Kritische Beslissingen: Hyperkaliëmie

Kritische Beslissingen: Hyperkaliëmie

Van het EM-model

5.0 Endocriene, metabole en voedingsstoornissen

5.3 Vloeistof- en elektrolytstoornissen

Hyperkaliëmie, gedefinieerd als een serumkaliumgehalte van meer dan 5 mEq/L, is de meest voorkomende elektrolytafwijking die leidt tot levensbedreigende hartritmestoornissen en hartstilstand.1 Hyperkaliëmie heeft vage en gevarieerde symptomen; in feite kan het volledig asymptomatisch zijn, maar de eerste presentatie kan ook plotse dood zijn. De juiste en vroege diagnose van hyperkaliëmie vereist aandacht voor risicofactoren, met name een voorgeschiedenis van nierfalen en medicatie die kaliumretentie kan veroorzaken, en een zoektocht naar ECG-veranderingen die consistent zijn met verhoogd kalium. Hyperkaliëmie kan snel progressief zijn, en levensreddende interventies moeten worden ingesteld bij de eerste verdenking van toxiciteit.

Casuspresentatie

Een 51-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van diabetes mellitus, hypertensie, perifeer vaatlijden, en hemodialyse-afhankelijke nierziekte in het eindstadium presenteert zich per ambulance vanwege duizeligheid, zwakte, buikpijn, braken, en diarree. Haar symptomen zijn drie dagen geleden begonnen en zijn verergerd. Ze voelde zich niet goed genoeg om gisteren naar haar dialyseafspraak te gaan en heeft zich deze week geen van haar medicijnen kunnen veroorloven.

Bij lichamelijk onderzoek lijkt de patiënte lethargisch en erg ziek. Haar eerste vitale functies zijn: bloeddruk in rugligging 98/66, polsslag 98, ademhalingsfrequentie 26, mondtemperatuur 36,7°C en zuurstofsaturatie 96% op kamerlucht. Ze heeft een open luchtweg en een onopvallend HEENT onderzoek. Haar borstonderzoek vertoont lichte bibasilar crackles en normale hartgeluiden met een graad II/VI systolisch geruis. Haar buik is zacht maar diffuus gevoelig. Ze heeft een zwakke radiale polsslag in de rechterarm; er is een AV fistel met een palpabele sensatie mediaal van de linker biceps. Haar onderste ledematen zijn koel, droog en glanzend, met 1+ pitting pretibiaal oedeem bilateraal.

Op grond van het afdelingsprotocol, in het licht van de eerste vitale functies van de patiënte en haar lethargie, zwakte en zieke uiterlijk, werd zij aan een hartmonitor gelegd en werd onmiddellijk een ECG uitgevoerd. Het ECG en het ritme op de monitor toonden een junctionele tachycardie zonder P-golven, een brede QRS, en pieken in de T-golven. Er werd bloed afgenomen met een perifere vlinderprik en een statisch chemisch paneel toonde natrium 129, kalium 8,2, chloride 88, bicarbonaat 5, BUN 48, creatinine 3,9, glucose 422, en veneuze pH 7,11.

Hyperkaliëmie

Tabel 1 op de volgende pagina geeft vijf van de meest voorkomende oorzaken van hyperkaliëmie weer. Een voorgeschiedenis van een van deze aandoeningen kan de enige aanwijzing voor de diagnose zijn, omdat de symptomen niet betrouwbaar verschijnen bij een bepaalde serumkaliumspiegel.1

Het ECG kan nuttig zijn bij het stellen van de diagnose hyperkaliëmie. Piek T-golven verschijnen als de serumkaliumspiegel hoger is dan 5,5 tot 6,5 mEq/L; P-golf verdwijning en PR-verlenging treden op bij een serumkaliumspiegel hoger dan 6,5 tot 7,5 mEq/L; en QRS-verlenging treedt op bij een serumkaliumspiegel hoger dan 7 tot 8 mEq/L.1-3 Deze ECG-veranderingen treden slechts bij de helft van de patiënten met hyperkaliëmie op, maar het herkennen van deze veranderingen, wanneer ze aanwezig zijn, is van vitaal belang voor een snelle diagnose en het instellen van een levensreddende behandeling.4 Een serumkaliumspiegel van meer dan 5 mEq/L is diagnostisch voor hyperkaliëmie, maar de waarde zelf voorspelt niet altijd ECG-veranderingen of de mate van cardiotoxiciteit.5

Patiënten bij wie hyperkaliëmie wordt vermoed of bekend is, moeten een intraveneuze lijn krijgen en continu op het hart worden bewaakt. De behandeling van hyperkaliëmie is gebaseerd op het klinische scenario in combinatie met het 12-afleidingen-ECG en de kaliumwaarde in het laboratorium. De behandelingsstrategie bestaat uit drie hoofdstappen: 1) het stabiliseren van het hartmembraan, 2) het verplaatsen van kalium naar de cellen, en 3) het verwijderen van kalium uit het lichaam.

Kritische beslissing

Wanneer moet intraveneus calcium worden toegediend bij patiënten met hyperkaliëmie?

Toediening van calcium in de vorm van calciumchloride of calciumgluconaat bij hyperkaliëmie is omstreden.1 Sommige auteurs pleiten voor toediening van calcium voor alle ECG-veranderingen geassocieerd met hyperkaliëmie, inclusief geïsoleerde piekende T-golven. Wij zijn van mening dat er slechts drie indicaties zijn voor het toedienen van calcium bij hyperkaliëmie, te weten: 1) een verbreding van het QRS met inbegrip van een sinusgolf, 2) een hartstilstand die vermoedelijk te wijten is aan hyperkaliëmie, of 3) tekenen van snel voortschrijdende hyperkaliëmie bij tumorlysissyndroom, massale hemolyse, of rhabdomyolyse waarbij een normaal ECG snel is geëvolueerd door hoge pieken in de T-golven en verlies van de P-golf. In deze situatie kan calcium “profylactisch” worden toegediend terwijl andere methoden worden gebruikt om het vrijkomen van kalium te stoppen, reeds vrijgekomen kalium in de cel te drijven, en met spoed dialyse te beginnen om kalium uit het lichaam te verwijderen.

Omdat intraveneus calcium tachycardie, hypertensie en aritmieën kan veroorzaken, evenals hypercalciëmie, dringen wij erop aan dat calcium niet routinematig wordt gegeven voor hyperkaliëmie bij een verder stabiele patiënt met een normaal QRS of alleen geïsoleerde, gepiekte T-golven. In de context van digitalis-toxiciteit moet intraveneus calcium nog steeds worden gebruikt voor levensbedreigende hyperkaliëmie met een verbreding van het QRS in afwachting van de toediening en effecten van digoxine Fab-fragmenten.

Calcium herstelt de elektrische en chemische gradiënt van de hartmyocyt, waardoor het QRS versmalt.5 Calcium verlaagt de serumkaliumspiegel niet, en het effect is snel maar van voorbijgaande aard. De dosis is één ampul, of 10 ml 10% calciumchlorideoplossing, met een maximumdosis van twee ampullen of 20 ml. Sommige auteurs verkiezen calciumgluconaat boven calciumchloride omwille van het verminderde risico op weefselnecrose indien het extravaseert op de injectieplaats.6 Calciumgluconaat kan ook de voorkeur genieten bij pediatrische patiënten en bij meer chronische, minder spoedeisende hyperkaliëmische patiënten wanneer een trage infusie gewenst is. Het heeft ongeveer een derde van de hoeveelheid vrij calcium (13,6 mEq/10 mL voor calciumchloride tegenover 4,6 mEq/10 mL voor calciumgluconaat).

Kritische beslissing

Welke medicatie moet worden overwogen voor patiënten met hyperkaliëmie om kalium in de cel te brengen, nadat de onmiddellijke noodzaak van intraveneus calcium is vastgesteld?

Een beta2-agonist, insuline en glucose, in sommige gevallen natriumbicarbonaat, en zoutoplossing kunnen worden gegeven om kalium in de cellen te brengen. Natriumbicarbonaat alleen verlaagt het serumkalium niet bij patiënten met hyperkaliëmie en is in het beste geval onbetrouwbaar in combinatie met andere middelen. Het moet worden gereserveerd voor patiënten met ernstige acidemie.3,7,8 Natriumbicarbonaat mag niet worden gebruikt bij patiënten met een pH-waarde boven 7,3, omdat het hyperosmolair is en de kaliumwaarden bij de niet-acidotische patiënt niet zal verlagen. Patiënten met een pH-waarde lager dan 7,2 of 7,3 hebben baat bij respectievelijk 100 mL of 50 mL natriumbicarbonaat.

Neverneveld albuterol via een gezichtsmasker begint na 15 tot 20 minuten meetbaar effect te sorteren en verlaagt de serumkaliumspiegel met maximaal 1 mEq/L, afhankelijk van de dosis. beta-agonisten zijn veilig ondanks de bijwerking van tachycardie.9,10 Insuline, intraveneus toegediend in combinatie met glucose, leidt ook tot een vergelijkbare daling van de kaliumspiegel na 20 tot 30 minuten en verlaagt de spiegel ook met maximaal 1 mEq/L. De combinatie van verneveld albuterol en intraveneuze insuline met glucose blijkt additief te zijn, waarbij het serumkalium met gemiddeld 1,21 mEq/L of meer wordt verlaagd.11 Volwassen hyperkalemiepatiënten met ECG-veranderingen moeten continu verneveld albuterol en 50 gram intraveneuze dextrose plus 10 eenheden intraveneuze gewone insuline krijgen.

De meeste patiënten met hyperkaliëmie hebben een verminderde of geen nierfunctie. Maar zelfs een paar honderd milliliter normale zoutoplossing kan helpen kalium intracellulair te verplaatsen via de natrium-kaliumpomp. Voorafgaand aan het gebruik van zoutoplossing moet de nefroloog van de patiënt worden geraadpleegd en moet een spoed hemodialyse worden gepland. Bij patiënten met een normale of bijna normale nierfunctie, zoals patiënten met rhabdomyolysis of tumorlysissyndroom, kan agressieve zoutdiarese, aangevuld met furosemide, voldoende zijn om de hyperkaliëmie van de patiënt te behandelen en dialyse te vermijden.

Van kationenwisselaarsharsen, zoals natriumpolystyreen-sulfonaat, is niet aangetoond dat ze de serumkaliumspiegel binnen de eerste 4 uur van de behandeling verlagen en ze mogen niet alleen worden gebruikt bij de acute behandeling van hyperkaliëmie.12

Kritische beslissing

Wanneer moet hemodialyse worden gestart bij een hyperkaliëmie patiënt?

Emergent hemodialyse is de meest betrouwbare methode om het serumkalium definitief te verlagen bij patiënten met nierfalen. Hemodialyse verlaagt het serumkaliumgehalte op betrouwbare wijze met ten minste 1 mEq/L in het eerste uur en nog eens 1 mEq/L in de volgende twee uur.7,9,10 Het moet vroegtijdig worden ingesteld bij de behandeling van levensbedreigende hyperkaliëmie bij patiënten met nierfalen.10 Hemodialyse moet ook de voorkeursbehandeling zijn voor hyperkaliëmie-patiënten met een verminderde nierfunctie en longoedeem ten gevolge van vochtoverbelasting.

Hemodialyse via een centrale veneuze toegang kan worden gebruikt tijdens lopende cardiopulmonale reanimatie om het serumkaliumgehalte acuut te verlagen en kan resulteren in terugkeer van de spontane circulatie met intacte neurologische status ondanks langdurige reanimatie-inspanningen en het falen van conventionele medicatie en defibrillatie.13

Bij patiënten met een intacte nierfunctie kan medische behandeling alleen zelfs in extreme gevallen voldoende zijn, en is hemodialyse mogelijk niet nodig, tenzij meerdere medische modaliteiten falen.8 Deze patiënten moeten in eerste instantie medisch worden behandeld en hemodialyse moet worden uitgesteld totdat blijkt dat medische behandeling alleen heeft gefaald.

Oplossing

Bij het herkennen van levensbedreigende hyperkaliëmie bij deze dialyse-afhankelijke vrouw, zorgde de SEH-arts ervoor dat onmiddellijk intraveneuze toegang werd verkregen. Op basis van de hyperkaliëmie met een breed QRS, ernstige acidemie en nierinsufficiëntie van de patiënte werd haar een ampul van 10 ml 10% calciumchloride, 10 eenheden insuline (er werd niet onmiddellijk glucose toegediend omdat de patiënte al hyperglykemisch was) en een ampul van 50 ml natriumbicarbonaat toegediend. Nefrologie werd geraadpleegd voor spoedeisende hemodialyse.

Samenvatting

Electrolytafwijkingen komen zeer vaak voor in de spoedeisende geneeskundepraktijk en staan zelden op zichzelf. Spoedeisende hulp artsen moeten in staat zijn om veel voorkomende ziektebeelden te identificeren die patiënten een risico geven op ernstige hyperkaliëmie en indien nodig een passende spoedbehandeling starten.

1. Alfonzo AV, Isles C, Geddes C, Deighan C. Potassium disorders-clinical spectrum and emergency management. Reanimatie. 2006;70:10-25.
2. Slovis C, Jenkins R. ABC van de klinische elektrocardiografie: Condities die niet primair het hart beïnvloeden. BMJ. 2002;324(7349):1320-1323.
3. Allon M, Shanklin N. Effect of bicarbonate administration on plasma potassium in dialysis patients: interactions with insulin and albuterol. Am J Kidney Dis. 1996;28:508-514.
4. Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM, Greenberg A. Hyperkalemia in hospitalized patients: causes, adequacy of treatment, and results of an attempt to improve physician compliance with published therapy guidelines. Arch Intern Med. 1998;158(8):917-924.
5. Parham WA, Mehdirad AA, Biermann KM, Fredman CS. Hyperkaliëmie revisited. Tex Heart Inst J. 2006;33(1):40-47.
6. Ahmed J, Weisberg LS. Hyperkaliëmie bij dialysepatiënten. Semin Dial. 2001;14:348-356.
7. Blumberg A, Weidmann P, Shaw S, Gnädinger M. Effect of various therapeutic approaches on plasma potassium and major regulating factors in terminal renal failure. Am J Med. 1988;85(4):507-512.
8. Carvalhana V, Burry L, Lapinsky SE. Management of severe hyperkalemia without hemodialysis: case report and literature review. J Crit Care. 2006;21(4):316-321.
9. Allon M, Dunlay R, Copkney C. Nebulized albuterol for acute hyperkalemia in patients on hemodialysis. Ann Intern Med. 1989;110(6):426-429.
10. Mahoney BA, Smith WA, Lo DS, et al. Spoedeisende interventies voor hyperkaliëmie. Cochrane Database of Syst Rev. 2005;(2):CD003235.
11. Allon M, Copkney C. Albuterol en insuline voor de behandeling van hyperkaelemie bij hemodialysepatiënten. Kidney Int. 1990;38:869-872.
12. Gruy-Kapral C, Emmett M, Santa Ana CA, et al. Effect of single dose resin-cathartic therapy on serum potassium concentration in patients with end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol. 1998;9(10):1924–1930.
13. 13. Lin JL, Lim PS, Leu ML, Huang CC. Outcomes of severe hyperkalemia in cardiopulmonary resuscitation with concomitant hemodialysis. Intensive Care Med. 1994;20(4):287-290.

Discclosures

Contributors

Dr. Pfennig is assistent professor in de spoedeisende geneeskunde en directeur van het medisch onderwijs voor studenten aan de afdeling spoedeisende geneeskunde van de Vanderbilt University in Nashville, Tenn. Dr. Whitmore is klinisch instructeur en critical care fellow in het Department of Emergency Medicine aan de University of Arizona College of Medicine. Dr. Slovis is hoogleraar geneeskunde en spoedeisende geneeskunde, voorzitter van de afdeling spoedeisende geneeskunde aan de Vanderbilt University School of Medicine, en medisch directeur van de Nashville Fire Department en International Airport in Nashville. Robert C. Solomon, MD, is medisch redacteur van ACEP News en redacteur van de reeks “Focus On… Critical Decisions”, kernfaculteit in de spoedeisende geneeskunde residentie in het Allegheny General ziekenhuis, Pittsburgh, en assistent-professor in de afdeling spoedeisende geneeskunde aan de Temple University School of Medicine, Philadelphia. Mary Anne Mitchell is een ACEP staflid die de ACEP “Focus On… Critical Decisions” series beoordeelt en beheert.

Disclosures

Deze activiteit is gepland en geïmplementeerd in overeenstemming met de Essential Areas and Policies van de Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME). Het American College of Emergency Physicians is door de ACCME geaccrediteerd voor het verzorgen van permanente medische educatie voor artsen.

Het American College of Emergency Physicians wijst dit blijvende materiaal aan voor maximaal 1 AMA PRA Category 1 CreditTM. Artsen dienen alleen het krediet te claimen dat overeenkomt met de omvang van hun deelname aan de activiteit.

In overeenstemming met de Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) Standards en het beleid van het American College of Emergency Physicians, moeten alle personen die de inhoud beheren het programmapubliek op de hoogte stellen van het bestaan van significante financiële belangen in of relaties met fabrikanten van commerciële producten die een direct belang kunnen hebben bij het onderwerp.

“Focus On… Critical Decisions: Hyperkalemia” is goedgekeurd door het American College of Emergency Physicians voor 1 ACEP Category I credit.

Dr. Pfennig, Dr. Whitmore, Dr. Slovis, Dr. Solomon, en Mevr. Mitchell hebben bekendgemaakt dat zij geen significante relaties hebben met of financiële belangen hebben in commerciële bedrijven die betrekking hebben op dit artikel. Er is geen commerciële ondersteuning voor deze activiteit.

Disclaimer

ACEP stelt alles in het werk om ervoor te zorgen dat de medewerkers aan door het College gesponsorde programma’s deskundige autoriteiten op hun vakgebied zijn. Deelnemers worden er niettemin op gewezen dat de verklaringen en meningen die in dit artikel worden geuit, als richtlijnen worden verstrekt en niet als beleid van het College moeten worden opgevat. Het hierin opgenomen materiaal is niet bedoeld om beleid, procedures of een standaard voor zorg vast te stellen. De in dit artikel geuite meningen zijn die van de inzenders en niet noodzakelijkerwijs de mening of aanbeveling van ACEP. Het College wijst elke aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid af voor de gevolgen van acties die worden ondernomen op basis van deze verklaringen of meningen.