Computerized Provider Order Entry
Background
医療のデジタル化は、おそらくコンピュータによる医療従事者のオーダー入力 (CPOE) が最もよく例証していると思います。 10年前までは、臨床医のオーダーはほとんど手書きだった。 2009年のHITECH法とそれに伴うMeaningful Useプログラムによって、CPOEの使用は入院患者や外来患者の環境で急速に増加した。 現在、大多数の病院とほとんどの外来診療所では、何らかの形でCPOEを使用している。 CPOEシステムは、もともと投薬オーダーの安全性を向上させるために開発されたが、最新のシステムでは、検査、処置、診察の電子オーダーも可能になっている。 CPOE の広範な導入は臨床医と患者のためになりましたが、基本的な医療プロセスをデジタル化することのリスクと予期せぬ結果を鮮明に示しています。
薬を処方して投与するプロセスにはいくつかのステップがあり、それぞれに CPOE が多かれ少なかれ対処する脆弱性があります：
- 注文：臨床医は適切な薬と投与されるべき量と頻度を選択しなければなりません。
- 処方：手書きの場合、処方箋を受け取り手（通常は薬局の技術者または薬剤師）が読み、理解しなければならない。
- 調剤：薬剤師は薬物相互作用とアレルギーをチェックし、正しい形で正しい量の薬を放出しなければならない。
- 管理：薬は正しい人が受け取り、正しい患者に正しい時間に正しい量で供給する必要がある。 入院患者においては、一般的に看護師がこの段階を担当するが、外来患者においては、この段階は患者または介護者の責任である。
入院患者の投薬ミスに関する古典的研究では、約90%が注文または転記のいずれかの段階で発生していることが判明した。 これらのエラーには、貧しい手書き文字、あいまいな略語、あるいは注文する臨床医の側での単純な知識不足など、さまざまな原因がありました。 CPOEシステムは、最低でも標準化された読みやすい完全なオーダーを確保することで、オーダーや転記段階でのエラーを防ぐことができます。
CPOE システムは一般に、何らかの臨床判断支援システム (CDSS) と組み合わせて使用します。 典型的なCDSSは、薬剤の投与量、投与経路、投与頻度のデフォルト値を提案し、薬剤アレルギーや薬剤-薬剤、あるいは薬剤-検査室間の相互作用（例えば、クレアチニン値が高い患者に腎毒性薬剤を注文する前に臨床医に警告する）のチェックなど、より高度な薬剤安全機能を提供することができる。 最も洗練されたCDSSは、過量投与やアレルギーのある薬剤の注文などの “ミス “だけでなく、人工関節置換術を受けた患者に深部静脈血栓症の予防薬を注文しなかったなどの “漏れ “のミスも防ぐことができる。 例えば、放射線検査に対する CPOE の系統的レビューでは、CDSS は画像診断ガイドラインの遵守を向上させ、全体的な検査使用量を削減できることが分かっています。 例えば、手書き、類似薬物名、薬物相互作用、仕様の誤りなどの問題の回避、電子カルテ、臨床判断支援システム、有害事象報告システムとの統合、検査室、薬局、放射線科への迅速な伝達、より安全または低コストの代替検査や治療の推奨能力、経済的節約の可能性などが挙げられます。 初期の証拠に裏付けられた CPOE の利点提案は，CPOE の広範な導入を支援するための連邦政府の資金提供に対する議論の中核をなしていた。 具体的には，CPOEは薬の処方ミスを防ぐのに有効であると思われる。 2013年のメタ分析では，CPOEを使用した場合，紙ベースのオーダーと比較して処方ミスの可能性が48％減少し，米国の病院では年間1700万件以上の投薬ミスが防止されていることが明らかになった。 e-prescribingシステム（主に外来診療で使用され、処方箋を薬局に直接送信することができるPOEシステム）に関する研究でも、外来患者の処方ミスを防ぐのに同様の効果があることが示されています。 他のレビューでは、CPOEは患者への危害を確実に防止するものではなく、完全にコンピュータ化されたオーダーエントリーシステムを導入している一部の病院では、高い薬物有害事象発生率が続いていることが判明している。 これらの結果の1つの解釈は、臨床的意思決定支援がエラーを減らすための重要な介入であり、CDSSがない場合、CPOEは臨床的に取るに足らないエラーをほとんど防ぐことができるということである。 しかし、ユーザビリティテストでは、臨床判断支援を備えたCPOEシステムでも安全でないオーダーの入力や処理は可能であり、臨床医はほとんど問題なく安全性のステップを回避できることが実証された。 もう一つの解釈は、投薬エラーのかなりの割合が調剤と投薬の段階で発生しており、CPOEではこれらのエラーを防ぐことができないかもしれないということである。 調剤と投薬の段階における有望なエラー削減戦略には、ユニットベースの薬剤師の関与やバーコード投薬システムの使用などがあります。 しかし、CPOEが患者の安全性のある側面を改善するとしても、特にシステムの設計が不十分な場合には、新たな安全性の懸念につながる可能性があることが認識されつつある。
New Safety Concerns（新たな安全性の懸念）。 CPOEの導入問題とワークフローへの影響
CPOEの導入は複雑なプロセスであることが分かっており，初期のユーザーは知名度の高い失敗や安全上の危険を経験し，場合によってはシステムの放棄につながったこともある。 多くの研究が，CPOE導入により生じる臨床医のワークフローに対する意図しない結果や混乱の種類を特徴付けている。 CPOEを数年経験した施設のデータを用いたこれらの研究は，医療のデジタル変革が進む中で，CPOEだけでなくさまざまなテクノロジーを導入する組織にとって重要な教訓を与えている。 商業用CPOEシステムの導入後に行われたある研究では、システムが臨床医に多くの新しい作業を要求し、認知的負荷を増加させて効率を低下させ、したがって誤りを起こす可能性を高めていることがわかった。 その研究では、全体的な処方ミスは減少したものの、CPOEシステムそのものに関連する問題が、導入後の処方ミスのほぼ半分を占めていた。 他の研究では、ユーザーはしばしば安全機能を回避するために回避策を使用することが示されています。 多くの場合、これらの回避策は、CPOEシステムの設計と使いやすさの問題による合理的な適応策である。 2015年の食品医薬品局ホワイトペーパー（ここに要約）に詳述されているように、現在のCPOEシステムには、分かりにくい表示、非標準の用語の使用、アラートや警告の基準の欠如といった根本的な問題がある。 著者らは、CPOEの安全性の可能性を実現するために、実世界でのユーザビリティや脆弱性テストなど、人間要因工学の原則を統合することを呼びかけている
臨床医の仕事が増える、または新しくなる
好ましくないワークフローの問題
終わらない
システムの需要がなくなること
紙の注文が続くことに関する問題
コミュニケーションパターンや慣習の好ましくない変化
新しいテクノロジーに対するネガティブな感情
新しいタイプのミスの発生
施設内の権力構造における予想外の変化。 組織文化、または専門的な役割
テクノロジーへの過度の依存
(Reprinted with permission from Elsevier. で キャンベルEM、シッティグDF、アッシュJS、グアポーンKP、ダイクストラRH。 コンピュータによる医療従事者のオーダー入力に関連する意図しない結果の種類。 J Am Med Inform Assoc. 2006;13:547-556.)
CPOE システムへの臨床判断支援の統合にも、慎重な計画が必要です。 意思決定支援の警告は，有害な薬物-薬物相互作用を防ぎ，エビデンスに基づく検査や治療の使用を促進することができる。 しかし、過剰で非特異的な警告は、ユーザーが重要な警告さえ無視するような警告疲労を引き起こす可能性があります。 アラート疲労は、現在ではそれ自体が安全上の脅威として認識されており、関連するPatient Safety Primerで詳しく説明されています。 警告疲労は、CDSSが推奨されるケアの順守をわずかしか改善せず、エラーを防止できない可能性があることを説明するものと思われます。 最近の研究では、アラート疲労を回避しながら安全性を最大化するためにアラートを調整することに焦点が当てられていますが、情報科学分野ではこのバランスを達成するための標準的なアプローチはまだ開発されていません
Source: Grizzle AJ, Mahmood MH, Ko Y, et al. 処方医が薬物-薬物相互作用警告を無効にする際に提供した理由. Am J Manag Care. 2007;13:573-578.
医療機関がCPOE導入の経験を積むにつれ、これらの問題に対する認識が深まれば、新しい技術に伴う問題を回避することができるかもしれません。 ワークフローの混乱を最小限に抑え、システムの使い勝手を最大化するための導入プロセスの入念な計画により、CPOEに関連する有害事象を回避できることが示されている。
現在の状況
CPOE は、National Quality Forum によって30の「Safe Practices for Better Healthcare」の1つとして、また Leapfrog Group によって患者の安全を改善するための最初の推奨3 “leaps” の1つとして推奨されています。 2009年のHITECH法の成立後、病院と診療所の両方におけるCPOE導入のペースが急速に高まっています。 最近のデータでは、2015年末までに連邦政府の急性期病院の84%がCPOEを導入していますが、統合CDSSを含むシステムを導入しているのは40%に過ぎません。 外来での導入も急速に進んでおり、2015年末の時点で、半数以上の診療所が電子処方（外来におけるCPOEの主要な形態）を導入している
。