非手術的急性胆嚢炎：内視鏡的・経皮的胆嚢移植後に胆嚢破裂をきたした2例
はじめに
胆嚢破裂は急性胆嚢炎（AC）の稀で重篤な合併症である． 通常、局所炎症の結果として発症するが、胆嚢ドレナージ後に発症した症例は報告されていない。 今回我々は、手術禁忌症例として経皮的、内視鏡的ドレナージ術を施行した2症例を報告する。 両者とも治療後の経過観察中に胆嚢破裂を経験した。 経皮的治療では保存的に対処できたが、内視鏡的治療で発生した胆嚢破裂は経皮的外挿を要した
症例報告1
総胆管結石症で内視鏡的括約筋切開術を施行した84歳女性が急性右脇腹痛で救急搬送され、入院した。 検査、臨床、画像所見から急性石灰沈着性胆嚢炎が示唆された（図1）。 手術適応がないため（ASAスコア＝4）、胆嚢から膀胱、総胆管を経て十二指腸へ経皮的内ドレナージ術を施行した。 胆道造影の結果、胆道は不透明であり、膀胱管に石灰沈着はみられなかった。 その後、26cmの8FダブルJ尿管ステントを遠位先端が十二指腸II部に位置するまで進入させた（図1c）。 6Fにダウンサイジングした後、3-4ヶ月以内に内視鏡的置換術を受けるようにとの指示のもと、外部ドレナージを抜去した。 8ヶ月後、発熱と胃下垂の痛みで再受診した。 造影CT検査では胆嚢は確認できず、腹腔内に高密度の結石が確認されたのみであった（図1d）。 内科的治療により、患者の状態は安定し、合併症の発生を回避することができた。 図1：石灰沈着性急性胆嚢炎のCT像（A）。 経皮的胆嚢瘻造設術（B）軽度の内膜狭窄を認めるが、主胆管に規則性がある。 DJ尿管8Fステントによる内転換術（C）。 後腹膜腔にX線不透過結石を伴う完全な胆嚢裂傷（D）
症例報告2
85歳女性が上腹部痛、黄疸および発熱のためERに来院した。 内視鏡的括約筋切開術と結石除去術で治療された総胆管結石の既往があった。 造影CT検査にて胆嚢の膨張を認め、総胆管、膀胱管ともに肥厚、強化、高密度であった（Figure 2a）。 内視鏡的に総胆管の洗浄を行い、同時に胆汁を十二指腸に迂回させることで胆嚢の膨満を軽減させる目的で内視鏡的超音波ガイド下内胆嚢ドレナージ（ホットアクシス™, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA）を留置した。 5週間後、右脇腹の腫脹と疼痛のため再入院した。 胆嚢の代わりに造影CT検査を行ったところ、十二指腸と連通する空気と液体の貯留が認められた（図2c）。 外瘻の危険性があるため、経皮的ドレナージ術を施行した。 消化管への迂回路を閉塞するため、12mmのAmplatzer plug II (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA)をAXIOS内に挿入した。 分泌液が止まるまで外部ドレナージを留置した。 1ヶ月後、外部ドレナージを抜去し、造影CT検査で迂回路の閉塞が成功し、液溜まりが消失したことを確認した（図2e）。 最終的に胃カメラでAXIOSシステム周辺と送達されたAmplatzerプラグの十二指腸壁を評価したところ、粘膜層に変化がないことが確認された。
図2：胆嚢壁の肥厚と過膨張を伴う急性胆嚢炎（A）、AXIOS装着後（B）。 胆嚢は十二指腸とつながったまま不均質な集合体に変化している(C)。 Amplazer plug IIを装着してアクシオスを閉塞し、手技中（D）と最終コーンビームCTコントロール時（E）。 経皮的ドレナージ除去により完全消失（G）＜9689＞＜6791＞考察＜580＞＜719＞経皮的あるいは内視鏡的アプローチを行ったACの2例を報告した。 治療方針が異なるのは、オンコール担当医が異なるためである。 しかし、両症例とも術後後期に胆嚢が完全破裂していた。
胆嚢穿孔は慢性胆嚢炎の合併症として知られており、通常は膀胱管の閉塞が原因でカスケード反応が始まる． 胆管内分泌物の貯留により胆嚢は拡張し、胆管内圧の上昇により静脈やリンパのドレナージが阻害される。 血管の障害は最終的に虚血、壊死、穿孔に至る。 自然発生的な胆嚢穿孔やその他の非外傷性胆嚢穿孔の原因も報告されている。
内視鏡的、経皮的内胆道ドレナージはACの治療法として報告されており、非手術的なアプローチとして確立されている。 手術中の胆嚢穿孔は報告されているが、ACの非外科的治療後の穿孔はこれまでほとんど報告されていない。
胆道流動性は胆石症や急性胆嚢炎の重要なリスクファクターであると認識されている。 内腔の空洞化の遅れはスラッジ形成を伴ううっ血を助長し、たとえ嚢胞管が開存していても炎症の慢性化の危険因子となる。 慢性炎症は胆嚢穿孔の危険因子として知られている。 我々は、術式に関係なく、ステント閉塞の原因としても、運動機能低下が本症例の進展の原因であると推測している。 実際、経皮的ドレナージ（症例1）、内視鏡的ドレナージ（症例2）ともに、胆嚢が本来持っている十二指腸への排出能に依存するものであり、胆嚢ドレナージが成功するかどうかは、胆嚢の排出能に依存するものである。
この点から、経皮的ドレナージは胆嚢の運動低下を克服し、内腔の洗浄と排出を可能にするため、非手術患者における選択的治療法として位置づけられると思われる。 これらの手術は内視鏡的ドレナージ後に行うこともできるが、経鼻十二指腸カテーテルよりも経皮的ドレナージで行う方が、より実用的で忍容性が高く、その細い口径は洗浄や空注入の妨げになる可能性があるからである。 さらに、経皮的な外部アプローチは、膵炎や局所感染などの合併症があり、重症患者がほとんど耐えられない括約筋切開などの侵襲的な処置を回避することができます。
2例目では、胆道・十二指腸迂回路を中断する新しい方法が行われました。 我々の知る限り、Amplatzer vascular plugの使用はこのセッティングでは初めてであり、結果的に成功した治療選択であった。 Amplatzerの血管栓は、多くの血管系診療放射線技師が知っているように、AXIOSシステム内に完全に適合する。 この本質的な特徴は、術者に周知されるべきであり、この設定での使用は、適応外および非定常的な使用の可能性の中に含まれる必要がある。
結論として、胆嚢破裂は、内視鏡的あるいは経皮的アプローチで行われる胆嚢迂回術の合併症の可能性があるといえる。 胆道運動機能低下は胆嚢炎を引き起こす危険因子であることから，非外科的治療である経皮的ドレナージは胆嚢水腫患者の選択的な治療法である。 Amplatzer vascular plugは、AXIOSシステムで実現した胆道・十二指腸迂回路を閉塞するために使用されることがある。
Authorship Contribution Statement
筆頭著者。 データキュレーション、形式的分析、執筆-原案、レビュー&編集.
Second third Authors: Methodology, Writing – original draft, submission advicer.
Fourth Authors: Conceptualization, Supervision, Clinical setting.
倫理的承認: 本研究は倫理委員会に提出されず、参加者2名から書面でのインフォームドコンセントを得たのみである。
競合する利益。
競合利益：この論文の主題に直接または間接的に関連する営利団体から、いかなる形の利益も受け取っておらず、また受け取る予定もないこと。 非外科的な急性胆嚢炎は外科医にとって未解決の問題である。 本論文は、胆嚢の運動性が低下し、内視鏡的アプローチよりも経皮的アプローチの方が有用な症例において、IRの役割が高まっていることを強調するものです。 お忙しい中、ご返信いただきありがとうございました。