C2 Fracture Subtypes, Incidence, and Treatment Allocation Change with Age: 233例のレトロスペクティブコホート研究
Abstract
現在、C2骨折のサブタイプの分布に関するデータはまばらである。 本研究は、第2頸椎(C2)骨折のサブタイプの割合を明らかにし、サブグループの年齢と性別に応じた発生率を提示することを目的としたものである。 2002 年から 2014 年の間に C2 骨折の治療を受けた全患者のデータセットを、地域の病院情報システムから抽出した。 C2骨折は、歯状骨骨折タイプ1、2、3、ハングマン骨折タイプ1、2、3、非定型C2骨折に分類された。 C2骨折の治療を受けた患者は233名（女性51％、年齢）であった。 歯状突起骨折は183例に認められ，そのうちタイプ1が2例，タイプ2が127例，タイプ3が54例であり，C2骨折のうち26例はハングマン骨折，24例は非典型的C2骨折であった． 老人群ではC2骨折の89％が歯状骨であり，そのうち71％がtype2，29％がtype3であった． 2002年から2014年にかけて、歯状骨骨折のタイプ2および3の発生率が増加していた。 C2骨折の40％が外科的治療を受けていた。 本研究は，前向きに収集された地域コホートにおけるC2骨折の信頼できるサブセット比率を示すものである． これらの割合の知識は、C2骨折の将来の疫学研究を容易にする。 はじめに
第2頸椎（C2）の骨折は高齢者に最も多い頸椎損傷である。 最も多いC2骨折である歯状突起骨折は、20～30歳と70～80歳の両方にピークを持つ二相性の年齢分布である。 このような所見は、脊椎骨折では珍しいことではありません。 若い患者は高エネルギー外傷に関連した損傷を受けやすく、高齢者は骨密度に関連した損傷を受けやすい。 高齢者の上部頸椎は下部頸椎が硬いため、骨や靱帯の損傷を受けやすく、骨密度の低下とともに高齢者の上部頸椎損傷の割合が不釣り合いに高いことを説明している。 C2骨折のタイプは異なる骨折メカニズムと関連しているため、様々な骨折タイプの分布は若年者と高齢者の間で異なっている。 同時に、人口動態の変化により、ヨーロッパでは高齢者人口が劇的に増加した。 その結果、様々なタイプの骨折の分布と発生率は、典型的な骨粗鬆症性骨折へと変化していることが予想される。 人口動態の変化はC2骨折の発生率にも影響を与えている可能性がある。
患者の年齢に関するC2骨折のサブグループ分布に関する人口ベースのデータはない。 本研究の目的は、C2骨折のサブタイプの分布、様々なC2骨折のサブグループの年齢や性別に応じた年間発生率を確立し、明確に定義された地域のコホートにおけるこれらの骨折に関する現在の治療戦略を提示することにある。 患者と方法
スウェーデンでは、公的医療制度におけるすべての患者の接触は、固有の個人識別番号と国際診断分類（ICD）10版を用いた診断コードで全国患者登録に前向きに登録される。 2002年1月から2014年12月までにスウェーデンの2つの大学病院（ウプサラ、マルメ）で治療を受けたC2骨折（ICD-10：S12.1）と診断された全患者を地域病院情報システムから抽出した。 大学病院でC2骨折の治療を受けたが、受傷時の自宅住所が県外であった患者は除外した。 両病院はそれぞれの地域で唯一の脊椎骨折治療機関であるため、包括的にカバーしていると考えられる。
患者のX線写真をレトロスペクティブにレビューし、C2骨折を2人の経験豊富な脊椎外科医が独自に分類した。 歯状突起骨折はAndersonとD’Alonzoに従ってタイプ1、タイプ2、タイプ3に分類され、本文、表、図ではO1、O2、O3と表記し、浅いO3をO2から分離するGrauerらの修正分類体系を使用することとした。 ハングマン骨折は Effendi らによるタイプ 1、タイプ 2、タイプ 3 に分類され、H1、H2、H3 と呼ばれる。 これらの分類システムのいずれの基準も満たさない患者は、非定型C2骨折-Aと呼ばれる-に分類された。
各患者の主要治療方針（手術または非手術）は、病院記録から検索された。 様々な年齢と性別のグループにおけるリスク人口を確定するために、政府および研究者に統計を提供する行政機関であるスウェーデン統計局から人口データを入手した。 統計学
統計解析にはSPSS 22.0（IBM、米国）を使用した。
各年齢と性別のサブグループについて、記述的および特定の年間発生率と治療方針を算出した。 平均値は、以下の文章で平均値±標準偏差で示された。 傾向は線形回帰で分析し、相関係数で示した。 年齢層と性別が治療方針とC2骨折の分布に及ぼす影響は、カイ二乗検定で検定した。 この研究は、Uppsalaの地域倫理委員会(番号2010/131/1)によって承認された。 骨折の分類と分布
本研究の13年間にウプサラ郡とマルメ市の人口は2002年の432,293人から2014年の519,152人に増加し、平均年齢は2002年に39.6歳、2014年に39.4歳であった。 高齢者≧70歳の割合は2002年の15.7％から2014年の14.9％に減少した。
平均年齢17～97歳の233人（女性118人）がC2骨折の治療を受けていた。 歯状骨骨折は183例、ハングマン骨折は26例、非典型的なC2骨折は24例であった。 歯状骨骨折の平均年齢は年、ハングマン骨折は年、非定型骨折は年であった。
年齢群< 70は70人（女性20人）からなり、平均年齢は年であった。 C2骨折のうち38個が歯状突起、17個がハングマン骨折、15個が非定型骨折であった。 年齢群≧70は163名(女性98名)からなり，平均年齢は1歳であった． 145例が歯状突起骨折，9例がハングマン骨折，9例が非定型骨折であった． C2骨折のサブグループの年齢分布をFigure 1に示す。 70歳以上ではO2，O3骨折が多く，それ以下の年齢層では各骨折型が均等に分布していた． 骨折の分類と性別（）については、2つの年齢群の間に差があった。 2002年から2014年にかけて、70歳以上の年齢層ではO2の割合がO3に比べて減少していた()。 より具体的なC2骨折の年齢分布を図2に示す。
4.2. 発生率
2002年から2014年の全調査期間におけるC2骨折の発生率は、Uppsala郡とMalmö市の人口で10万人年あたり3.8人であった。 70歳以上では，O2とO3を合わせた発生率は10万人年当たり16人であった。 様々な年齢と性別のグループにおける詳細を表1に示す。 しかし、70歳以上では、O2とO3を合わせた年間骨折発生率は、2002年の10万人年当たり7.4人から2014年には10万人年当たり22.1人とほぼ3倍になっている（図3）。 70歳以上の患者（、）の全骨頭骨折（O2、O3）の発生率には、観察年数にわたって正の傾向が見られた（図3）。 他のC2骨折のサブタイプには相関は見られなかった。
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.3. 治療法
C2骨折のうち、合計40%が外科的治療を受けている。 O2骨折では53%が外科的治療を受け、年齢層<70歳では63%、70歳以上では50%であったが、O3骨折では19%しか外科的治療を受けなかった。 ハングマン骨折では54%が外科的治療を受けていた。 H2骨折11例すべてとH1骨折14例中2例(14%)が手術された。 非定型C2骨折のサブグループでは8％が外科的治療を受けた。 非手術群の3人はハロベストで治療され、1人はO2、2人はAであった。1人は追跡不可能な移転のため、追跡調査から外され、治療分析からも除外された。 外科的治療への割り振りに関して、若年層と高齢層の間（）、および性別の間に統計的な差はなかった（）。 観察期間中、O2骨折に関して治療方針の変化が観察され、2002年から2014年にかけて外科的治療を受ける患者の割合が増加した（、）（図4）。 この傾向は、70歳以上の年齢層でも確認できた（、）。 他の骨折のサブクラスでは見られなかった。
5. 考察
本研究は、包括的な地域データセットにおけるC2骨折のサブタイプの信頼できる年齢別の割合と発生率を示している。 さらに、C2骨折の現在の治療方針も記録されている。 C2骨折の分布
既報では、AndersonとD’Alonzoによると、歯状突起骨折の分布は、タイプ1が0～4%、タイプ2が60～80%、タイプ3が20～39%であることがわかりました。 Effendiらによると、Hangman骨折のサブグループの割合は、タイプ1が29〜72％、タイプ2が28〜69％、タイプ3が0〜10％に分類される.
5.1.1. 歯状骨骨折
1型の歯状骨骨折はまれで、若い2人の患者にしか観察できませんでした。
私たちの研究では、歯状骨骨折のうち2型の割合は、以前に発表したデータとほぼ同じでした 。 歯状骨骨折タイプ2の患者の割合は、年齢とともに増加した（図1）。 調査期間中、歯状骨骨折のサブグループ分布に変化があった。 高齢者では、2002年から2014年にかけて、歯状骨骨折のタイプ2の割合が減少し、タイプ3が増加していることが確認されましたが、歯状骨骨折全体としての割合は変わりませんでした。 高齢者の歯状骨骨折2型の割合が高いことは、この骨折型が一般的に骨粗鬆症的であることで説明できる。 ハングマン骨折の多くは高エネルギーの損傷メカニズムを必要とするため、高齢者では少なく、間接的に歯状骨骨折の割合を高めている。
観察された歯状骨骨折の年間発生率の増加は、検出バイアスに起因していると考えられる。 この比較的最近のコホートで適用された診断方法には、ほとんどの既報の研究で使用されていたプレーンX線写真よりも感度の高い頸部CTが含まれている。 過去10年間における歯状突起骨折のうち、タイプ3の骨折が相対的に増加していることでさえ、CTスキャンにおけるタイプ2と3の鑑別の改善によって説明できるかもしれない。 Grauerらによる修正された分類を適用し、歯状骨骨折のタイプ2と浅いタイプ3を区別することにより、歯状骨骨折のタイプ2の割合が低く見積もられた可能性がある。 高齢者では若年層と比較して、歯状骨骨折タイプ3の割合が高かった（図1）。 これはやはり高齢者の歯状骨骨折type3の骨粗鬆症的な骨折機序が原因であると考えられる。 ハングマン骨折
我々のコホートでは26例しかなく、ハングマン骨折のサブタイプのプロット分布は詳細さに欠ける(図2)。 本研究ではハングマン骨折のサブグループは1型が54％、2型が46％と均等に分布していた。 Al-Mahfoudhらによる41人のハングマン骨折患者のコホートでも、54％がタイプ1、46％がタイプ2と、全く同じ分布が最近発表された。 非定型C2骨折
非定型C2骨折は全C2骨折の10%で、70歳以上の年齢層では6%に対し、若年層では21%であった。 ある先行研究では、非定型C2骨折の割合は20％であり、本研究の若年層と同程度であった。 このグループは複数の骨折型と骨折メカニズムから構成されている。 この特定のC2骨折のサブグループの種類と割合については、まだ十分に検討されていない。 おそらく、非典型的なC2骨折の多くは高エネルギーの損傷メカニズムを必要とするため、若い年齢層に多く見られると考えられる。 年間発生率
2002年から2014年にかけて、10万人年あたり7人から16人へと、歯状骨骨折タイプ2の発生率が増加していることが観察されました。 同じ傾向は、いくつかの先行研究でも示されている。 この傾向を高齢化のせいにしている著者もいるが、ウプサラやマルメでは2002年から2014年にかけて高齢者の割合は増えていない。 この特定の人口推移の理由は、含まれるコミューンの都市的性質とスウェーデンの都市への若年人口の移動である可能性が高い。
高齢者患者は今日、高い活動レベルを持ち、骨折のリスクが高い。 スウェーデンでは、施設に収容される高齢者の割合は減少し、在宅介護サービスに依存する割合が増加している。 高齢者介護とC2骨折のリスクに相関があるかどうかはまだ調査されておらず、さらなる研究が必要です。
さらに、診断プロトコルの改善、つまり頸椎損傷の治療アルゴリズムにおけるCTスキャンの標準的使用により、骨折の発生率を人為的に増加させている見逃しの可能性を減少させました。 治療法
歯状骨骨折タイプ1の治療法については、ほとんどの著者が非外科的治療を推奨しています。
高度なエビデンスがない中、高齢者の歯状骨Ⅱ型骨折の治療根拠は議論の的となっている。 米国では、これらの骨折を外科的に管理する傾向がある。 この研究でも、外科的治療への傾向が見られた。 この傾向は、若年層と高齢者の両方に見られた。 地方では頸椎の専門家がいないこと、患者と医師が遠距離の紹介に抵抗力があること、高齢患者では麻酔医が合併症を恐れること、費用のかかる外科的処置よりも頸椎装具の方が経済的に有利に見えることから、外科医は非外科的治療を行う傾向にあるため、これらの結果はスウェーデンの他の地域に一般化することはできない。
歯状骨タイプ3骨折の治療に関しては、カラーやハロベストなどの非外科的治療についてコンセンサスが得られています。
ハングマン骨折type1の治療に関しては、硬性カラーによる非外科的治療が主流であった。 ハングマン骨折type1は非外科的治療の領域であり、type2、3は変位の程度により外科的治療がコンセンサスである。 本研究では、type2の12個のHangman’s fractureはすべて手術を受けた。
非定型C2骨折は、分類不能な複数の骨折型をまとめるため、治療に関する推奨事項はない。 本研究では、非典型的なC2骨折のほとんどは、外科的な治療ではなく、外部装具で治療され、2人の患者はハロベストで治療された
5.4. 本研究の限界
レトロスペクティブ疫学研究の大きな限界の一つは、不完全な登録や不正確なコーディングによる症例の喪失である。 理論的には、完全に国外で治療を受けた患者や、頸部損傷に対して医療支援を求めなかった患者が、我々のデータセットで欠落している可能性がある。 骨折症例を>90%カバーする全国患者登録が利用可能であるため、調査地域のほとんどのC2骨折症例を適切に識別することができる。
X線画像解析と患者履歴スクリーニングにおいて、偽陽性として除外する必要のあった症例はなく、診断コーディングの質を確認することができた。 プレーンX線写真では頸椎損傷の約23％を見逃す一方、当科で使用しているCTプロトコルは頸椎損傷に対してほぼ100％の感度を有している 。 したがって、私たちのコホートで見逃された損傷は非常に少ないと考えられる。
頸椎損傷患者の約5%は、主に頸部の損傷に対して医療支援を求めていない。 これらの患者のほとんどは、最終的に放射線診断に回され、脊椎外科のいずれかに来院するため、この比較的小さな割合は、我々の研究集団におけるC2骨折の分布や発生率に影響を与えないはずである。 我々のデータセットには、遅れて紹介された患者はいなかった。したがって、見逃された脊椎損傷の数は無視できると考えられる。
我々のコホートは、高度に専門化したレベル1外傷センター2か所で治療を受けたので、高齢患者はレベル1外傷センターで治療を受ける傾向が低いため、選択バイアスが想定される。 スウェーデンでは、頸椎損傷の場合、常に担当のレベル1外傷センターに連絡され、頸椎損傷はこのセンターに登録される。 したがって、この選択バイアスは、高齢者集団における症例の見落としにつながらない。 したがって，スウェーデン人の14％が農村の田舎に住んでいるため，我々のコホートにはあまり反映されていない． 本研究により、以前に発表されたC2骨折のサブグループの分布が検証され、スウェーデンの地域についてサブグループの割合の新しい値が提示された。 これらの値により、ICD-10コードからサブグループの割合を推定しなければならないような集団ベースの研究をさらに進めることができる。 UppsalaとMalmöでは過去10年間に外科的に治療された歯状骨骨折のタイプ2の割合が増加しており、これは最近の勧告の展開に従ったものである。 全国規模の集団ベースの研究は、現在のエビデンスを改善し、治療ガイドラインを強化する可能性がある」
Competing Interests
著者らは、競合する利害関係がないことを宣言する。
Authors’ Contributions
Anna-Lenaのロビンソンは研究を設計し、データを収集し分析し、原稿を書いている。 Anders Möllerはデータを収集し、原稿を修正した。 Yohan RobinsonとClaes Olerudはプロジェクトを監督し、データを分析し、原稿を修正した
。