Isosorbide Mononitrateによって誘発された群発性頭痛。 症例報告
Abstract
硝酸塩は頭痛を誘発することが知られている． 本症例は78歳男性で，一硝酸イソソルビドにより群発頭痛を発症した。 過去に頭痛の既往はなく，11年間服用していた。 服用を中止すると頭痛は緩和され、再び服用を開始すると頭痛が始まりました。 頭痛は片側の強い激痛が約3時間続き、それに伴う流涙があった。 MRIでは下垂体巨大腺腫，MRAでは対側内頸動脈の閉塞を認めた。
本症例は頭痛の既往がなく，頭痛の形態が群発性である点で特異である。
Descriptors:
cluster headache, nitrates
INTRODUCTION
Headache is a relatively common side effect of medication.これは薬物療法による頭痛の副作用である。 硝酸塩は頭痛を誘発することがよく知られている。1 イソソルビド・モノニトラートは狭心症の予防薬として使用されている。 2 多くの場合、患者が薬物誘発性頭痛を経験する場合、頭痛は薬物開始後比較的すぐに発生します。 頭痛の種類は、通常、緊張性頭痛または片頭痛です。 群発性頭痛、または群発性の特徴を持つ頭痛は、まれに薬物の結果として起こることがあります。
METHODS
この報告は、担当神経科医が患者との面接とカルテレビューにより行った。
CASE HISTORY
患者は78歳の白人男性で、これまでに片頭痛、緊張性頭痛、群発頭痛の既往はない。 家族歴は，母親が50歳以前に片頭痛を発症し，息子も片頭痛を発症していることから，頭痛は肯定的である。 社会歴は60歳までタバコ陽性。 過去に冠動脈疾患があり、68歳で冠動脈バイパス術を受けた。 また、61歳の時に膀胱と腎臓の感染症による軽度の腎不全の既往がある。 67歳よりコレステロールの上昇を認め、投薬治療中である。 この患者は、1週間前から頭痛を発症するまで、通常の健康状態であった。 頭痛は左側だけで，「赤熱した鉄が目の上から背中に向かって突き刺さっているようだ」と表現された。 その強さは深刻であった。 痛みは患側の目の流涙を伴うが、鼻汁はない。 吐き気や羞明はなかった。 頭痛は朝の薬を飲んでから2時間後に始まる。 頭痛の持続時間は2時間から6時間、平均3時間で、その時点で痛みはすぐに治まる。 痛みの間、患者は行ったり来たりしていた。 氷や熱は役に立たなかった。 頭痛発症時の薬物療法は以下の通り。 1 イソソルビドモノニトラート、毎朝30mgの徐放性製剤 2 ジルチアゼムHCL、毎朝120mg、3 ペントキシフィリン、毎朝400mg 4 シンバスタチン、毎晩40mg 5 ドキサゾシンメシレート、夜1mg 6 アスピリン、325mgと葉酸、400mg、朝に各1個ずつ。 これらの薬をそれぞれ11年間服用していた。 神経学的検査は正常で、眼瞼下垂、視野変化、瞳孔の変化もなかった。 MRAで右内頸動脈の閉塞が確認された。 左側は正常であった． 右頸動脈の閉塞は以前からあった所見である。 MRIで2.0×2.2×2.8cmの下垂体巨大腺腫が発見され、右海綿静脈洞に進展していた。 プロラクチンおよび甲状腺の検査を含む内分泌学的検査は正常であった。 沈降速度も正常であった。 酸素療法は，1週間は頭痛を軽減したが，すぐに効果がなくなった． オキシコドンは群発頭痛に中等度の効果を示した． A型ボツリヌス毒素注射を2セット行ったが効果はなく，有害事象として眼瞼下垂症が1ヶ月続いた． リドカイン経鼻剤、ヒドロコドン/アセトアミノフェン錠剤は緩和をもたらさなかった。 3ヶ月間毎日頭痛が続いた後、抗狭心症薬としてイソソルビドが必要であったにもかかわらず、イソソルビドは中止された。 頭痛はすぐに消失し、服用を再開すると再び始まった。 服用量を毎朝15mgに減量したが、頭痛は生じなかった。 その後1年間、この患者は低用量のイソソルビドで頭痛のない状態を維持した。 下垂体腫瘍はその後合併症なく切除された。
抗狭心症薬のイソソルビドモノニトラートは、頭痛を誘発することが知られている。 また、この患者は頭痛が起こる10年以上前からイソソルビドを服用していた。 イソソルビドの服用を中止したところ、頭痛は緩和された。 この症例では、下垂体腫瘍（巨大腺腫）の存在が群発頭痛の進展に何らかの役割を果たした可能性がある。 しかし、一硝酸イソソルビドの服用を中止しても頭痛はなく、服用を再開するとすぐに群発頭痛が再発してしまった。 ニトログリセリン投与後、約30〜40分で群発頭痛が誘発されることは以前から報告されています1。群発サイクル中にニトログリセリン1mgを舌下投与すると、ほとんどすべての患者で発作が誘発されます3。 作用機序は、直接的な血管拡張ではなく、三叉神経系の活性化であると考えられる。4 頭痛は、血管拡張がなくなった後に起こる（ニトログリセリンの血管作用のピークは投与後数分以内に起こり、30分以内に消失する）5 薬が頭痛の誘因となることは多い。 この症例は、患者が長年薬を利用していたとしても、新たに発症した頭痛の誘因として薬を考慮すべきことを示唆している。
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