OAサインと症状

OAサインと症状

OAのサインと症状の発見、特に早期発見は、OA症状と他の共存疾患の両方に最も適した管理経路を選択する上で、医師と患者にとってより有益となるものです。

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変形性関節症（OA）は、関節周辺の骨、軟骨、半月板、滑膜組織、腱・靭帯、筋肉に影響を及ぼす複合疾患で、「関節障害」に例えられる1、2。リスク要因としては、老化、関節損傷、遺伝、性別、解剖学的要因、合併する慢性疾患の存在などが確立している3,4。

OA は、3つのデータソースを組み合わせて診断し、特徴づけることができる。

• 患者の症状と病歴
• 身体検査
• 画像評価

患者の症状と病歴

患者は特定の関節の痛みやこわばりなどのOAの明らかな症状を報告するかもしれないが、状態を示すより微妙な症状は包括的な病歴と身体検査の際に生じるかもしれない（機能変化、睡眠障害、関節損傷の経歴、併存疾患など）。

PAIN AND STIFFNESS

OAで最もよく影響を受ける関節部位には手、腰、膝、足、脊椎が含まれます。 症状は、罹患した関節や症状の重さによって異なります。 5,6）一般的に、軽症の患者さんでは、安静にしていると緩和されますが、活動すると悪化するような局所的で弛緩性の疼痛を経験します。 OAは必ずしも進行性ではありませんが、中等度から重度の患者では、痛みの強さが変化し、特に一日を通して活動量が多かった夜間に痛みが生じます。8 OAは片側または両側のいずれかになりますが、しばしば複数の関節を侵します。 特に長時間の運動後は、患部の関節が腫れることがあります。

OA は、さまざまな方法で体の複数の関節に影響を与えます。

• 腰-鼠径部または臀部に痛みを感じ、時には膝や太ももの内側に痛みを感じることがあり、座ると硬くなります
• 膝-膝を動かすとすり減ったりこすれる感覚があり、座ると硬くなります。
• 手- 骨の拡大（結節）は、指が腫れ／拡大し、圧痛を起こすことがあります。
• 足-母趾の付け根の大関節と中足に痛みと圧痛が感じられます。 足首または足指に腫れがある場合があります。

Activities of Daily Living AND FUNCTIONAL CHANGES

OA の痛み、腫れまたは硬さにより、職場または家庭で通常の作業を行うことが困難になる場合があります。9 ベッドシーツを挟む、食品の箱を開く、コンピューターのマウスをつかむ、または車を運転するなど簡単な作業がほぼ不可能となる場合があります。 下半身の関節が侵されると、歩く、階段を上る、物を持ち上げるなどの動作が困難になる場合があります。 指や手の関節が侵されると、鉛筆などの物をつかんで持つことが難しくなったり、針仕事や衣服を留めるなどの繊細な作業ができなくなったりします。

Hawkerら7は、患者が報告する痛みや機能制限に基づき、OAの3つの段階を説明しています。

• 初期のOA：患者は、衝撃の大きいスポーツなどの特定の動作や活動により、頻度が少なく予測可能だが鋭い痛みを経験します。
• 進行したOA：患者は、予測できない鋭い痛みの断続的なエピソードを伴う、持続的な鈍痛や痛みを持つようになる。 機能障害とともに疲労を感じ、活動やQOLが著しく制限される。 7

患者はまた、不眠症に特徴的な睡眠障害（不十分な睡眠、時には睡眠の開始や維持の難しさを含む）およびすっきりしない感じ（または非回復性、睡眠経験への満足感の欠如）を報告することがある。11

HISTORY OF JOINT INJURY

関節損傷の既往がある患者は、関節炎を発症するリスクが高いとされている。 前十字靭帯（ACL）または半月板の断裂の既往がある人は、膝関節症を発症する確率が2.5倍、最終的に人工膝関節全置換術を受ける確率が4倍高くなります13-15。 ACL損傷後10年以内に、初期の治療方針にかかわらず、約3人に1人がX線画像上ではOAになっています。 他の疾患が併存していることは、患者がOAである可能性やOAを発症する危険性があること、あるいは併存する疾患がOA管理を複雑にしている可能性を示す指標となりえます。 OA & その他の併存疾患の詳細については、「併存疾患と併発する症状」モジュールを参照してください。 OAを有する関節は通常、顕著に温かく、赤く、または大きく腫れることはないが、腫脹および圧痛が生じることがある。 クレピタスとは、関節の中でパチパチと音がすることで、触知できる場合があります。 筋肉の衰え（例：大腿四頭筋や足底筋）や関節の変形（骨の肥大、強直、不整列による）も見られることがあります。 骨棘は骨の突起として触知でき、特に手の遠位指節間関節や近位指節間関節に変形をもたらすことがあります。 18

Heberden’s & Bouchard’s Nodes

手のOA患者は、それぞれ遠位または近位指節間関節の骨拡大を示すHeberden節および／またはBouchard節を提示するかもしれません。 このような結節は、女性および多関節OAの患者でより一般的である。

Copyright 2019. アメリカン・カレッジ・オブ・リューマチ。 Used with permission.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

患者が「関節痛」の訴えを示したとき、最善のケアを指示するために特定の重要な要素を評価する必要がある。 表1は、関節リウマチ（RA）や痛風、結晶性関節炎など、OAと他の一般的な関節炎の特徴を区別するための図である。 もし、患者が症状を呈しているか、実験室（例． を有する場合、RAや急性痛風の存在を示唆している可能性があるため、さらなる評価のためにプライマリーケア提供者に迅速に紹介することが推奨される。

表1: 変形性関節症、関節リウマチの比較。 急性痛風19

。

特徴	変形性関節症	関節リウマチ	急性痛風
目に見えてわかること 炎症の兆候	全くないか非常に軽度	しばしば見られる	ある
痛みの開始	徐々に（数ヶ月から数年）	徐々 に (数週間から数ヶ月)	突然のことが多い(一晩で終わることが多い)
運動不足の硬直	< 30分	> 30分	予測不可能
全身症状	なし	あり	定期的ではない
患部の初期関節数	しばしば1〜。2	2+（bilateral, 対称的）	1 （多くは母趾）
よくある関節病変	遠位手、基部親指、膝、腰、脊椎	足、足首、近位手、手首、足首	Hands, 手首、肘、膝、足首、母趾

関連検査所見

歩行評価&マラリア

臨床で患者の歩行を観察すると、不均一または不安定な歩行が認められることがあります。 また、マルアライメント（すなわち、瘤状または弁状）は、膝関節OAの発症または進行のリスクを高める結果となる可能性があります。 アライメントと歩行の問題は、PTの紹介によってよりよく評価されるかもしれません。 大腿四頭筋の筋力の低下は、膝関節痛の患者における機能障害や痛みの増加と関係しており21,22、高齢者における膝関節痛と転倒の危険因子である23。

画像評価

病歴と臨床検査により、OA診断の確認や精緻化のために様々な画像診断によるさらなる検査が必要な場合もあるが、多くの場合必要ではない。 画像診断は、一般的に治療方針の決定には必要ない。 OA患者は、衰弱した症状を経験しながらもOAを裏付けるX線写真の証拠がほとんどない場合もあれば、有意なX線写真の証拠があっても症状がほとんどない場合もある。24 不確実な場合や他の病因が考えられる場合には、診断を確定するためにX線写真を考慮できる（例．

X-RAYS

単純X線写真、またはX線は、OAに対する最も一般的で費用対効果が高く、利用しやすい画像診断法であるが、限界がないわけではない。 X線は二次元の構造変化を見るのに役立ち、罹患した関節が特徴的な外観を示すため、OAの診断に役立つことがある。

• • • 骨棘（骨棘）はしばしば関節縁に生じ、あらゆる罹患関節におけるOAの重要な特徴の1つとなる
    • 関節空間の縮小はあらゆる罹患関節で見られるが、しばしば軟骨が薄くなったり損傷したり、完全に喪失することを反映する。 膝では、半月板の損傷や突出により、関節腔が狭く見えることがある。 関節腔の狭小化は、X線写真の視野と患者の位置によって影響を受けることがある。
    • 軟骨下嚢胞と硬化は、下にある軟骨下骨の損傷を示し、しばしば軟骨損傷のある領域に隣接する。

X線画像は軟部組織を示すものではなく、またOAの初期徴候を識別することができない。 2

膝のレントゲン写真の例

画像はJohnston County Osteoarthritis Projectより、Amanda E.の好意により提供されたものです。 Nelson MD MSCR

ADVANCED IMAGING MODALITIES

MRI（磁気共鳴画像）、CT（コンピュータ断層撮影）、US（超音波）はOA関節のさまざまな変化を検出するための感度の高い方法ですが、これらは臨床使用の適応外となっています。 しかし、これらの検査法は、解像度、感度が高く、疾患過程の早期に変化を検出することができるため、研究において非常に有用である。 このような情報は、新しい治療法が開発されたときに、特定の治療に反応する可能性の高いOAのサブグループ（または表現型）を特定するのに有用であることが証明されるかもしれない。 さらに、USは、介入指導25のためのポイントオブケア・ツールとして有用である（例：。

早期発見と治療

症候性OAと放射線性OAは常に重なるわけではありません。

患者が報告する痛みと関連する障害の症状は、医療従事者がOAを診断し、患者が症状や機能制限の管理を始めるために使用する、より重要な指標である26。

しかし、OAは何年もかけて発症する可能性があり、患者がOAの兆候や症状を示す前でさえ、医療機関は潜在的な危険因子を認識し、予防レベルで患者に介入することが重要である27,28。 特にOA発症のリスクが高いのは、ACL損傷や関節内骨折をした患者さん、股関節形成不全27やカムの形態29を持つ患者さん、また、体重過多3,30-33の方、関節に繰り返しあるいは過剰な負荷をかける職業的・運動的活動に参加した方です。34-37 これらの患者さんにできるだけ早く予防や自己管理戦略に取り組んでいただき、症状を管理するとともに、OAを予防あるいは進行を遅らせることが重要です。

患者を自己管理活動やプログラムにつなげる

自己管理教育や身体活動の増加を支援する地域ベースのプログラムに参加することは、症状管理およびOAの予防や進行遅延に役立つとされています。 OAの臨床管理」「地域と患者のリソース」モジュールでは、CDCが推奨するプログラムに関する情報や、地域でこれらのプログラムを見つける方法についてのガイダンスを提供している。

生活の質を高める疼痛管理および他の慢性疾患の管理

心疾患、糖尿病、肥満の治療法として運動療法（例えば、心臓リハビリ、通常の身体活動）に参加する患者の能力や意欲は、OA関連の痛みや機能制限により制限されている場合がある。 医療提供者は、他の慢性疾患を持つ患者さんの関節痛の有無を評価し、運動に対するこの障害を特定し対処することが重要です。 医療提供者は、OAを伴う運動は安全であると患者を安心させ、水中療法38やWalk With Ease39などの専門的な介入に関するリソースを患者に提供することができます。 配布資料のResources for People with Arthritisには、これらのプログラムやその他の資料についての詳細が記載されています。 また、APAPsやNSAIDsのような適切な疼痛コントロールを、運動セッションの前後での投与について具体的な指示とともに推奨することができます。 Lancet. 2019;393(10182):1745-1759.

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