Meditation or Medication? マインドフルネス・トレーニングと薬物療法の比較：無作為化比較試験
Attention-Deficit-Hyperactivity-Disorder (ADHD) は最も一般的な小児疾患の一つで、有病率は5%である 。 ADHDの子供や青年は、不注意、衝動的、多動的な行動を示し、（社会的）機能や発達を妨げ、複数の環境（例えば、社会的状況、学校、職場、家庭）で発生する。 精神障害の診断と統計マニュアル』（DSM-5）第5版の診断基準に従い、不注意な行動とは、課題または活動を整理し計画すること、および課題中にふらついたり持続性がないなど、長時間にわたって注意を維持することが困難であることを指します。 多動性行動の例としては、不適切な状況で走ったり登ったりする、手や足をそわそわさせたり叩いたりする、過度にしゃべるなどが挙げられます。 衝動性とは、他人の会話や行動に割り込んだり侵入したり、質問が終わらないうちに答えたり、後先考えずに重要な決定を下すなど、推進派の反応を抑制することが困難な状態を指します。 どの主要症状が最も多く見られるかによって、ADHDの分類は、不注意優勢型（注意欠陥障害、ADDとしても知られている）、多動性・衝動優勢型、複合型の3種類に区別される。
ADHD と診断された子どもや青年が社会にかなりの経済的影響を与えることが実証されている。 ヨーロッパを拠点とした7つの研究をレビューしたメタ分析では，小児ADHDに関連する平均年間総費用は患者1人当たり9,860ユーロから14,483ユーロであり，国の年間費用は1,041ユーロから1,529百万ユーロであることが分かった。 6億4,800万ユーロで、ほとんどのコストは教育に関連するものでした。 小児ADHDの医療費は8700万ユーロから3億7700万ユーロと推定され、社会サービス費用は年間430万ユーロでした。 家族の観点からは、ADHDの子どもや青年の家族は、医療費1億6,100万ユーロ、生産性の低下により1億4,300万〜3億3,900万ユーロと経済的負担を増やしている。
子どもや青年におけるADHDの症状軽減に最もよく用いられる治療は薬物と心理社会的介入である。 ADHDの薬物療法については、精神刺激薬、特にメチルフェニデートが世界的に最も処方されており、1990年代からますます使用されており、2013年のメチルフェニデートの世界消費量は72トン（統計上の一日投与量は24億）と計算されています。 長年にわたり、メチルフェニデートの消費量が最も多かったのは米国でした。 しかし、2000年以降、オランダを含む他の多くの国でもメチルフェニデートの使用量が急増しています。 オランダでは、2012年に13万人の若者がメチルフェニデートを使用しており、これは当時、オランダの若者の3.2%に相当します。 2014年、メチルフェニデート使用者の最大のグループは、11〜14歳のADHDの子どもたちでした , この年齢カテゴリのADHDの子ども1000人のうち70人以上がメチルフェニデートを使用していました。 オランダの診断数は年々増加し、それに伴い薬の使用量も増えていますが、薬を使用している子どもの割合は安定しており、ADHDと診断された子どもの約3分の2、ADDと診断された子どもの3分の1となっています 。 多くの研究により、メチルフェニデートは小児ADHDの治療に有効であり、プラセボ効果をコントロールした場合、ADHDの子どもの約70%に有益な効果があることが示されています 。 国際的なガイドラインによると、薬物療法が適応となる場合、第一選択薬としてメチルフェニデートを処方することが推奨されています。 この薬剤が意図した効果を発揮しない場合にのみ、他の薬剤（主にデキストロアンフェタミンとアトモキセチン）の処方に移行することがガイドラインで推奨されています。 さらに、国際的なガイドラインでは、薬物療法は常に心理教育を含むより包括的な治療プログラムの一部であるべきで、行動療法、ペアレントトレーニング、教師による行動療法を含むことができる、と助言しています。 しかし、米国児童青年精神医学会（AACAP）のガイドラインでは、ADHDの患者が薬物療法によってしっかりとした有益な効果を経験し、したがっていくつかの生活領域で正常な機能を示す場合には、この治療だけで十分であると示唆しています。 この推奨は，Multimodal Treatment of ADHD（MTA）試験などの無作為化比較試験（RCT）や，メチルフェニデートと心理社会的治療およびそれらの併用を比較したメタアナリシスによって裏付けられている。 治療と薬物療法を併用した子どもは，行動療法や地域ケアを受けた子どもに比べ，ADHDの症状が大きく低下していた。 さらに、併用治療は、医学的治療のみと比較して、ADHD症状の減少に相加的な効果をもたらさなかった。 Van der Oordらは、ADHDの子どもにおけるメチルフェニデート、心理社会的治療、またはそれらの併用の効果について、MTA研究を含む24の研究を比較しました。 その結果、メチルフェニデートと心理社会的治療はともにADHD症状の軽減に有効であるが、心理社会的治療単独ではメチルフェニデートと併用治療よりも効果が小さいと結論づけられた。 MTA研究の結果と同様に、このメタ分析においても、心理社会的治療はADHDの交感神経を抑制する上でメチルフェニデートとの相加的な価値を示すものではありませんでした。 別のメタアナリシスでは、ADHDの非薬物療法の効果を評価したランダム化比較試験として、食事介入（除去制限食：n＝7、人工食品着色料排除：n＝8、遊離脂肪酸補給：n＝11）と心理社会的介入（認知トレーニング：n＝6、ニューロフィードバック：n＝8、行動介入：n＝15）の両方が比較されています。 6種類の介入すべてにおいて、治療現場に最も近い人物（多くの場合、非盲検者）が評価した場合、中核的なADHD症状の軽減が示された。 しかし、治療条件の盲検者による評価では、遊離脂肪酸の補給と人工食品着色料の排除のみが、中核的なADHD症状の軽減に有効であることが示されました。 著者らは、非薬物療法に見られる効果の大きさは、ADHDの薬物療法に関する研究で見られる効果よりもかなり小さく、ADHDの心理社会的介入をエビデンスに基づく治療として提供するためには、盲検評価によるより良いエビデンスが必要であると結論付けています。 以前のメタ分析では、ADHDの子どもに対する心理社会的介入（親ベース、教師ベース、子どもベース）の有効性に関する174件の研究が含まれていた。 全体的な結果は、心理社会的介入がADHDの症状を軽減するのに有効であり、この研究で見出された効果の大きさはADHDに対する覚せい剤投薬で見出されたものと同等であることを示しています。 しかし、後者の2つのメタアナリシスの違いは、Sonuga-Barkeらがエビデンスの最も高いカテゴリーに属するRCT、つまり少なくとも1つのRCTからのエビデンスのみを対象としたのに対し、Fabianoらはエビデンスの低いカテゴリーに属する研究（例えば、非対照試験や単一事例研究）も対象とした点である。 また、Fabianoらは、ADHDと診断されていない外向性行動問題を持つ子どもを対象としており、このことも、非常に良好な結果の一端を説明しているのかもしれません。 最後に、ADHDの子供や青年（n = 12.245、年齢は3歳から21歳）に対するメチルフェニデート単独の効果に関する最近の大規模レビューでは、メチルフェニデートとプラセボまたは介入なしを比較した185件のRCTが含まれています。 その結果、メチルフェニデートはADHDの主要な症状を軽減し、一般的な行動やQOLを改善する可能性があることが示されました。 しかし、ほとんどの研究試験のデザインが不十分であり、したがって、含まれるすべての研究においてバイアスのリスクが高いため、deエビデンスの質は低い。 メチルフェニデートの有効性のエビデンスをさらに確立するためには、特に盲検化のプロセスに関して、より良いデザインのRCTが必要である。 さらに，著者らはADHDの非薬物療法に関する大規模なRCTの重要性を強調している。
要するに，ADHDの治療に関する国際ガイドラインは，他の治療法の有効性に関するやや曖昧な証拠と比較して，メチルフェニデートの有効性に関する現在の知識によって裏付けられており，ADHDの子どもに対するメチルフェニデートが現在でも第一選択治療であることを示唆した。 さらに、薬物療法と行動療法の費用対効果を見ると、ADHDの子ども1人あたりの医療費が14ヶ月間で1079ドルであるのに対し、ADHDの子ども1人あたりの行動療法の費用は同期間で7176ドルと推定されており、薬物療法が好ましい選択肢であるようです 。 しかしながら、メチルフェニデートの処方頻度やそのデメリットの可能性についての懸念はますます高まっています。 ADHDに対する（刺激性）薬物療法の実質的な限界に関する文献を考慮すると、これらの懸念には十分な理由がある。 第一に、刺激剤の使用は、不眠、食欲不振、腹痛、頭痛、不安、ストレス、神経過敏などの副作用をもたらす可能性がある。 MTAの調査では、64.1％の子どもたちが、軽度、中等度、重度の副作用に悩まされています。 第二に、覚せい剤の効果は短期的であり、服用を中止すると症状が再発することです。 したがって、ADHDの子どもたちは、有益な効果を維持するために、長期間にわたって薬を使い続けなければなりません。 第三に、先に述べたように、ADHDの子どもの約70％はメチルフェニデートに症状反応を示しますが、最大で30％の子どもはメチルフェニデートから全く利益を得られません。 ADHDの他の薬物療法を体系的に実施しても、10％の子どもはどの薬物にも反応しない。 第四に、治療の忠実度はしばしば低く、ADHDの人々の非服従率は13.2〜64 %です。 非服従率は長時間作用型の刺激剤に比べ、短時間作用型の刺激剤でより高くなります。 服薬不遵守は、服薬の遅れや飲み忘れを含む不十分な管理によるものかもしれませんが、患者が服薬を忘れたり拒否したりすることも原因です。 最も多く処方される覚せい剤はメチルフェニデートなどの短時間作用型であり、1日に2〜3回の服用が必要である。 そのため、子どもは学校など人前で薬を飲む必要があり、それが恥ずかしかったり、（社会的な）スティグマになったりすることがあります。 第五に、覚せい剤は、統合失調症、甲状腺機能亢進症、不整脈、狭心症、緑内障の人には禁忌とされています。 さらに、高血圧、うつ病、チック、てんかん、食欲不振、自閉症スペクトラム障害、重度の精神遅滞、薬物乱用やアルコール依存症の既往がある場合は、特に注意が必要である. 第六に、ADHDの子どもに対する薬物療法の安全性は十分に知られていない。 短期的な副作用は服薬を中止すれば回復する可能性があるが、長期的な副作用についてはほとんど知られていない。 長期間の薬物使用による成長、血圧、心拍数、自殺、精神病、躁症状の発生への影響については、限られた文献しかない。 いくつかの研究では、数年間服薬しているADHDの子どもは、同年代の子どもと比較して成長と体重が減少していることが示されている 。 しかし、成長の差は時間とともに減衰するようで、最終的な成人の成長に影響があるかどうかについては議論があるようです。 第七に、メチルフェニデートの長期使用の有効性は十分に知られていない 。 ADHD薬の効果に関する研究では、2年後まで症状の軽減や他の生活機能の領域で確かな効果があることが示されています . これまでのところ、この期間を超えた効果についてはほとんど知られていない。 しかし、MTA研究の8年間の追跡調査の結果では、ほとんどの子どもで2年以降の薬物治療の効果を示すことができなかった
上記のような限界や不確実性があるため、子どもやその親は薬物治療をかなりの選択肢として考えていないかもしれない。 彼らは、薬物療法を試すことに前向きではなく、非薬物療法を受けたいと考えています。 結論として、ADHDの子どもにとって薬物療法は世界的に主要な治療法であるが、非常に大きな欠点があり、心理社会的治療もこれまでのところ十分な効果を示すことができないでいる。 そのため、代替的な治療法を求める声は大きい。 マインドフルネス・トレーニングは、東洋の瞑想法をベースにした介入法で、今この瞬間に目的を持って注意を払うことで気づきを高め、非審判的観察を強化し、自動応答を減らすことを目的としています。 身体の感覚、感情、思考、行動傾向などの内的経験や、周囲のにおいや音などの環境刺激に注意を向けるよう、個人が促されます。 ADHDの中核的な症状の1つは不注意であるため、マインドフルネスコースで訓練される、今この瞬間に注意を集中し持続する能力、そして注意を逸らしたときに今この瞬間に戻す能力は、ADHDと診断された子どもにとって特に有益であると考えられる。 マインドフルネスを実践することで、子どもたちは自分の注意をよりコントロールできるようになり、その結果、他の心理的症状にも有益になるかもしれません。 さらに、自分の意識に入ってくる内外の刺激の流れを、評価したり判断したりすることなく観察することである。 そうすることで、刺激の価値とは関係なく、今あるものを受け入れることを、一人称の経験として学ぶことができる。 思考、感情、反応のパターンが認識され、それゆえ、意識的にそれらに注意を向けることによって、これらの自動的なパターンを中断することができます。 人は、刺激に反応するのではなく、反応することを学ぶのです。 また、ADHDと診断された子どもたちには、多動や衝動的な行動が中核的な症状であるため、この能力は特に有益であると考えられます。 6027>
マインドフルネス瞑想は、マインドフルネスストレス低減法（MBSR）やマインドフルネス認知療法（MBCT）といったプログラムに取り入れられています。 MBSRはもともと慢性疼痛患者が病気に対処するために開発されたもので、MBCT（Mindfulness meditation incorporated with cognitive therapy）は再発性うつ病患者の再発予防法として開発されたものである。 マインドフルネスに基づく介入は、幸福感、生活の質、行動の調節の改善、精神病理や感情反応性の低下など、ポジティブな心理的効果と関連することが、多くの研究によって示唆されている。 成人のうつ病、不安、ストレスの軽減におけるマインドフルネスの有効性を示す強力なエビデンスが存在する。 さらに、マインドフルネス研究からの予備的な証拠は、（慢性）痛みや身体化障害などの身体的愁訴の減少を示唆している 。 Gu, Strauss, Bond, and Cavanaghは、マインドフルネスに基づく介入を行った成人のメンタルヘルスとウェルビーイングの改善の根底にある変化のメカニズムについてメタアナリシス・レビューを実施した。 結果は、マインドフルネスに基づく介入の効果は、認知・感情反応性、マインドフルネス、反復的なネガティブ思考の変化を通じて、間接的にメンタルヘルス（うつ、ストレス、不安、気分状態、ネガティブな感情など）を改善したという証拠である。 変化のメカニズムとして、セルフコンパッションと心理的柔軟性については、予備的ではあるが不十分なエビデンスが見出された。 しかし，別の研究では，セルフ・コンパッションがMBCTの治療成果の媒介機構であるというエビデンスが見出された。
成人におけるマインドフルネストレーニングの効果は十分に確立されているが，児童・思春期精神医学におけるマインドフルネストレーニングの有効性に関する研究は比較的新しい領域である。 この分野の研究の大半は、非臨床サンプルの児童・青年を対象としている 。 Zoogmanらが行ったメタ分析では、青少年に対するマインドフルネスに基づく介入に関する20の研究が含まれており、そのうち4つが臨床研究であった。 結果は、すべてのマインドフルネス介入を総合して、小から中程度の普遍的な効果量（del = 0.23）を示し、積極的対照群の効果を凌駕するものであった。 さらに、マインドフルネス・トレーニングは、非臨床サンプルよりも臨床サンプルに有益であり、また、他の成果指標よりも精神病理症状の軽減に効果的である可能性が示唆された。 これらの研究は、注意、内面化および外面化行動問題、睡眠、不安、学業成績の指標で改善が報告されており、マインドフルネスに基づく介入は、様々な心理症状を持つ若者にも有益であるという予備的な証拠を示している。
ADHDの子どもや青年（とその親）に対するマインドフルネス・トレーニングの効果に特に焦点を当てた研究については、これまでに8つの研究が行われている。
Bögelsらの研究では、臨床的に紹介された外在化障害を抱える青年（11歳から18歳）とその親14人が対象となり、そのうち2人はADHDが主診断、別の2人はADHDが併存していたとされている。 青年たちは、8週間のMYmindマインドフルネス・トレーニングの初期バージョンと、親に対するマインドフルな育児トレーニングを並行して行った（Bögels SM. MYmind：ADHDの子供とその両親のためのマインドフルネストレーニング。 In preperation)。 青年とその親は、待機リスト、テスト前、テスト後、8週間後のフォローアップで測定された。 トレーニング後、青年は個人目標、内面化、外面化、注意の問題、幸福感、マインドフルな意識について大幅な改善を報告し、d2 Test of Attentionで大幅に高いスコアを獲得した。 一方、親は、トレーニング後、青年の目標、外面化、注意の問題、自制心、他者への同調、引きこもりが改善されたと報告した。 6027>
Singhらの研究では、ADHDの子ども2名（10歳と12歳）とその母親が参加した。 子どもは、母親のマインドフルな子育てトレーニングと並行して、母子間の多重ベースライン・デザインで12セッションのマインドフルネス・トレーニングを受けました。 母親はマインドフルペアレンティングトレーニングの結果、子どものコンプライアンスが向上したと報告し、子どものトレーニングによってコンプライアンスはさらに向上した。 結果は、24週間のフォローアップ期間中も維持された。 さらに、その結果は、母子の相互作用の改善と子育てに対する満足度の向上を証明した。
Zylowskaらは、ADHDの成人24名と青年8名を対象に、ADHDに適応した8週間のマインドフルネス・トレーニングを行い、事前・事後テストデザインのフィージビリティ調査を実施した。 トレーニング後、参加者は自己申告のADHD症状の低下（多動性ではない）、注意の対立を測る神経認知タスクの改善を報告したが、ワーキングメモリは改善されなかった。 成人では、不安と抑うつに改善が見られました。
Haydickyらの研究では、学習障害を持つ思春期の少年（12～18歳）の臨床サンプル60名を対象に、20週間のマインドフルネス武術トレーニングの効果が、事前・事後テストデザインと待機者対照群を用いて評価されました。 28名の参加者はADHDを併発していると診断され、そのうち14名がマインドフルネス・トレーニング群に、14名が待機者コントロール群に割り付けられた。 このサブグループの所見では、親が評価する外向性行動、反抗的問題、行動問題が減少したことが示された。 Haydickyらの別の研究では、ADHDの青年（n = 18、13-18歳）に対する8週間のMYmindfulnessトレーニングと、その親（n = 17）に対する並行したmindful parentingトレーニングの効果が、事前-事後フォローアップデザインおよび無作為化なしのグループ内待機リストコントロールを使って評価された。 テスト後、青年はいずれの指標においても改善を報告しなかった。 しかし、保護者は、青年の不注意、行動問題、仲間関係の問題、および保護者自身の育児ストレスの減少を報告した。 また、親はマインドフルな子育てができるようになったと報告した。
別の研究では、ADHDの13～18歳の青年（n=9）に対するMYmindマインドフルネス研修と、その親（n=13）に対するマインドフル育児研修の効果を、ベースライン、研修、6か月後のフォローアップで、時系列デザインを使って測定した。 その結果、親と思春期のストレス、家族の葛藤による親と思春期の苦痛が減少することが示された。 また、思春期の子どもの不注意、多動性、衝動性が減少したと報告したのは親であったが、思春期の子どもには見られなかった。 これらの改善は6ヵ月後のフォローアップでも概ね維持されていた。
最後に、Bögelsらによって2つの研究が行われた。 1つ目の研究では，ADHDの子ども（n＝22，8～12歳）に対する8週間のMYmindfulnessトレーニングの初期バージョンとマインドフルな子育てトレーニングの効果を，事前-事後-フォローアップデザインおよび無作為化なしのグループ内待機リストコントロールで評価した 。 その結果、親が評価する自身と子どものADHDの行動が有意に減少し、それはフォローアップでも維持された。 さらに、親のストレスや過剰反応についても、フォローアップ時に有意に減少することが示されました。 2つ目の研究では、ADHDの青年（n = 10、11-15歳）に対する初期バージョンのMYmindマインドフルネストレーニングの効果を、マインドフルな子育てトレーニングと並行して、無作為化なしの事前-事後フォローアップデザインで評価した 。 その結果、青少年の自己申告によるADHDの行動が減少し、コンピューターによる客観的な神経心理学的注意力のタスクで改善が見られた。 父親と教師の報告によると、思春期のADHDの行動が減少していることが示された。 父親はマインドフル育児トレーニングの結果、育児ストレスが減少したと報告し、母親は親の過剰反応が減少したと報告した。 8週間後のフォローアップでは、テスト後よりもさらに強い効果が見られたが、16週間後のフォローアップでは効果が薄れていた＜6027＞＜5052＞以上より、ADHDの子どもや青年に対するマインドフルネス・トレーニングの予備的効果は、上記の研究において明確に示された。 しかし，この分野の研究の現段階では，大規模なサンプル，介入のための標準化されたフォーマット，客観的尺度，そして介入の文脈以外でも一般化できるようなランダム化比較（臨床）試験の不足によって限界がある。 そのため、ADHDの子どもや青年を対象に、マインドフルネス・トレーニングの（費用）効果をさらに評価することは論理的なステップであり、多くの参加者を対象に、小児ADHDの現在の治療法であるメチルフェニデートと比較評価するRCTを実施した。 私たちの知る限り、ADHDの子どもに関するRCTでこの2つの治療法が比較されたことはこれまでなかった。 ADHDの子供と青年を対象に、注意力と多動性/衝動性の主要アウトカム指標に対する、マインドフルネス・トレーニングとマインドフル育児トレーニングの併用効果を、メチルフェニデートと比較する。 さらに、マインドフルネス・トレーニングとメチルフェニデートの有効性を、以下の点で比較する。 1）費用対効果、2）子どもの副次的指標：a）精神病理、b）ストレス、c）QOL、d）幸福感、e）睡眠（問題）、3）親の副次的指標：a）親自身のADHDと精神病理、b）ストレス、c）QOL、d）睡眠（問題）、e）子育て有能感、4）変化の潜在メカニズム、に関しても比較する。 a) マインドフル・アウェアネス（親と子ども全般、親の子育て役割、親の自己慈愛）、b) 感情調節（子どもの自己・感情調節、家族の感情調節）、c) 子育て（子育てスタイル、マインドフルネス）です。 さらに、治療のアドヒアランス（親子による週1回のセッションへの出席、親子による家庭での練習時間（分））もモニターされます
。