Insulin Detemir
2.15.10 Insulin
膵臓の内分泌部分ではインスリン、グルカゴン、ソマトスタチンが生成・分泌されている。 臨床的に重要なのは、なによりもインスリン分泌の障害である。 グルカゴンは低血糖時の逆調節に重要である。
妊娠中はインスリン感受性が変化する。第8～12週はインスリン感受性が高まり、低血糖のリスクが高くなるが、妊娠後期はインスリン感受性が低下する。 したがって、インスリン療法は、妊娠中の糖代謝の変化による要求の変化に常に適応していく必要がある。 出産直後には、元のインスリン感受性の正常な状態に戻ります。
ヒトインスリンは経口糖尿病薬とは異なり、胎盤を通過しません。 少なくとも1日3回、食前に短時間作用型インスリンを注射し、夜間に長時間作用型インスリンを注射することにより、インスリン投与体制を強化するか、インスリンポンプを使用すれば、血糖コントロールを改善でき、新生児の状態にも有利になります。 2型糖尿病やGDMの女性でこれが不可能な場合、従来の強化療法、すなわち基礎および食前インスリンの分離投与、あるいは短時間作用型インスリンの十分な割合を含む混合インスリンの投与は検討に値するかもしれない。 このことは、2型糖尿病の妊婦の過体重と肥満の結果として高いインスリン抵抗性のために、しばしば妊娠第3期に必要となる高用量のインスリンにも当てはまる。したがって、世界中で25年間の良い経験があるヒトインスリンは、妊婦にとって第一選択の薬剤である。
インスリンアナログには、短時間作用型のインスリンリスプロ、インスリンアスパルト、インスリングルリシン、長時間作用型のインスリングラルギン、インスリンデテミルなどが長年に渡って使用されています。 インスリンアナログの条件は、血糖コントロールが良好であることに加え、胎盤を通過しないこと、抗体の産生がほとんどないこと、網膜症促進のパラメータであるIGF-I活性がわずかであることである。 インスリンリスプロとインスリンアスパルトは、通常のインスリンの半分の時間で血漿濃度のピークが2倍になるため、食直前に注射することができる。 しかし、現在のところ、対照となる試験（Wyatt 2005, Garg 2003, Masson 2003など）は行われていない。 先天性奇形の発生率の増加は認められていない（Lapolla 2008, Wyatt 2005）。 インスリンリスプロによるグルコースコントロールの達成度は、ヒトインスリンと同程度である。 インスリンリスプロによる糖尿病性網膜症の悪化は今のところ観察されていないが、十分な研究もされていない（Loukovaara 2003, Persson 2002, Buchbinder 2000など）。 インスリンリスプロとヒトインスリンの治療によるインスリン抗体の産生は同様に低い。
インスリンアスパルトの経験は、異なるデザインの小規模研究だけでなく、322人の妊娠糖尿病患者が長時間作用型または遅延型インスリンで基礎代替しながらインスリンアスパルトまたはヒトインスリンを受けたヨーロッパの無作為多施設研究がある限りにおいて、より包括的なものである。 低血糖の発生率、HbA1cの値、網膜症の進行に有意差はなかった(Mathiesen 2007)。 アスパルト群では、自然流産や早産が少ない傾向がわずかにみられた。 また、インスリンアスパルトは157名の妊婦において、ヒトインスリンで治療した165名の妊婦と比較して、食後血糖値が低く、低血糖のエピソードが少なかった（Kinsley, 2007） 奇形の割合、周産期死亡、新生児の状態も同様だった（Hod 2008、Kinsley 2007）。 97人の女性のサブグループで、母体と臍帯血のインスリンアスパルトまたはヒトインスリンの抗体の比較測定が行われた。 さらに、両コホートにおいて、母親と臍帯血中の関連する交差反応性抗体の検索が行われ、母親と臍帯血中のこれらの抗体の濃度の相関が決定された。 インスリンアスパルトとヒトインスリンの間に有意な差は観察されなかった（McCance 2008）。 同様の結果は、Pettitt (2007)の小規模な研究でも得られています。 インスリンアスパルトは妊娠中に特別に承認されている。
インスリングラルギンの使用経験はない（Lambert 2013）。
合計約650人の妊婦を含む、妊娠中のインスリングラルギンに対する耐性に関する一連の小規模研究またはレトロスペクティブケースシリーズは利用できるが、経験は十分とはいえない。 これらは対照群を持たないレトロスペクティブケースシリーズであることが多く（例：Henderson 2009）、（小規模な）比較研究のデザインは非常に異なっている。 64人の妊婦（1型糖尿病20人、GDM44人）のケースコントロール研究では、半数が第3期にインスリン グラルギンまたは即効型ヒトインスリンを注射していたが、新生児合併症、マクロソミー、低血糖に関して有意差は認められなかった（Price 2007）。 56名の妊婦を対象とした小規模な前向きコホート研究（Negrato 2010）と52名の妊婦を対象としたインスリン グラルギン治療研究（Fang 2009）は、妊娠転帰に関してインスリン グラルギンとNPHインスリンに差がないという同様の結論に達しています。 インスリンデテミルと比較してインスリン グラルギンを投与された46名の女性を対象とした最近の前向き研究では、血糖コントロールと妊娠転帰に関して差は認められなかった（Callesen 2013）。 インスリングラルギンを投与された331人の妊婦とNPHインスリンを投与された371人の妊婦を比較したメタアナリシスでも、妊娠転帰に差は見られなかった（Pollex 2011）。 インスリングラルギンを妊娠中に投与すると網膜症が悪化するというこれまでの指摘を覆す研究はない（Gallen 2008）
インスリンデテミールの使用経験は限られている。 インスリンデテミル継続投与後の1型糖尿病妊婦10名のレトロスペクティブケースシリーズがあるが、そこから妊娠中の特別なリスクや安全性は推論できない(Lapolla 2009)。 Callesen（2013）が妊娠中にインスリンデテミルの治療を受けた67人の女性を対象に行った最近の前向き研究では、インスリングラルギンの治療と差がないことが報告されている
推奨
1型糖尿病は妊娠前にインスリンでしっかりコントロールする必要がある。 ヒトインスリンが選択薬となります。 インスリンリスプロまたはインスリンアスパルトで良好にコントロールされている女性は、妊娠中に変更してはならない。 しかし、長時間作用型アナログは中止し、代用する必要があります。 食事療法で十分な治療ができない2型糖尿病やGDMの妊婦は、ヒト用インスリンを使用する必要があります。 また、血糖値が臨界閾値に達しており、胎児のマクロソミーがある場合は、インスリン療法を開始する必要がある。 すでにインスリンを必要としている妊婦では、その必要性が大きく高まる可能性があります。 治療コントロールのために、成長する胎児の超音波生体計測も行う必要があります。 グルココルチコイドとトクホは母体の炭水化物耐性を制限するので、これらの薬剤を投与する場合は特に慎重に代謝をコントロールすることが望ましい。