Legionellose
Het wordt vaak gecategoriseerd als zijnde community, reis of ziekenhuis verworven op basis van het type blootstelling.
Wereldwijd is watergedragen Legionella pneumophila de meest voorkomende oorzaak van gevallen, inclusief uitbraken. Legionella pneumophila en verwante soorten worden algemeen aangetroffen in meren, rivieren, kreken, warmwaterbronnen en andere waterlichamen. Andere soorten, waaronder L. longbeachae, kunnen in potmengsels worden aangetroffen.
De bacterie L. pneumophila werd voor het eerst geïdentificeerd in 1977, als de oorzaak van een uitbraak van ernstige longontsteking in een congrescentrum in de VS in 1976. Sindsdien is zij in verband gebracht met uitbraken in verband met slecht onderhouden kunstwatersystemen, met name koeltorens of verdampingscondensors in verband met airconditioning en industriële koeling, warm- en koudwatersystemen in openbare en particuliere gebouwen, en bubbelbaden.
De besmettelijke dosis is onbekend, maar aangenomen kan worden dat deze voor vatbare mensen laag is, aangezien ziekten zijn opgetreden na korte blootstellingen en op 3 of meer km van de bron van de uitbraken. De waarschijnlijkheid van ziekte hangt af van de concentraties van Legionella in de waterbron, de productie en verspreiding van aërosolen, gastheerfactoren zoals leeftijd en reeds bestaande gezondheidstoestand en de virulentie van de specifieke stam van Legionella. De meeste infecties veroorzaken geen ziekte.
De oorzaak
De veroorzakers zijn Legionella uit water of potmengsel. De meest voorkomende ziekteveroorzaker is de zoetwatersoort L. pneumophila, die wereldwijd in natuurlijke aquatische milieus wordt aangetroffen. Kunstmatige watersystemen die een omgeving bieden die bevorderlijk is voor de groei en verspreiding van Legionella zijn echter de meest waarschijnlijke bronnen van ziekte.
De bacteriën leven en groeien in watersystemen bij temperaturen van 20 tot 50 graden Celsius (optimaal 35 graden Celsius). Legionella kan overleven en groeien als parasieten binnen vrij levende protozoa en binnen biofilms die zich in watersystemen ontwikkelen. Zij kunnen infecties veroorzaken door menselijke cellen te infecteren via een mechanisme dat vergelijkbaar is met dat voor de infectie van protozoa.
Overdracht
De meest voorkomende vorm van overdracht van Legionella is het inademen van besmette aërosolen. Bronnen van aërosolen die in verband zijn gebracht met de overdracht van Legionella zijn onder meer koeltorens van airconditioning, warm- en koudwatersystemen, luchtbevochtigers en bubbelbaden. Besmetting kan ook plaatsvinden door aspiratie van besmet water of ijs, vooral bij gevoelige ziekenhuispatiënten, en door blootstelling van baby’s tijdens watergeboorten. Er is geen directe overdracht van mens op mens.
Distributie
De ziekte van Legionnaires wordt verondersteld wereldwijd voor te komen.
Omvang van de ziekte
De vastgestelde incidentie van de ziekte van Legionnaires varieert sterk, afhankelijk van het niveau van toezicht en rapportage. Aangezien veel landen niet beschikken over geschikte methoden om de infectie te diagnosticeren of over voldoende surveillancesystemen, is het niet bekend hoe vaak de ziekte voorkomt. In Europa, Australië en de VS worden ongeveer 10-15 gevallen per miljoen inwoners per jaar vastgesteld.
Van de gemelde gevallen is 75-80% ouder dan 50 jaar en 60-70% man. Andere risicofactoren voor legionellose in de gemeenschap en op reis zijn: roken, veel drinken, longziekten, immunosuppressie en chronische respiratoire of renale ziekten.
Risicofactoren voor in het ziekenhuis opgelopen pneumonie zijn: recente operatie, intubatie, waarbij een buisje in de luchtpijp wordt geplaatst, mechanische beademing, aspiratie, aanwezigheid van nasogastrische slangen, en het gebruik van beademingsapparatuur. De meest vatbare gastheren zijn immuungecompromitteerde patiënten, waaronder ontvangers van orgaantransplantatie en kankerpatiënten en mensen die een behandeling met corticosteroïden krijgen.
Tijdige diagnose en toediening van de juiste antibiotische behandeling, toenemende leeftijd en aanwezigheid van co-existente ziekten zijn voorspellers van overlijden aan de veteranenziekte.
Symptomen
Legionellose is een generieke term die de pneumonische en niet-pneumonische vormen van infectie met Legionella beschrijft.
De niet-pneumonische vorm (ziekte van Pontiac) is een acute, zelfbeperkende griepachtige ziekte die gewoonlijk 2-5 dagen duurt. De incubatietijd varieert van enkele tot 48 uur. De belangrijkste symptomen zijn koorts, koude rillingen, hoofdpijn, malaise en spierpijn (myalgie). Er zijn geen sterfgevallen in verband gebracht met dit type infectie.
De ziekte van Legionnaires, de pneumonische vorm, heeft een incubatietijd van 2 tot 10 dagen (maar bij sommige uitbraken is een incubatietijd tot 16 dagen geconstateerd). Aanvankelijk zijn de symptomen koorts, gebrek aan eetlust, hoofdpijn, malaise en lethargie. Sommige patiënten kunnen ook spierpijn, diarree en verwardheid hebben. Meestal is er aanvankelijk ook een lichte hoest, maar tot 50% van de patiënten kan slijm vertonen. Bij ongeveer een derde van de patiënten treedt met bloed doordrenkt slijm of hemoptoë op. De ernst van de ziekte varieert van een lichte hoest tot een snel fatale longontsteking. De dood treedt in door een progressieve longontsteking met ademhalingsfalen en/of shock en multi-orgaanfalen.
De onbehandelde veteranenziekte verergert meestal gedurende de eerste week. Net als andere risicofactoren die ernstige longontsteking veroorzaken, zijn de meest voorkomende complicaties van legionellose ademhalingsfalen, shock en acuut nier- en multi-orgaanfalen. Het herstel vereist altijd een antibioticumkuur en is meestal na enkele weken of maanden volledig. In zeldzame gevallen kan een ernstige progressieve longontsteking of een ondoeltreffende behandeling van de longontsteking leiden tot hersenverschijnselen.
Het sterftecijfer als gevolg van legionellose hangt af van: de ernst van de ziekte, de geschiktheid van de initiële antimicrobiële behandeling, de omgeving waar de legionella werd opgelopen, en gastheerfactoren (de ziekte is bijvoorbeeld meestal ernstiger bij patiënten met immunosuppressie). Het sterftecijfer kan oplopen tot 40-80% bij onbehandelde immunogesuppresseerde patiënten en kan worden teruggebracht tot 5-30% door adequaat casemanagement en afhankelijk van de ernst van de klinische tekenen en symptomen. Over het algemeen ligt het sterftecijfer tussen de 5-10%.
Respons
Er is momenteel geen vaccin beschikbaar voor de veteranenziekte.
De niet-pneumonische vorm van infectie is zelflimiterend en vereist geen medische interventies, inclusief behandeling met antibiotica. Patiënten met de veteranenziekte vereisen na de diagnose altijd antibiotische behandeling.
De bedreiging van de volksgezondheid door legionellose kan worden aangepakt door waterveiligheidsplannen te implementeren door autoriteiten die verantwoordelijk zijn voor de veiligheid van gebouwen of de veiligheid van watersystemen. Deze plannen moeten specifiek zijn voor het gebouw of het watersysteem, en moeten resulteren in de invoering en regelmatige controle van controlemaatregelen tegen geïdentificeerde risico’s, waaronder legionella. Hoewel het niet altijd mogelijk is de besmettingsbron uit te roeien, is het wel mogelijk de risico’s aanzienlijk te verminderen.
De preventie van legionella hangt af van de toepassing van controlemaatregelen om de groei van Legionella en de verspreiding van aërosolen tot een minimum te beperken. Deze maatregelen omvatten goed onderhoud van apparaten, waaronder regelmatige reiniging en desinfectie en toepassing van andere fysische (temperatuur) of chemische maatregelen (biocide) om de groei te minimaliseren. Enkele voorbeelden zijn:
- het regelmatig onderhouden, reinigen en desinfecteren van koeltorens samen met frequente of voortdurende toevoeging van biociden;
- installatie van drifteliminatoren om de verspreiding van aërosolen uit koeltorens te verminderen;
- handhaving van een adequaat niveau van een biocide zoals chloor in een spabad samen met een volledige aftap en reiniging van het hele systeem ten minste wekelijks;
- het schoonhouden van warm- en koudwatersystemen en ofwel het warm water boven de 50 °C houden (hetgeen vereist dat het water dat de verwarmingsinstallatie verlaat 60 °C of hoger is) en het koude water onder de 25 °C en idealiter onder de 20 °C houden, ofwel behandelen met een geschikt biocide om de groei te beperken, met name in ziekenhuizen en andere instellingen voor gezondheidszorg en bejaardentehuizen;
- vermindering van stagnatie door ongebruikte kranen in gebouwen wekelijks door te spoelen.
De toepassing van dergelijke controles zal het risico van legionellabesmetting sterk verminderen en het optreden van sporadische gevallen en uitbraken voorkomen. Extra voorzorgsmaatregelen kunnen nodig zijn voor water en ijs dat wordt verstrekt aan zeer gevoelige patiënten in ziekenhuizen, met inbegrip van patiënten met een aspiratierisico (ijsmachines kunnen bijvoorbeeld een bron van legionella zijn en mogen niet worden gebruikt door zeer gevoelige patiënten).
Controle- en preventiemaatregelen moeten gepaard gaan met de nodige waakzaamheid van huisartsen en gezondheidsdiensten in de gemeenschap voor het opsporen van gevallen.