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Discussion
一般人口の約10-20％がIBSであると言われています。 また、本研究でも示されたように、IBSは原因不明の理由で男性よりも女性に多く見られる。 心理的要因は腸管症状の発症や悪化に先行するようで、不安、うつ、睡眠障害など多くの潜在的精神疾患がIBSにしばしば併存している 。 例えば、直腸バルーンを用いて記録した初期充満感、排出感、緊急排出感、最大耐容量の閾値は、IBS症例では悪性胃腸疾患の絵を読んで検査者の注意を胃腸刺激に集中させると有意に低下したが、非症例群ではこれらの閾値に顕著な変化は認められなかった …
病態変化の根本的な原因は不明であるが、低悪性度粘膜炎症と腸管運動異常は、腸の機能を変化させ症状を発生させるメカニズムとして認められている。 IBSはRome IIの基準では病気ではなく、機能障害であり、実際には脳腸機能障害として特徴づけられている。 しかし、私たちの経験から、IBSはこれよりももっと複雑な病態であると考えています。 我々の研究で見つかったCGの高い発生率と並行して、Chadwickたちは77例のIBSで炎症の役割について研究している。 大腸生検を行い、通常の組織学的検査と免疫組織学的検査を行った。 77例のIBS症例のうち38例で組織学的に正常、31例で顕微鏡的炎症が認められ、8例でリンパ球性大腸炎の基準が満たされた。 しかし、組織学的に「正常」な症例では、免疫組織学的に上皮内リンパ球の増加、免疫活性化の証拠である固有層内のCD3+細胞およびCD25+細胞の増加が認められた。 これらの特徴は顕微鏡的炎症群でさらに顕著であり、さらに好中球、マスト細胞、ナチュラルキラー細胞の増加も認められました。 これらの免疫病理学的異常はすべてリンパ球性大腸炎グループで最も顕著であり、クリプトでのHLA-DR染色と固有層でのCD8+細胞の増加もみられた 。 大腸における肥満細胞の脱顆粒の増加だけでなく、肥満細胞の神経細胞への近接性と IBS における疼痛の重症度との間に直接的な相関があることを示した Barbara らの研究によって、免疫活性化と症状との間に直接的な関連があることが明らかにされた。 これらの知見に加え、炎症過程が粘膜を越えて広がっていることを示すいくつかの証拠がある。 Tornblomらは、重症IBS患者10名を対象に、腹腔鏡で採取した空腸の全層生検を調べ、この問題を検討した。 彼らは、9例で腸管神経叢に低悪性度のリンパ球浸潤を検出し、そのうち4例では上皮内リンパ球の増加を伴い、6例では神経細胞変性の証拠を示した。 9例に縦走筋の肥大を認め，7例に間質性Cajal細胞の数と大きさに異常を認めた． 上皮内リンパ球増殖の所見は、大腸でのChadwickらの報告や十二指腸でのWahnschaffeらの報告と一致していた 。 したがって、IBSは感染症、炎症、多くのストレスなどの心理的障害によって始まり、腸の機能障害で終わる生理的イベントのカスケードである。
一方、胃酸はIBSの病因にはおそらく関与しないが、心理的要因もCGの発症に重要であるようだ。 その結果、CGとIBSの間に統計学的に有意な関係があることが示された。 IBSのトリガーイベントとしての心理的要因の重要性はよく知られているが、この考えも支持される。 便秘、大腸がん、憩室疾患の素因として食事が関与していることは明らかであるが、CGにおいて食事が重要な役割を果たしているかは疑問である。 食習慣によってはCGの引き金になることもあるが、同じ患者であってもその関係は必ずしも明らかではない。 CGの最も重要な病因的関連は、ヘリコバクター・ピロリ（H. pylori）菌による慢性感染である。 H. pyloriは、CG、消化性潰瘍、胃癌、粘膜関連リンパ組織（MALT）リンパ腫と関連している。 H. pyloriは全世界の人口の50％以上に感染しているが、H. pylori関連疾患を経験するのは感染者のごく一部であり、H. pylori関連疾患を経験するのは、感染者の一部である。 また、ピロリ菌の感染が一部のヒトに有益である可能性を示唆する研究もあり、この議論はさらに激化している。 この仮説は、いくつかの国でH. pylori除菌後にGERD、バレット食道、食道腺癌の発生率が増加したことに基づくものである。 最近の研究では、H. pyloriの感染がGERDや食道癌を予防することが示されている。 この問題についての現在の仮説は、この細菌と人体との間には、ほぼ共生的でバランスの取れた関係があるということである。 細菌によるコロニー形成は、宿主にとって有益であるか、あるいは生物学的コストが低いかのどちらかであろう。 したがって、CGにおけるH. pyloriの役割は明らかであるが、「なぜCGの患者は皆、医者にかかる必要がないのか」という疑問に対する答えは不明である。 我々は、CGはIBSにつながる多くの生理学的事象の終点の一つであると考える。
IBSにおける食事の役割もまた疑わしいものである。 多くの患者は、症状の発現を食事の摂取と関連づけ、しばしば特定の食品を非難するが、これは実際にはIBSとCGとの有意な関連性の結果であるかもしれない。 IBSにおける古典的な食物アレルギーの証拠は限られているが、Whorwellらは、IgG抗体を用いた食物不耐性の検査が、食事療法の成功につながることを示唆した 。 一方、IBSとセリアック病との重複の可能性に ついては議論が続いている。 セリアック病患者の大半は、通常、漠然とした非特異的な胃腸症状を伴って、人生の後半に発症することが明らかになっている。 したがって、特にセリアック病の有病率が高い地域では、症状の性質にかかわらず、すべての新規IBS患者に対してセリアック病を考慮する必要がある … 一方、尿路結石症患者では、非患者に比べIBS発症の相対リスクが2.48倍高いことが検出された。 尿路結石症はIBSの管理上、病因の一つとして考慮されるべきである。 しかし、実際には、IBSが長期にわたること、IBS症例では泌尿器および婦人科症状が頻繁に報告されることから、IBSがUの原因であると考えられるが、これらの関連性の根拠はあまり明らかではない。 さらに、出血、疼痛、排泄、脱肛の他に、グレード3-4のH患者の多くが機能性腸管症状を併発していることが以前から明らかにされており、これらはIBSとの関連がある可能性がある 。 また、IBS症例では、過度の緊張、不完全な排泄感、トイレの繰り返し、便秘の期間もHの原因として考えられる。
結論として、IBSとCG、H、Uの関係は重要である。 IBSは、感染、炎症、多くのストレスのような心理的障害で始まり、最終的には腸の機能障害で終わる多くの生理的事象のカスケードである。 CGの病因に胃酸はおそらく関与していないが、心理的要因もCGの発症に極めて重要であると思われる。 CGとIBSの有意な関連もこの考えを支持している。 したがって、CGはIBSに至る生理的カスケードの終着点の一つであると考えられる。 これらの関連を念頭におくことは、特に内科、泌尿器科、一般外科の診療所や保健所において、IBS患者の予防、治療、経過観察に役立つと思われる
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