Ultrasound-guided gastrocnemius recession: a new ultra-minimally invasive surgical technique
我々は22体の死体を用いてパイロットスタディを行い、術式の有効性と安全性を確認した。 どの標本にも神経血管の損傷は認められなかった。 第二段階として、様々な問題を抱える23名（25例）の患者に対して腓腹筋後退術を行った。 腓腹筋の締まり具合は、Silfverskiöld test を用いて臨床的に評価した 。 ほとんどの患者において、処置は他の超音波ガイド下超低侵襲技術と併用され、すべて局所麻酔＋鎮静下で行われ、下肢の虚血や縫合の必要はなかった。
両側同時後退を行った1名を含む10名（11例）において、処置の適応は非挿入型アキレス腱障害であった。 このグループでは、超音波ガイド下アキレス腱切開術またはパラテノン解放術が腓腹筋後退術とともに行われた。 3例（両側同時後退を行った患者を含む4例）において、適応はエクイナス足であった。 超音波ガイド下足底筋膜切開術を同時に行った。 5例では足底筋膜炎を伴う腓腹筋後退が適応であった． 選択的足底筋膜切開術は腓腹筋後退術と併用された． 5573>
研究対象者は男性18名、女性5名であった。 平均年齢は42歳（13-61歳）であった。 Equinus footの患者は13歳、14歳、15歳であった。 アキレス腱症や足底筋膜炎の患者の年齢幅は37～51歳であった。 この中にはランナーやトライアスロン選手も含まれていた。 5573>
すべての患者は過去に複数の治療を受けており，手術前には少なくとも6ヶ月間，日常動作の改善，夜間装具，ストレッチプログラム，理学療法などの保存療法を受けていた． しかし，症状は改善しなかった。 症状の平均期間は1年から5年であった。
手術手技
器具セットには長い針（16ゲージ、1.7 mm径のAbbocath；Abbott Laboratories, North Chicago, Illinois, USA）、V字型ストレートキュレット、ブラントディセクター、フックナイフ（Aesculap 2,3 mm（HH060R）、超音波診断装置（Alpinion ECube15）と10-17MHzリニアトランスデューサ、Needle Vision Plus™ソフトウェアパッケージ（図）である。 5573>
Instrument set
我々は常に2人の外科医で手術を行うようにしています。 そのため、1人目の術者は器具の正確な位置決めに集中でき、メスを安定させるために両手を使って切開することができます。
超音波ガイド下超低侵襲腓腹筋後退術は、患者をうつ伏せにした状態で行われた。 止血帯は使用せず、脊椎麻酔も不要であった。 必要な場合は局所麻酔＋鎮静剤を使用した。 第一段階では、腓骨神経と血管の位置が人によって異なるため、腓骨神経と血管の位置を確認しました。 神経は下腿の遠位3分の1、足首付近、アキレス腱の外側に存在します。 横断面（短軸）にプローブを当て、脚の遠位側、足首から近位側へ神経をたどっていき、進入点を探します。 そして、エントリーポイントの位置をマークします。 神経は、プローブの位置が変わっても円形の構造に見えるため、この遠位から近位への動きを利用して横断面上でプローブを用いて識別することができます（Fig.2）。 短軸方向では、大きな神経はハニカムパターンとして観察されるが、腓骨神経は小さすぎてこのパターンを観察することはできない
遠位（a、b）から近位へ、通常腓腹筋腱を越えて内側になる（c）
神経は通常内側に進み脚中央3分の1で腓腹筋腱を越えている。
後退のための選択されたポイントは、腓腹筋の内側頭から2-3cm遠位に位置しています。 後退は、1～2mmの切開で行われます。
針の先端をコントロールするために、腓腹筋の形状に沿って切除を完了するために、時には2つの切開を必要とします。 選択したポイントで筋膜の下に麻酔を注射し、神経とその下の筋膜および腓腹筋腱の間に作業スペースを作ります。 この重要なステップは、超音波ガイド下での麻酔の注入と鈍的剥離で簡単に行うことができます。
針に導かれて2本のV字型ストレートキュレット（小・中）を挿入し、筋膜での進入点を拡大する。 筋の方向に器具を誘導することで、神経を傷つけずにその下を通過させることができます。 その後、腓腹筋腱の内側境界に達するまで、ブラントディセクタを前進させます。そこでは、超音波の直接制御下で、通常または格納式のフックナイフを簡単に挿入でき、表層筋膜に穴を開けずにふくらはぎのカーブが許す範囲まで前進させます。 切開部を拡大しないように刃のカーブに沿ってフックナイフを挿入し、トランスデューサーを横向きにして水平面で腱の内側境界に向かって前進させます。 腱の内側境界で刃を腱に向けて90°回転させ、内側から外側へ腱を切断し始めます。
この段階で、足の位置を維持し、切断の方向を見失わないために、足を背側に曲げて腱を伸ばします。 門が腱の外側の縁にあり、内側の縁に到達できれば、このステップを1～2回繰り返し、手術は終了します。 門がより内側にある場合は、腓腹筋腱の内側と外側に向かって前の2ステップを繰り返し、退縮を完了させます。 ふくらはぎの直径や形状により、1ステップで行うことが困難な場合は、別のポータルを開き、前のステップに準じて後退を完了します（図3）
a Surgical technique and b color ultrasound-image
腱に緊張がないようにブラントディセクターを使っています。
術後すぐに足関節の可動域を、まず受動でテストしています。 局所麻酔なので、術後すぐに足背・足底を積極的に屈曲させることができます。 縫合は必要ありません。 プラスチック製の接着剤と弾性包帯を使用します（図4）。
非挿入型アキレス腱症との併用術における1ミリ切開。 a 術後 b 創部の粘着テープ装着後
リハビリテーションプロトコル
術後すぐに足首の積極的な背屈と足底屈を促す。 手術当日は肘付き松葉杖で部分的に体重をかけながら歩行することが可能です。 アキレス腱切断術を受けた患者には、矯正靴を使用することができます。
痛みや不快感に応じて、3～7日後に完全な体重負荷が可能になります。 ブーツは1-2週間後に取り外すことができますが、私たちの患者のほとんどは数日で取り外しました。 患者さんは普通の靴に履き替え、理学療法やスポーツを始めることができます。
結果の評価
痛みは、ベースライン、1週間、1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月、1年後にVAS（0から10まで）を使って評価された（1人の患者以外はフォローアップが短かった）。 また、ベースライン、1ヶ月後、3ヶ月後、6ヶ月後、1年後に、米国整形外科足関節学会（AOFAS）の足関節-後肢スコア（痛み：40点、機能：50点、アライメント：10点）を用いて痛みも評価した。
その他の変数、例えば術後に快適な足底接地体重支持能力、子宮強度、鎮痛剤使用日数も分析している。
術前と術後の機能的転帰（VASおよびAOFAS足首・後足スコア）の統計的差異を、2つ以上の指標について反復測定ノンパラメトリック・フリードマン検定を用い、ボンフェローニ補正を用いて特定の差がどこにあるかを識別するためにWilcoxon Signed-rank 検定を使用して評価した。
統計解析はSPSS 11.0 for Windowsを用いて行い、統計的有意性は両側検定を用いてα < 0.05とした。