、これについてはこのガイドラインの他の箇所で議論されています
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