Pivot Shift Test
前十字靭帯は膝の前部に位置している。 前十字靭帯（ACL）の断裂は、スポーツでよく見られる症状で、通常、非接触のピボット損傷によるものです。 ピボットシフトテストは、ACL欠損膝（ACL損傷）に特化したテストです。 ピボットシフトはACL断裂の予兆であり、慢性的な状況で最もよく示される。 Lachmanのテストは、ACL損傷に対する最も感度の高い検査法です。 ACLは、脛骨が大腿骨の前に滑り出さないようにし、膝の回転の安定性を確保しています。 ACLが断裂すると、前外側回転不安定性が生じます。 脛骨は伸展位では前外側に動きますが、膝を曲げるとITバンドが膝を屈曲させるようになります。 ITバンドが後ろに引っ張られ、脛骨を縮小させるのです。 ピボットシフトテストは、伸展（脛骨亜脱臼）から屈曲になり、腸脛靱帯によって脛骨が縮小される。 LachmanのテストとPivot shiftのテストは、どちらも膝を20～30度屈曲させた状態で行われます。 Lachmanのテストは、20～30度の屈曲から始まります。 Pivot shiftテストでは、屈曲20～30度でポンポンという感触があります。 ACLの検査には、20～30度の屈曲が重要です。 Lachmanのテストでは、片手で大腿骨を安定させ、もう片方の手で脛骨を大腿骨に対して前方および後方に引っ張りながらテストします。 脛骨は通常よりも前方に引っ張られることがあります（前方移動）。 検者は、動きが大きくなり、確かな終点がないことを感じるでしょう。 ピボットシフトテストでは、患者は仰臥位で完全にリラックスした状態でなければならない。 ピボットシフトでは、膝を完全に伸展させたときに膝が亜脱臼した状態になります。 ピボット・シフトは膝の伸展から始まり、20～30度の屈曲で “ポン “と音がするのを感じることができます。 やり方は、膝を完全に伸展させた状態で、膝の回旋不安定性を高めるために、脛骨の内旋とバルジゴスを加えます。 その後、膝を屈曲させる。 ACL断裂の場合、「カクン」と音がするのが特徴です。 腸脛靱帯が脛骨を縮小させ、膝の外側で「カクン」と音がします。 常に反対側と比較してください。 ACLは、脛骨の前方移動を防止します。 脛骨の回旋と変位・変位ストレスに対する二次的な拘束です。 ACLは、後外側束と前内側束の2つの束から構成されています。 後外側束は、pivot shiftを防ぎ、回転安定性に寄与し、膝が伸展に近い状態で脛骨の内旋を防ぎ、30oの屈曲で前方移動と脛骨回転を増加させる。 前内側束は屈曲時にタイトであり、屈曲90oで前方移動量を増加させる。 Lachmanのテストは、特に急性期において最も感度の高いテストであり、検査者は脛骨の前方移動に終点を見出すことができない。 急性期には、痛みのために身体検査が困難であったり、制限されることがある。 ピボットシフトテストでは、患者を完全にリラックスさせる必要があり、このテストは、特に患者が膝が曲がってしまうことを訴えている場合、慢性的な状況で役立ちます。 Pivot shiftでは、伸展位で膝が亜脱臼し、20～30°の屈曲位で膝が縮小します。 Pivot shiftは、再建した膝に対する患者さんの満足度と密接な相関があります。 Pivot shiftは、ACL再建後の機能的な不安定さを表す指標となります。 大腿骨トンネルを垂直に設置すると、正のpivot shiftとして見られる回転不安定性が生じ、骨トンネルの不適切な位置は膝のAPビューX線で確認できます。 9時または10時の位置は12時の位置よりも良好で、垂直の位置はよくありません。 ACL損傷の患者は、通常、ぎこちない着地、”pop “感覚、または即時の腫脹を伴う非接触の回転損傷事象を有する。 吸引すると膝に血が混じるので、75％の確率でACLが断裂していることが分かります。 また、痛みのために検査が困難なLachmanのテストが陽性となることもあります。 膝を吸引することで検査が容易になる場合があります。 膝関節のMRIでは血腫が確認でき、ACLの断裂に特徴的な骨病変や打撲が確認できる場合があります。 これらの損傷は、典型的には大腿骨顆部の中央と脛骨後部の外側に位置しています。 MRIの中に3重の損傷が見つかることがあります（O’Donoghue’s Unhappy Triad）。 O’Donoghue’s Unhappy Triadとは、前十字靭帯（ACL）損傷、内側十字靭帯（MCL）損傷、外側半月板損傷の3つを指します。 慢性のACL断裂では、内側半月板の後角が最もよく傷害される構造物である。 急性期のACL損傷では、可動域を確保するための治療を行い、装具で固定してMCLを回復させ、必要であれば後でACLを再建する。 ACL断裂の場合は、stress hamstring therapyを行う必要があります。 患者はおそらくすぐに、あるいは後になって不安定性を訴えるでしょう。
Nabil Ebraheim, MD