Diagnostyka i Wczesne Rozpoznawanie Raka Przełyku

Diagnostyka i Wczesne Rozpoznawanie Raka Przełyku

Podsumowanie

W przełyku mogą powstawać dwa różne rodzaje nowotworów pierwotnych: raki płaskonabłonkowe (SCC) i gruczolakoraki przełyku (EAC). Chociaż oba typy raka należą do rzadkich chorób, to w ostatnich latach szczególnie wzrosła częstość występowania EAC. Postępowanie w przypadku raka przełyku stanowi wyzwanie. Nie ma specyficznych objawów wczesnych raków przełyku. Z tego powodu większość nowotworów przełyku jest wykrywana przypadkowo, a tylko 12,5% guzów przełyku jest resekcyjnych endoskopowo. Złotym standardem w diagnostyce raka przełyku jest gastroskopia. Czułość w wykrywaniu wczesnych stadiów raka może być zwiększona przez zastosowanie technik dodatkowych, takich jak chromoendoskopia, wirtualna chromoendoskopia, endoskopia w powiększeniu i inne zaawansowane techniki obrazowania endoskopowego. Rozpoznanie raka przełyku może być zweryfikowane za pomocą biopsji celowanej. Dokładna informacja o stopniu zaawansowania jest kluczowa dla ustalenia właściwego leczenia raka przełyku, a głębokość guza determinuje możliwość terapii. W celu określenia stopnia zaawansowania przed rozpoczęciem terapii należy zatem wykonać endosonografię, USG jamy brzusznej oraz tomografię komputerową klatki piersiowej i jamy brzusznej.

© 2015 S. Karger GmbH, Freiburg

Wprowadzenie

W przełyku mogą powstawać dwa różne rodzaje nowotworów pierwotnych: rak płaskonabłonkowy (SCC) i gruczolakorak przełyku (EAC). Podczas gdy rozwój SCC jest związany z nadużywaniem tytoniu i alkoholu, n-nitrozoaminami, oparzeniami zasadowymi i achalazją, głównymi czynnikami ryzyka rozwoju EAC są choroba refluksowa i wskaźnik masy ciała (BMI). Chociaż SCC jest generalnie częstszy niż EAC, częstość występowania EAC rośnie bardzo szybko w krajach zachodnich. Roberta Kocha z 2010 r. wykazał, że w Niemczech zachorowalność na raka przełyku wynosiła 5 200 osób – z przewagą 4:1 u mężczyzn. Na rok 2014 szacuje się nawet 5 400 pacjentów płci męskiej i 1 500 płci żeńskiej .

Faktory ryzyka raka przełyku

Rak przełyku

W porównaniu z powszechnymi nowotworami, takimi jak rak okrężnicy lub wątroby, rak przełyku ma mniejszą częstość występowania w krajach zachodnich. Badania populacyjne w USA z lat 2003-2007 szacują zachorowalność na EAC na 5,31/100 000 . Prawdopodobieństwo zdiagnozowania EAC u mężczyzn jest osiem razy większe niż u kobiet.

(1) Jak rozwija się EAC? Istnieje wiele dowodów na to, że większość EAC rozwija się z postępujących zmian dysplastycznych w obrębie nabłonka Barretta (BE). Uważa się, że rozwój BE jest reakcją reparacyjną na wywołane refluksem uszkodzenie nabłonka płaskiego, z następowym zastąpieniem go metaplastycznym nabłonkiem jelitowym, czyli BE. Rozwój BE jest silnie związany z chorobą refluksową przełyku (gastroesophageal reflux disease – GERD) i otyłością. Metaplastyczny BE jest związany z nasiloną proliferacją i obrotem komórkowym, co może prowadzić do progresji nowotworu. Wczesne badania wykazały 30-40-krotnie zwiększone ryzyko rozwoju EAC. Jednak w nowszych, lepiej kontrolowanych badaniach szacunkowe ryzyko EAC związane z BE systematycznie maleje. W niedawno przeprowadzonym populacyjnym badaniu kohortowym obecność BE wiązała się z ryzykiem względnym EAC wynoszącym 11,3 w porównaniu z populacją ogólną (95% przedział ufności (CI): 8,8-14,4). Chociaż należy zachować pewną ostrożność w interpretacji tej analizy ze względu na jej retrospektywny charakter i stosunkowo krótki średni okres obserwacji wynoszący 5 lat, wyniki te są zgodne z tendencją do zmniejszania się szacunkowego ryzyka obserwowaną w wielu innych badaniach w ciągu ostatnich 5-10 lat, chociaż nie przeprowadzono jeszcze optymalnego badania prospektywnego.

(2) BE jest histologicznie klasyfikowana jako niedysplastyczna (NDBE), dysplazja niskiego stopnia (LGD), dysplazja wysokiego stopnia (HGD) lub inwazyjna EAC. Endoskopowo, BE ma charakterystyczny wygląd, który jest opisywany jako łososiowy lub różowy kolor w przeciwieństwie do jasnoszarego wyglądu błony śluzowej płaskonabłonkowej przełyku. Należy jednak podkreślić, że do potwierdzenia rozpoznania BE konieczne jest badanie histologiczne próbek biopsji przełyku.

Główne czynniki ryzyka BE i EAC obejmują GERD, rasę białą, palenie tytoniu i otyłość. Pacjenci z długotrwałą lub ciężką postacią GERD mają znacznie większe ryzyko rozwoju EAC (iloraz szans (OR) 43,5; 95% CI: 18,3-103,5) niż populacja ogólna. Istnieje silny związek między GERD a otyłością. Dlatego nie jest niespodzianką, że BMI 25 kg/m2 jest również związane z OR 1,52 (95% CI: 1,15-2,01) dla rozwoju EAC, a BMI > 30 kg/m2 zwiększa OR do 2,78 (95% CI: 1,85-4,16) .

(3) Endoskopowe badania przesiewowe w kierunku BE są kontrowersyjne, ponieważ żadne randomizowane badanie kontrolowane (RCT) nie wykazało zmniejszenia śmiertelności, ani w ogóle, ani z powodu EAC, w wyniku badań przesiewowych. Ze względu na brak dowodów RCT dotyczących skuteczności badań przesiewowych, w niektórych badaniach zastosowano modele próbujące ustalić uzasadnienie dla badań przesiewowych w kierunku BE. W jednym z takich modeli efektywności kosztowej badania przesiewowego przełyku u 50-letnich białych mężczyzn z GERD, z nadzorem zarezerwowanym dla tych z dysplastycznym BE, wykazano, że 10 440 USD na rok życia skorygowany o jakość można zaoszczędzić dzięki badaniom przesiewowym w porównaniu z brakiem badań przesiewowych lub nadzorem. Wskaźniki zachorowalności w Chinach i niektórych częściach Afryki szacuje się nawet na 140 na 100 000 . Jednak w Stanach Zjednoczonych i Europie, częstość występowania jest znacznie niższa i waha się w granicach około 3/100,000 z tendencją malejącą. Mężczyźni i kobiety są dotknięte w równym stopniu w obszarach o wysokiej zachorowalności . Nadużywanie alkoholu jest znanym czynnikiem ryzyka SCC, gdy jego spożycie przekracza 170 g/tydzień. Ryzyko wzrasta liniowo wraz z rosnącym spożyciem. U palaczy ryzyko rozwoju SCC jest dziewięciokrotnie większe niż u osób niepalących (hazard ratio 9,3; 95% CI: 4,0-21,3). Inne czynniki ryzyka SCC obejmują nowotwory przewodu pokarmowego w wywiadzie, spożycie substancji żrących w wywiadzie i achalazję.

Diagnostyka

Postępowanie w przypadku raka przełyku stanowi wyzwanie nie tylko pod względem identyfikacji pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, ale także z powodu ogólnego złego rokowania w tej chorobie. Podczas gdy nowotwory rozpoznane w ramach programu nadzoru BE lub przypadkowo podczas gastroskopii wykonywanej z innego powodu mogą być we wczesnym stadium, większość nowotworów przełyku jest rozpoznawana po wystąpieniu objawów, takich jak dysfagia, a guzy są zaawansowane miejscowo. Dlatego tylko jeden na osiem nowotworów przełyku jest rozpoznawany we wczesnym stadium (T1). Typowymi objawami raka przełyku są: dysfagia (zmniejszenie światła przełyku do 50%), wymioty, utrata masy ciała i krwawienie z przewodu pokarmowego. Jeśli stwierdza się nadżerki, owrzodzenia, zwężenia lub metaplazję, endoskopista musi zdecydować, czy pochodzenie tych zmian jest nienowotworowe czy nowotworowe. Objawy dysplastyczne to przebarwienia, drobnoziarniste powierzchnie (efekt skórki pomarańczowej), a także niewielkie wyniesienia i zagłębienia w warstwie Barretta. Kształt krajobrazu i dyskretne nadżerki, takie jak defekty, są również typowe dla HGD (ryc. 1, 2, 3, 4, 5).

Czułość wykrywania raka we wczesnym stadium może być poprawiona przez techniki adiunkturalne, takie jak chromoendoskopia (kwas octowy 1.5-3% dla EAC, roztwór lugola 0,5-1% dla SCC), wirtualna chromoendoskopia (brak istotnych różnic między obiema grupami w wykrywaniu raka Barretta), endoskopia z powiększeniem i inne zaawansowane techniki obrazowania endoskopowego. W prospektywnie zaprojektowanym badaniu analizowano kontekst i metody, za pomocą których wczesne nowotwory w BE są diagnozowane podczas rutynowej ambulatoryjnej endoskopii. Trzy główne wnioski to: i) u pacjentów z krótkosegmentowym przełykiem Barretta prawie wszystkie wczesne nowotwory są diagnozowane przez endoskopię wskaźnikową, a nie przez nadzór Barretta; ii) około 40% wszystkich wczesnych nowotworów jest niewidocznych endoskopowo i są one diagnozowane tylko przy użyciu biopsji czterokwadrantowej; iii) makroskopowy typ guza ma istotny wpływ na wskaźnik wykrywalności nowotworów.

W zależności od pochodzenia nowotworu, SCC będzie częściej stwierdzany w górnej i środkowej części przełyku, podczas gdy EAC będzie wykrywany w dolnej części przełyku.

Biopsja celowana może być wykonywana w podejrzanych obszarach, aby zapewnić diagnozę endoskopisty. Ze względu na fakt, że czułość biopsji śluzówki w wykrywaniu raka przełyku osiąga 96% w przypadku uzyskania wielu próbek, należy pobrać minimum osiem biopsji z brzegów i środka zmiany. Alternatywą jest diagnostyczna resekcja błony śluzowej .

Staging of Esophageal Malignancies

Precyzyjna informacja na temat stopnia zaawansowania jest kluczowa w celu ustalenia odpowiednich metod leczenia raka przełyku. Głębokość guza decyduje o możliwości leczenia endoskopowego lub o konieczności ustalenia marginesów guza i/lub zajęcia węzłów chłonnych przed ewentualną resekcją chirurgiczną lub chemioradioterapią. Pełna ocena zaawansowania raka przełyku tradycyjnie wymaga endoskopowej ultrasonografii (EUS) i aspiracji cienkoigłowej (FNA) w połączeniu z obrazowaniem przekrojowym. Liczne badania wykazały wyższość EUS zarówno w ocenie miejscowej guza (T), jak i węzłowej (N) w porównaniu z tomografią komputerową (CT). Dokładność oceny T zbliża się do 90% w powierzchownych i częściowo niedrożnych nowotworach przełyku; dokładność spada jednak w przypadku całkowicie niedrożnych guzów, które uniemożliwiają echoendoskopowi przejście przez guz. Endosonograficzne cechy złośliwych węzłów chłonnych obejmują rozmiar >10 mm, okrągłe i gładkie cechy, bliskość guza pierwotnego i hipoechogeniczność. Dokładność EUS dla oceny węzłowej opartej wyłącznie na tych kryteriach akustycznych zbliża się do 80%. FNA węzłów chłonnych zwiększa dokładność oceny węzłowej do 92-98% przy użyciu oceny patologicznej jako standardu kryterialnego. Zanieczyszczenie próbki tkanki może wystąpić, gdy endoskop przechodzi przez guz, i należy wziąć pod uwagę, że fałszywie dodatnie FNA jest możliwe, gdy oderwane komórki złośliwe, które są obecne w świetle przewodu pokarmowego są pobierane przez igłę .

Sonografia jamy brzusznej oraz wielorzędowa tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej są wymagane do oceny zaawansowania nowotworu przed rozpoczęciem terapii.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

Nie istnieją żadne konkurencyjne interesy afiliowanych autorów.