The cost-utility of catheter ablation of atrial fibrillation.The cost-utility of the catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review and critical appraisal of economic evaluations
この議論では、いくつかの入力変数について、ベルギー医療知識センター（KCE）が行ったベルギーHTAレポートにおいて、臨床エビデンスの系統的レビューと批判的評価が行われ、ベルギーの実際の診療が行政データに基づき分析された、現在のエビデンスと結びつけて批判的に評価する（詳細はHTAレポート本文を参照されたい）。
Rate control
ほとんどの経済モデルでは、AADによる治療がうまくいかなかった発作性心房細動の患者を対象としている。 第一選択アブレーションの洞調律回復効果や患者関連アウトカムへの影響に関するエビデンスは不足しているが、2つの研究では第一選択アブレーションの費用対効果のモデル化も行っている。 Chanらの研究では、アミオダロンは効果が低く、コストも高いため、レートコントロール療法が主流であった（Additional file 1: Table S9）。 Ollendorfらは、一次カテーテルアブレーションの有効性は証明されていないが、可能性があると結論付けている（追加ファイル1：表S10）。
AFFIRM試験に基づく経済評価では、「抗不整脈薬（リズムコントロール）と比較してレートコントロールで平均0.08年の生存率向上（P = 0.10）が観察された」と述べている。 レートコントロール群の患者は、より少ないリソース（入院日数、ペースメーカー処置、除細動、短期滞在および救急部訪問）を使用した。 レートコントロールはリズムコントロールより一人当たり5,077ドルコストが低い」． この研究の著者らは、「AFFIRMに登録されたような心房細動患者において、心拍コントロールはAADによる洞調律の維持と比較してコスト効率のよい心房細動の管理方法である」と結論づけた. Reynoldsらは、患者が心拍コントロールだけでは満足できないためにリズムコントロールの方法を求めていると仮定している。 経済評価では、以前に最も費用対効果の高かった代替案を比較対象として含めること、すなわち効率フロンティアで作業することは、費用対効果の結果、結論、勧告に大きな影響を与える可能性があるため、非常に重要である … したがって、AFFIRM試験の結果を考慮すると、レートコントロールもカテーテルアブレーションの経済評価における適切な比較対象として検討されるべきである。 現在のエビデンスと経済的考察に基づけば、第一選択治療としてカテーテルアブレーションを支持する根拠はなく、心拍／リズムコントロールの両方を最初に検討すべきである。 しかし、ベルギーの患者830人の実データによると、84.2%の患者が最初のアブレーションを受ける前に、心拍とリズムのコントロール機能を持つアミオダロンやソタロール、または抗不整脈薬と心拍コントロール薬の併用治療を受けており、最大で15.8%の患者がAFの1次治療としてカテーテルアブレーションを受けていることがわかる。 これらの施設からの合併症に関するデータは、現実の合併症率を過小評価する可能性がある。 実世界の登録や調査から得られたデータは、より現実的な値を示しているかもしれない。 いくつかの研究では、Cappatoらが行った世界的な調査を参照している。 この調査で言及されたすべての合併症がモデルに含まれているわけではありません。 合併症の発生率は5％程度と推定されるが、1つのモデルを除いては、3％以下の合併症しか含まれていない。 この差は、これらの合併症のいくつかは最初の入院中に発生し、したがって、関連する費用はすでにアブレーション手術の費用に含まれているという事実で説明されるかもしれない。 もしそうでなければ、コストの過小評価はアブレーション群に有利となる。 さらに、Cappatoらの調査では、回答率が23%しかなかった。 Rodgersが述べたように、この調査の結果は明らかにバイアスの可能性があり、おそらくアブレーションに有利に働くであろう、すなわち、成功率を過大評価したり、合併症を過小評価したりすることによって。 一方，経験の増加や最も経験豊富な施設での治療への集中が，Cappatoらの報告よりも低い合併症率につながる可能性があると指摘する専門家もいる
Use of drugs
経済評価では，薬剤使用に関していくつかの仮定を置いている。 ある研究では、AFアブレーション患者が手術後3ヶ月でワルファリンを中止すると仮定している。 その結果、AFアブレーション患者とAAD治療患者でコストと出血リスクが異なることになる。 しかし、これは現実を反映しておらず、アブレーション群に有利である。 Reynoldsらは、アブレーション患者がアブレーション失敗後にアミオダロンで治療されることはないと仮定している。 ベルギーの現実のデータではそうではないことが示されている。 アブレーション後3ヵ月から12ヵ月の間に、つまり3ヵ月のブランクの間に、54.9%の患者が少なくとも一時的にAADを使用していた。 3ヶ月から24ヶ月では、60.7%であった。 実際、これらのデータは、ベルギーにおけるアブレーション後のAADの使用率が、経済評価よりも高いことを示している。 その理由が何であれ（例えば、CA-AF法の失敗や不適切な使用）、それはコストと効果の両方に影響を与えるものである。 第一に、コストはアブレーション群で高くなる。 第二に、これらの薬剤に関連するモデル化された有害事象（例えば、出血や肺毒性）は、したがってアブレーション群では過小評価されることになります。 このことは、経済評価においてカテーテルアブレーションの結果が過度に楽観的であることにつながる。
HTAは、ベルギーの政策立案者に提言を行うために実施された。 そのため、ベルギーの状況は非常に適切であると考えられ、カテーテルアブレーション後の薬物使用に関するベルギーの実データが分析された。 しかし，ベルギーでの使用や臨床管理が，他の国や医療制度にどこまで適用できるかは不明である。
脳卒中と死亡率
いくつかのモデルは，アブレーションが脳卒中を予防する効果に焦点を当てている。 しかし、この仮定を支持するRCTからの直接的なハードエビデンスはありません。 対照群に最適な治療を行う、よく実施されたRCTで脳卒中に関するアブレーション治療の証拠が提供されない限り、脳卒中予防に大きな影響を与えると仮定したモデルの結果は疑問のままです
アブレーションが死亡率の上昇と関連していることを示す証拠はない。 しかし、その逆もまた真なりである。 しかし、死亡率への影響は、異なる脳卒中リスクを想定し、脳卒中直後の死亡率とその後の死亡率上昇を含めてモデル化されている（追加ファイル1：表S6）。 脳卒中予防の影響が確実な証拠によって裏付けられていないのであれば、脳卒中予防による死亡率への間接的な影響も慎重に検討する必要がある。 しかし，1つの研究を除いて，得られた生命年での結果は提示されていない。 したがって，モデル化された死亡率とQoLが結果に与える影響を個別に評価することは不可能である。 そのような情報を提供している研究は1件のみである。 アブレーションは手技に関連した脳卒中リスクが小さく、長期的な脳卒中リスクには影響しないというベースケースの仮定を通して、アブレーションはリズムコントロールよりもコストが高く、得られる生命年数が少ないと推定された。 Reynoldsはまた、予測された全死因死亡率は群間で同等であった（アブレーション7.7%対AAD7.8%）と述べている（追加ファイル1：表S6）。 他のモデルが死亡率に大きな影響を与えることを含んでいるかどうかは明らかではない。 もしそうであれば、脳卒中および/または死亡リスクの増加/減少を裏付ける確固たる証拠が利用できないため、これは疑問である。
生活の質
アブレーションが短期的にQoLを改善するというRCTからの証拠があり、一般プロファイルSF-36測定器を用いて測定した。 残念ながら，汎用的な実用尺度でQoLを測定したRCTはなく，QoLへの長期的な影響に関する情報は不足している。 しかし、全てのモデルはQoLへの影響を含み、そのような長期的な影響を想定している。 1つの研究を除いて、どの経済評価も最初のアブレーション手術の効用損失を含んでいない（追加ファイル1：表S8）。
Chanらは、洞調律の良い患者には1、すなわち完全な健康を適用し、アスピリン、ワルファリン、アミオダロンを服用している健康な患者には1に近い値を適用している（追加ファイル1: 表S8）。 しかし、平均的な健康な集団の効用は1に等しくなく、これは年齢や性別に応じた一般集団の値を用いる他のモデルで示されている。 その結果、本研究では、モデル化された増分効果が大きすぎる可能性が高い。
RCTでは、一般的な効用測定器を用いてQoLを測定していない。 その結果、すべてのモデルは、質調整生存年への影響の増加を含めるために、利用可能な最善のデータに頼ろうとした。 例えば、Reynoldsらは、切除術や薬物療法が成功した後に観察されるであろう変化を推定するために、心房細動患者の3つの別々の集団について効用を導出した。 薬物治療を受けている患者については、FRACTALレジストリのSF-12データが効用に変換された。 アブレーションを受けた患者については、医療センターでカテーテルアブレーションを受けた患者のプロスペクティブコホートからのSF-36データを効用に変換した。 最後に、A4試験に登録された患者のSF-36データを用いて効用を計算し、薬物治療とアブレーションを受けた患者の効用変化を比較推定した。 しかし、この試験ではAAD群におけるアブレーションへのクロスオーバーの割合が67％であった。 一般に、異なる研究に基づいて、異なる機器で測定され、マッピングによって効用に変換された効用の間接的な推定は、非常に大きな不確実性を伴う傾向があり、慎重に考慮されるべきである
ほとんどの研究では、特定の健康状態またはイベントに対する効用の減少が含まれている。 これらの減少のエビデンスベースは、ほとんどの場合、不足している。 英国の研究では、アブレーションとAADでは同じ健康状態でも異なる減少が含まれており、有害事象の減少は別々にモデル化されている。 例えば、心房細動の減少率は、アブレーション群では0.0034であるが、AAD群では0.0925である。 これはアブレーション群に有利である。 QoLへの影響は、脳卒中予防への影響を通じてもモデル化されている。 ここでも、信頼できる費用対効果の計算を可能にするために、この脳卒中のエンドポイントに関する確実な証拠を持つことが非常に重要である。 しかし、ベルギーの実データは、アブレーション群の大部分が、介入後もこれらの薬剤を1つ以上服用していることを示している。 これを考慮しないことは、有害事象とQoLへの影響を過小評価することになるため、アブレーションによる治療を支持することになる。 これは、特定されたすべてのモデルに当てはまる。 それでも、結果と感度分析から、QoLへの影響はアブレーションの費用対効果を決定する要因であることがわかる。 したがって、これらの経済評価をサポートするために、より良いデータを得ることが望まれる。 今後の研究では、適切に実施されたRCTにおいて、QoLを汎用的な効用測定器（EQ-5Dなど）を用いて測定することが望まれる。 アブレーションの長期的なベネフィットに関するエビデンスは不足している。 より短い時間軸で報告された潜在的な利益を外挿することは、経済評価では標準的なことである。 しかし、特にアブレーションの場合、死亡率、脳卒中、生活の質（ユーティリティ）に対する短期および長期のエビデンスが不足しており、結果の信頼性はますます不確実になってきている。 モデルの入力変数と最近発表されたデータを比較すると、外挿はおそらく楽観的すぎることもわかる。 例えば、心房細動の年間再発確率は、いくつかの研究で4％未満である（Additional file 1: Table S7） 。 専門家によると、これはむしろ6％から9％の間であるべきである。 ベルギーでは、アブレーション後2年目の再手術は約9％で行われた。 90％の成功率（Additional file 1: Table S7）も、メディカルレビューのデータと比較すると、かなり楽観的であるように思われる。 最初の12ヶ月の後にアブレーションを繰り返さないというような他の仮定は、現実に即していない。 これらの仮定は、特に時間軸が長いモデルでは、明らかにアブレーション群に有利である。
不確実性
経済評価の感度分析では、モデルにおける最も重要な変数は、カテーテルアブレーションの脳卒中予防への影響、QOLへの影響、この効果が長期的に維持できるかどうかであることがわかった。 しかし、前項で述べたように、これらの仮定を裏付ける確たる証拠がないこと、また、実際の行政データから取り出されたベルギーの経験（例えば、アブレーション後の薬剤使用など）が以前の期待を和らげていることから、カテーテルアブレーションがこれらの変数に与えると仮定することには疑問がある＜8864＞。