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病理学的にGS8から10の高リスク前立腺癌患者の選択集団において、手術後のCSSは15年で57%であった。 これは、我々の知る限り、RP後の高リスク患者の包括的な追跡調査として最も長く報告されたものである。 これらのデータは、見方によって肯定的にも否定的にも解釈できる。RPの支持者はこれらのデータを有望であると解釈し、一方、侵攻性疾患の非手術的管理の支持者は代替治療法の研究を強調することができる。 例えば、RPを受けたすべての患者を対象とした長期的な研究では、15年後のCSSが90％程度であり、がん特異的転帰の基準となっている1。これらの研究の生存統計は、良好な特性を持つ患者の割合が大きいために歪んでいる（GS 8-10病変はわずか4～12％）8、15高Gleason病の男性の過去の10年CSSと無転移生存率はそれぞれ80％と50％に近づいている。 8 OC、GS 8-10の患者は、コホートの25％にすぎないが、がん特異的耐久生存率は94％であり、HanらおよびZinckeらにより報告された低・中リスク前立腺がんのベンチマークである90％を達成している1,17。 さらに、この研究における15年後の無転移生存率は45.7％であり、先行する外科的追跡調査による8年後の27％～40％、10年後の38％から著しく改善されています7,8。 実際、本研究の高リスク集団の半数以上が15年生存を達成し、米国人男性の平均寿命である75-78歳を満たしており、高グレアソン病患者の多くの予測余命も上回っている
我々の分析は、これらの高グレード病患者のCSSの最も重要な予測因子であることを示している。 大多数の男性がグリソンスコア8-9であり、グリソンスコア10は7人しかいなかったことは特筆に値する。 EPE、LN浸潤、SV浸潤などの病理学的変数は依然として予後の重要な予測因子であるが、臨床病期、生検陽性コア、最大コア陽性率などの術前変数は、CSSの有意な予測因子ではなかった。 このことは、高グリースン病では、腫瘍体積は低リスク型ほど重要ではないことを示唆しているのかもしれない。 低リスク型では、直腸指診での触知可能な異常で示される大きな腫瘍、生検コア陽性数の多さ、コア陽性率の高さは、かさ高で病勢が悪化し、予後不良であることを示すと考えられている。 高危険度疾患では、GSの増加は攻撃的な生物学的挙動と潜伏性全身性疾患のリスクにより予後を悪くすると考えられており、GS 8-10の患者の40～100%でLN陽性であったという報告がある18,19。したがって、低リスク疾患に対する従来の術前成績予測は高リスク疾患には適用できないかもしれない
本研究において高リスク疾患の男性のみ、術前PSAはCSSの有意予測因子となりえなかった。 以前の研究では、低分化腫瘍はPSAを産生する効果がないため、高リスクGSの患者は血清PSA値が相対的に低い可能性があることが示された。 20 さらに、EPE（切除断端陽性も含む）はCSSの予測因子ではなく、LNとSVの浸潤は生存成績悪化の予測因子であった。 これは、すでに侵攻性のある前立腺がんではEPEの影響が小さいこと、またはこれらの患者は生化学的再発や補助療法または救援療法に早期に移行する可能性が高いため、補助療法の有益性を反映しているのかもしれない
最も重要なことは、病理学的グリソン8-10の疾患に対する手術後の患者生存率が病理病期の悪化とともに急激に低下したことである（表3）。 SV浸潤やLN浸潤のない患者の大半（67.1％）は15年生存率が50％以上であり，高リスクGS（8-10）患者の多くが妥当な長期CSSを経験できることが示された。 しかし、SV病変やLN浸潤を有する患者は、長期のCSS率が極端に低下していた。 LN浸潤を有する患者のCSSは15年後に50％に近づいており、おそらくこれらの患者における骨盤内LN郭清の延長の有用性を示していることは言及に値する。 この研究は、全身および多剤併用ネオアジュバントおよびアジュバント治療に関してより良いカウンセリングを行うことができるように、病変が広範囲で有害な特徴を多く持つ患者を識別するのに役立つ方法とモデルを開発することの重要性を強調している。 現在までのところ、分子マーカーも高度な画像診断（MRIやMRIスペクトロスコピーなど）も局所進行前立腺がんを一貫して検出できることは証明されていない。 この知見はBoorjianらによって以前に報告されており、彼らは同様にPSAの初期から現代にかけてOC病の割合が23%から35%に増加したことを指摘している21。しかし、彼らは7年後のBFSやCSSの改善には気づかなかった。 我々の研究では、より長い追跡期間において、OC病変が8から30％に増加したことで、CSSが64から78％に有意に改善した（p<0.001）。 このCSSの改善は、PSA検査による前立腺がんの発見率の向上に伴う病理学的病期の改善によるものであると思われる。 これはPSA検査の有用性を示すだけでなく、高悪性度の前立腺がん患者に対する早期発見と治療の重要性を浮き彫りにしている。
外科的技術および内科的治療が向上するにつれ、前立腺がん患者にとってQOLは重要である。 このコホートでは、大多数の患者が生化学的再発を経験し、20年時点で完全に無病であったのは20％未満であった。 同時に、約70％の患者は局所再発がなく、45％の患者は転移がなかった。 しかし、70人（17.1％）と187人（45.6％）が局所および転移性再発を経験し、転移性（特に骨性）疾患の症状またはその後の補助療法や救済療法の影響のいずれかによってQOLが低下した可能性があります。 このコホートのほぼ3分の1は、放射線療法、化学療法および/またはホルモン療法を受けた。 術後補助療法および救済療法は患者および外科医によるが、一般的には、精嚢浸潤のない手術断端が陽性の患者においてのみ、術後補助放射線を使用することを支持する。 22,23 さらに、アンドロゲン除去療法は、臨床的再発時にのみ使用することを推奨する。なぜなら、即時ホルモン療法は、RP後の全生存期間を延長することが証明されていないからである。 24,25 RPの恩恵を受ける患者を特定する能力が向上するにつれ、再発する患者やさらなる治療を受ける患者、そして最も重要なのは、それらの結果が患者のQOLにどのように影響するかということに留意する必要がある。 手術患者のレトロスペクティブな解析には選択バイアスがつきものである。予想通り、優れた手術候補者である患者は、手術を受けられない患者よりも良い結果を得るよう運命づけられている。 このように、生検でグリソンスコア10であったのは7人、臨床病期T3であったのは36人であり、侵攻性前立腺がんはしばしば進行し切除不能であることが強調された。 しかしながら、このことは、これらの研究から貴重な情報が抽出されることを妨げるものではない。 高グリースン病で非外科的治療を受けた患者の生存情報は、本コホートの患者にとって貴重な比較対照群となるであろう。 また、悪性腫瘍による死亡は過小報告されることが多い。 CSSの過大評価を防ぐために、我々はSSAとCDCの両方の死亡インデックスを利用して死因の照会と検証を行っている。 さらに、この研究はネオアジュバント療法、アジュバント療法、サルベージ療法の生存率解析をコントロールすることで強化されるであろう。21 追加療法、特にアジュバント療法の解析から有意な結論を引き出すことは、追加療法を受ける患者はしばしば術前および病理学的特徴が悪く、それゆえ悪くなることが決まっていることを考えると困難である。 このことは、これらの治療法の有効性とタイミングに関する貴重な情報を提供するであろうが、どちらの制限もこの研究の全体的なメッセージ-高グリソン病でCSSが延長する患者が選ばれること-を損なわないであろう。