関節唇

11月 3, 2021

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解説

関節唇（関節靭帯）は、肩甲骨の関節腔の縁に取り付けられた繊維軟骨の縁です。肩関節はボールとソケットの関節と考えられている。しかし、骨の用語では、「ソケット」（肩甲骨の関節窩）は非常に浅く、小さく、「ボール」（上腕骨の頭）のせいぜい3分の1しか覆っていません。窩は、関節唇によって深くなっている。

臼蓋は断面が三角形で、基部は窩の周囲に固定され、自由端は薄く鋭くなっている。

上腕二頭筋の長頭の腱と上方でつながっていて、2本の筋膜を出し、臼蓋の線維組織と融合しています。

構造

関節唇は、膝の半月板と似ています。線維軟骨のゴム状の構造で、関節腔を囲み、関節窩を深くして、上腕関節に静的な安定性を与えます。臼蓋は時計の文字盤のように、12時を上、3時を前、6時を下、9時を後として表現されます。左肩の場合、3時と9時を逆にし、3時を後と表現することもあります。

関節唇は厚さ約4mmで、断面は円形または三角形です。

肩甲上腕関節の被膜は、関節唇に付着している。関節唇はと連続している。

上方：上腕二頭筋長頭腱
前方：下顎骨靭帯前帯
中程：上腕二頭筋靭帯前帯。 glenohumeral ligament (variably)

臨床的意義

ほとんどの不安定性や疼痛症候群は、関節唇複合体や二頭筋腱起始部の損傷や形態的変化と関連しています。最初の解剖学的記述は1910年のFickにさかのぼり、それ以来多くの著者がこれらの構造の解剖学を記述している。 SLAP病変という言葉を紹介したのはSnyderで、臼蓋の上方、前方、後方の変化を4つのグレードに分類しています。記載されている変化や関節鏡で観察される変化がすべて外傷後の後天性病変によるものか、解剖学的な変異が存在する可能性もあるのか、まだ不明です。この問題を解明するために、36個の死体肩関節を巨視的に検査し、顕微鏡評価のために切片を作製しました。ここでは、関節窩は上側と前上側に分けられ、様々な形態的な関節窩の変化が見られるが、関節窩の背側と下側では、関節窩と関節窩がしっかりと結合し、比較的均一な解剖学的構造を示していることがわかった。上腕二頭筋腱の付着部は、Vangsnessの記述と同様に4種類確認することができた。さらに、様々な前方-上方の変化も確認された。 Eschが臨床で述べたsublabral holeは、生理的な変化であることがわかった。変形を理解し、生理的な解剖学的変形と画像や臨床における病的な変化を区別するためには、正常な関節の変形における解剖学的形態についての正確な知識が必要であると思われる。

上方領域またはセクター1

これはおそらく解剖学的変異が最も多い領域である。若い人の場合、関節唇は関節窩の縁に強く密着していますが、年齢とともに凹みができてきますが、これは病的なものではありません。臼蓋線維の最末端まで関節軟骨が残っている限りは、確かに正常である。

Anterosuperior Region, or Sector 2

ここでも多くの解剖学的変異があり、多かれ少なかれ年齢と関係しています。通常、臼蓋は丸みを帯びており、関節窩の縁（臼蓋下孔またはWeitbrecht孔）に対して可動である。

最も頻度の高い変異型は以下の通りである。

Free (13.5%) or no labrum
Narrow, “Cord-like” Middle Glenohumeral Ligament with continuity with the Biceps Footplate (Buford Complex) (12%) .

バイオメカニクス

腓骨にはいくつかの機能があり、特に3つの機能がある。

上腕骨頭と肩甲骨の接触面積を、前後方向に2mm、左右方向に4.5mm増加させる。粘弾性ピストン」効果により、関節内の負圧を-32mmHgに維持。外転・外旋位では、下側頭蓋靭帯（IGHL）が51％、上側頭蓋靭帯（SGHL）が22％、中間頭蓋靭帯（MGHL）が9％の応力を吸収している。

評価

身体検査による関節唇断裂の存在を予測する能力を、磁気共鳴画像（通常および関節グラム）のそれと比較し、関節鏡検査で確認した。研究グループは男性37名、女性17名（平均年齢34歳）。このグループの64％は投てき選手であり、61％は特定の外傷性事象を覚えていた。臨床評価では、オーバーヘッド動作時の痛み、クリック感、肩の不安定性に特に注意しながら病歴を聴取した。身体検査では、apprehension, relocation, load and shift, inferior sulcus sign, crankテストが行われた。肩関節鏡検査では、41名（76％）の患者で関節唇の断裂が確認された。磁気共鳴画像は感度59%，特異度85%であった．身体検査では，感度90%，特異度85%であった．身体検査はMRIよりも関節唇断裂の予測精度が高い。 9973>

関節唇のさまざまな病変について説明されている。これらは、臼蓋の前内側、後、または上（SLAP病変）の部分を含むことがあります。

Epidemiology

SLAP（”superior labrum anterior posterior”）という言葉は、最初にSnyderと彼の同僚が、肩関節鏡検査の大きなサンプルのレトロスペクティブレビューを行っているときに作られた言葉です。 SLAP断裂の本当の全体的な発生率は不明であるが、関節鏡検査を受けた患者における発生率は6～26％であると報告されている。

Risk Factors

544件の肩関節鏡連続検査のプロスペクティブ観察研究において、139件のSLAP断裂は特定の条件や活動によって異なる断裂タイプに関連することが明らかにされました。タイプIの断裂は、年齢の上昇、腱板疾患、変形性関節症と関連し、タイプIIの断裂はオーバーヘッドスポーツと関連し、タイプIIIとIVの断裂は要求の高い職業と関連した。この研究の著者らは、高需要の職業を定義しておらず、また、そのような職業がなぜタイプIIIまたはIVの病変と関連しているのか、この研究ではそのような怪我はほとんど確認されていないため、推測はしていない。

Mechanisms of Injury

これらの関連性を考えると、異なるタイプのSLAP損傷は、おそらく異なる損傷メカニズムに関係していると考えられる。関節鏡下で診断された84件の臼蓋断裂のレトロスペクティブレビューによると、最も一般的なメカニズムは、転倒または重いものを持ち上げた際の突然の引っ張りによる下側牽引型損傷でした。他の一般的なメカニズムは、外傷性肩甲上腕骨脱臼、または反復的な肩の外転と外旋（例えば、投擲者や他のオーバーヘッド競技者）であった。肩への直接打撃や、伸ばした手の上に落ちることも、SLAP断裂の原因となることがあります。ある種のSLAP損傷に対する素因は、多方向の不安定性または慢性の変性変化のような、肩の基礎疾患から生じている可能性がある。

一部の研究者によると、II型臼蓋損傷は「ピールバック」メカニズムで説明される。このメカニズムでは、肩が外転・最大外旋したときに上腕二頭筋腱付着部に過度のストレスがかかり、関節窩から上後靭帯が剥離・断裂することになる。オーバーヘッド投球をするスポーツ選手（例：野球のピッチャー、クリケットのボウラー）や、頭上で道具を振る労働者は、この姿勢をとることが多いのです。

90度までの外転と最大外旋を伴う反復的なオーバーヘッド運動では、外旋範囲の拡大が時間の経過とともに見られる。多くの場合、この外旋範囲の拡大は、内旋の損失と関連しており、このパターンは、上腕骨内旋欠損(GIRD)と呼ばれている。 GIRDがどのように発症するかはまだ不明ですが、後嚢の締め付けにつながり、その結果、上腕骨頭の関節包内での並進運動力学が変化する可能性があります。

治療

術後治療と結果

SLAP病変の外科的修復後、投球動作に復帰するには通常6ヶ月、長い場合は12ヶ月を要します。治癒を急いではならない。患者は適切な段階のリハビリを徐々に行うべきであり、臨床家は患者が早急に進行しないように注意しなければならない。術後のリハビリテーションの複雑さと重要性を考えると、患者は、知識のある理学療法士、アスレチックトレーナー、または同等の臨床家の監督のもとでリハビリテーションプログラムに参加することが最も効果的である。

術後のリハビリテーションプログラムは、一般的に3つの段階に分けられる：

第1段階最大保護段階（期間約6週間）
第2段階中程度保護段階（期間約6週間）
第3段階最小保護段階（期間約14週間）

第1段階最大保護段階

最大保護段階では、術後当日から約6週間まで開始されます。この段階では、手術で修復された部分を再損傷から守り、痛みや炎症を最小限に抑えることが第一の目的です。上腕二頭筋腱に負担をかけるような動作は避けることが重要です。この時期から受動的、能動的な可動域訓練（ROM）を始めますが、これは制限されます。保護運動は、肩の屈曲と外転の90度以下の受動運動から始まり、最初の2週間を過ぎると徐々に進行していく。制限された能動運動は徐々に導入される。

第2相中等度保護期

中等度保護期は約7週目に始まり、12週目まで継続される。この段階では、可動域を完全に回復させることが一つの大きな目標である。 10週目あたりから、上腕二頭筋腱に積極的な負荷をかけることができるようになる。基本的なプログラムで完全なROMが得られない場合、さらに焦点を絞ったストレッチとモビライゼーションエクササイズが必要になることがあります。肩甲骨とローテーターカフのエクササイズには、抵抗のレベルを上げていきます。

第3相最小保護期

最小保護期は、約13週目に始まり、26週目まで継続される。この段階では、完全な機能が回復するまで、投球や頭上での作業活動を徐々に再開することができる。マウンドからの投球は、ほとんどの場合、術後24～28週目頃に開始することができる。肩の完全な可動性が達成されることが重要です。肩甲骨の安定筋と腱板筋の完全な強度と動きは、完全な活動を再開する前に達成されるべきです。再損傷を防ぐために、投手の投球メカニックを評価し、問題があれば解決し、投球の種類と数に関する適切なガイドラインに従うことが重要です。同様に、術後のリハビリテーション中に予期せぬ痛みや機能不全が生じた場合、患者は整形外科医のもとへ戻り、評価を受ける必要がある。

2型SLAP断裂の治療に関する研究の系統的レビュー（506人の患者を含む）では、83％の患者が手術による修復後に良好から優れた結果を報告していることが判明した。しかし、73%の患者のみが以前の機能レベルに戻り、オーバーヘッド投擲のアスリートでは63%のみが以前のプレイレベルに戻った。一次修復が失敗した場合、上腕二頭筋腱膜炎はしばしば痛みを和らげます。この手術では、約40％の患者さんが良好な結果を報告していますが、約4％の患者さんが重大な合併症を経験しています。外科的修復が失敗した後の一般的な長期的障害は、頭上や外転・外旋した肩の位置での痛みと不安定性である。 SLAP断裂が変形性肩関節症のリスクを増加させるかどうかは不明です。

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