Formularz 8584, Kompleksowa Ocena Pielęgniarska

admin 0 Comments Articles

Formularz 8584, Kompleksowa Ocena Pielęgniarska

12/2020

Dokumenty

Instrukcje

Uaktualnione: 11/2018

Cel

Formularz 8584 jest oceną, która zawiera wszystkie wymagane elementy kompleksowej oceny pielęgniarskiej. Realizator programu może zdecydować się na stworzenie własnego narzędzia, pod warunkiem, że zawiera ono wszystkie wymagane elementy. Formularz 8584 jest używany przez zarejestrowane pielęgniarki (RNs) w Home and Community-based Services (HCS) i Texas Home Living (TxHmL) do udokumentowania kompleksowej fizycznej i psychologicznej oceny historii zdrowia danej osoby, w tym aktualnego stanu zdrowia i aktualnych potrzeb zdrowotnych.

Kompleksowa ocena pielęgniarska musi być wykonana dla każdej osoby, gdy

• usługi pielęgniarskie są świadczone w ramach waiver; lub
• personel nielicencjonowany wykonuje zadania pielęgniarskie.
  • wypełniona przez wybranego RN w momencie zapisu do programu; oraz
  • poddawana przeglądowi co najmniej raz w roku w bezpośrednim kontakcie z daną osobą oraz w przypadku zmiany jej stanu zdrowia.

  Jeśli dana osoba lub prawnie upoważniony przedstawiciel (LAR) odmawia oceny pielęgniarskiej, formularz 1572, Narzędzie do badania przesiewowego zadań pielęgniarskich, musi zostać wypełniony przez wybranego dostawcę programu i daną osobę lub LAR.

  RN powinien nadać priorytet potrzebie terminowej kompleksowej oceny pielęgniarskiej dla osób w oparciu o poziom ciężkości.

  Jeśli osoba przenosi się do nowego dostawcy programu, pielęgniarka musi wykonywać zadania pielęgniarskie bezpośrednio, jeśli ocena pielęgniarska nie może być wykonana natychmiast. Podmiot realizujący program musi zapewnić, że kompleksowa ocena pielęgniarska zostanie wykonana tak szybko, jak to możliwe, zanim jakikolwiek nielicencjonowany personel będzie mógł wykonać jakiekolwiek delegowane zadania pielęgniarskie.

  Całościowa ocena pielęgniarska musi być przeprowadzona przez RN i opiera się na ocenie fizycznej osoby oraz przeglądzie dokumentacji medycznej osoby, w tym notatek lekarskich, wyników badań laboratoryjnych i wszystkich innych istotnych zapisów klinicznych. Pielęgniarka może udokumentować źródło wszelkich informacji dotyczących oceny uzyskanych z innych obszarów niż ocena pielęgniarska. Ocena pielęgniarska powinna być napisana w taki sposób, aby mogła być zrozumiana przez personel niemedyczny. Pielęgniarka powinna używać akceptowalnej terminologii medycznej i definiować terminy, jeżeli używane są skróty medyczne. RN musi zaznaczyć, czy jakaś informacja została podana przez osobę lub LAR, która nie znajduje się w dokumentacji klinicznej, np. „Osoba stwierdziła, że ma historię…”.

  Podczas przeprowadzania kompleksowej oceny pielęgniarskiej należy szanować prywatność osoby i przeprowadzać ją w prywatnym środowisku, z dala od osób, które nie muszą być uwzględnione w ocenie pielęgniarskiej. W razie potrzeby, rodzina/opiekun medyczny lub personel mogą być włączeni do części lub całości oceny pielęgniarskiej, aby pomóc w zebraniu informacji. Zawsze najpierw należy skonsultować się z pacjentem, a pielęgniarka powinna zapytać, kto jeszcze chce uczestniczyć w ocenie.

  Dla każdego nieprawidłowego stanu należy opisać nieprawidłowy stan w sekcji Uwagi w powiązanej pozycji. Wszelkie dodatkowe ustalenia lub ważne informacje, które nie zostały wymienione w kompleksowej ocenie pielęgniarskiej, powinny być udokumentowane w części Uwagi.

  Należy odpowiedzieć na każde pole i wypełnić formularz w całości. Jeżeli jakieś pole nie ma zastosowania, należy zaznaczyć N/A. Jeżeli ocena pielęgniarska jest wypełniana elektronicznie, numery stron mogą ulec zmianie w zależności od ilości dodatkowych informacji wpisanych w części Uwagi. Należy załączyć wszelkie dodatkowe dokumenty lub narzędzia wykorzystane do przeprowadzenia oceny. Jeżeli wykorzystywany jest formularz 8584, nie może on być zmieniany w inny sposób niż poprzez dodanie dodatkowych informacji.

  Szczegółowe instrukcje

  Imię i nazwisko osoby – Wpisz pełne imię i nazwisko osoby, tak jak widnieje ono w indywidualnym planie opieki (IPC). Uwaga: Nazwisko osoby powinno znajdować się na górze każdej strony formularza. RN musi podpisać lub wydrukować swoje nazwisko na dole każdej strony formularza.

  Data urodzenia – Wprowadź datę urodzenia osoby.

  Dzisiejsza data – Wprowadź datę. Uwaga: Data powinna znajdować się na górze każdej strony formularza.

  Przegląd zespołu opieki zdrowotnej – Wpisz nazwisko, tytuł i organizację opieki zdrowotnej wszystkich pracowników opieki zdrowotnej związanych z daną osobą. Należy podać datę ostatniej wizyty u lekarza i wszelkie uwagi dotyczące leczenia danej osoby. Należy uwzględnić wszelkie regularnie zaplanowane wizyty w polu Uwagi.

  Naturalne formy wsparcia – Należy wpisać wszystkie naturalne formy wsparcia, które są aktywne w życiu danej osoby. Należy podać relacje z daną osobą oraz informacje kontaktowe. Naturalne wsparcie to wszelkie osoby bez wynagrodzenia, w tym członkowie rodziny, wolontariusze, sąsiedzi i przyjaciele, którzy pomagają i utrzymują daną osobę. Dorosły odpowiedzialny za klienta (Client Responsible Adult, CRA) to osoba w wieku 18 lat lub starsza, zwykle wybrana przez daną osobę, która chce i może uczestniczyć w podejmowaniu decyzji dotyczących ogólnego zarządzania opieką zdrowotną danej osoby oraz wypełniać wszelkie inne obowiązki wymagane do opieki nad tą osobą. Termin ten obejmuje, ale nie jest ograniczony do rodziców, rodziców zastępczych, członków rodziny, znaczących osób, LAR lub opiekunów prawnych.

  Health History, Axis I, Axis II, Axis III, Axis IV – Wprowadź diagnozy psychiatryczne i medyczne danej osoby. Diagnozy można znaleźć w dokumentacji medycznej danej osoby udokumentowanej przez psychiatrę lub lekarza. Jeżeli informacje o rozpoznaniach pochodzą ze źródła innego niż lekarz, należy wyraźnie określić to źródło.

  Historia poważnych zdarzeń medycznych/chirurgicznych – Należy wprowadzić pełną listę poważnych zdarzeń medycznych i chirurgicznych w życiu danej osoby. W miarę możliwości należy podać miesiąc i rok, w którym miała miejsce operacja.

  Przegląd aktualnych leków. Uwzględnić leki bez recepty, witaminy i zioła. – Należy udokumentować wszystkie aktualne leki, w tym leki bez recepty (OTC), witaminy, suplementy ziołowe, leki biologiczne i alternatywne metody leczenia. Ważne jest, aby udokumentować stosowanie wszystkich substancji, w tym leków stosowanych miejscowo i innymi drogami pozaustnymi, w celu zidentyfikowania potencjalnych interakcji z lekami.

  Alergie – Wprowadź wszystkie rodzaje alergii, w tym pokarmowe, środowiskowe itp.

  Leki – Wprowadź wszystkie leki i aktualizuj je w przypadku zmiany leków.

  Dawka – Wprowadź ilość przyjmowaną jednorazowo.

  Częstotliwość – Wprowadź częstotliwość lub liczbę zażywania leku codziennie, co tydzień itd.

  Droga – Wprowadź drogę, którą lek jest podawany do organizmu.

  Cel/Opracowanie – Wprowadź powód stosowania leku lub oczekiwany wynik.

  Skutki uboczne/Laboratoria – Wprowadź główne skutki uboczne leku specyficzne dla danej osoby. Wymienić badania laboratoryjne zalecane i/lub zlecone przez lekarza, jeżeli są potrzebne do stosowania leków.

  Bieżąca historia medyczna i psychiatryczna – Należy krótko opisać wszystkie bieżące warunki medyczne i psychiatryczne oraz zmiany stanu zdrowia lub zachowania w ciągu ostatniego roku. Należy uwzględnić wszelkie kwestie, które wymagały hospitalizacji medycznej lub psychiatrycznej.

  Co jest głównym powodem niepokoju/największych wyrażonych potrzeb … . – Proszę krótko opisać najważniejsze obawy/największe wyrażone potrzeby osoby, LAR lub dorosłej osoby odpowiedzialnej za daną osobę z ich własnej perspektywy. To pytanie należy zadać bezpośrednio osobie, opiekunowi prawnemu lub dorosłemu odpowiedzialnemu za daną osobę. Ważne jest, aby ocena została przeprowadzona w sposób skoncentrowany na osobie, który skupia się na budowaniu relacji z daną osobą. Osoba powinna czuć się komfortowo, komunikując kwestie zdrowotne z usługodawcami i pielęgniarką. Należy uwzględnić potrzeby medyczne, środowiskowe, psychospołeczne i inne specyficzne dla danej osoby.

  Objawy życiowe – Wpisz ciśnienie krwi (B/P), tętno i rytm, częstość i rytm oddechów, temperaturę w stopniach Fahrenheita, poziom bólu, poziom cukru we krwi, wagę w funtach (lbs.) i wzrost w stopach i calach. Jeżeli jakikolwiek parametr życiowy został uzyskany z innego źródła niż aktualna ocena pielęgniarska, podaj źródło, np. raport własny, ostatni odczyt z maszyny/książka lub ostatni zapis kliniczny. Oznaki życiowe są niezbędne do kompleksowej oceny pielęgniarskiej i stanowią punkt odniesienia, od którego można mierzyć przyszłe zmiany zdrowotne. Uwaga: Jeżeli pielęgniarka nie uważa, że poziom cukru we krwi jest niezbędnym parametrem życiowym dla danej osoby, może zaznaczyć N/A w przeznaczonym do tego miejscu.

  Komentarze – Wpisz wszelkie informacje dotyczące danej osoby, które wykraczają poza normalne granice i działania podjęte w ich wyniku.

  Lab – Opisz zlecone badania laboratoryjne, daty i nieprawidłowe wartości w ciągu ostatniego roku. Należy uwzględnić stałe zlecenia na badania laboratoryjne, częstotliwość badań i ich wyniki. Proszę wskazać, czy jakiekolwiek badania są zlecane w związku z przepisanymi lekami.

  Ocena ryzyka upadku – Sprawdź, czy została wykonana ocena ryzyka upadku. Jeśli tak, załączyć ocenę. Wskazać przyczynę ryzyka upadku, jeśli jest znana.

  Komentarze – Opisać, jakiego rodzaju pomocy potrzebuje pacjent, pas do chodzenia, pomoc indywidualna, podnośnik mechaniczny (podać typ) itp. Jeśli nie, wyjaśnij dlaczego w polu Uwagi. Zaznacz T dla tak lub N dla nie dla wymienionych objawów neurologicznych.

  Napady drgawek – Udokumentuj typową częstotliwość i czas trwania napadów drgawek, jeśli u danej osoby występowały one w przeszłości. Zaznacz T dla tak lub N dla nie dla rodzaju napadów, których doświadcza dana osoba. Proszę podać datę wystąpienia ostatniego napadu i źródło informacji.

  Oko, ucho, nos i gardło – Należy zaznaczyć odpowiednie pola przy wszystkich ustaleniach, które mają zastosowanie.

  Komentarze – Należy podać datę ostatniego badania słuchu i badania wzroku danej osoby oraz zaznaczyć, czy dana osoba nosi pomoce adaptacyjne dla wzroku lub słuchu. Jeśli dana osoba korzysta z korekcji wzroku, należy podać stan okularów. Jeśli używane są aparaty słuchowe, udokumentuj, jakiego typu. Opisz stan dziąseł, zębów, higienę jamy ustnej oraz zdolność do mówienia i połykania pokarmów. Proszę udokumentować, czy dana osoba przebyła w przeszłości chorobę oczu, operację oczu lub zaćmę, operację ucha lub drenaż ucha.

  Krążenie – Zakreślić T dla tak lub N dla nie dla każdego pola. Udokumentować normalny zakres ciśnienia krwi u pacjenta i zaznaczyć, czy pacjent przyjmuje leki na ciśnienie krwi w polu Uwagi.

  Komentarze – Wpisać wszelkie przypadki chorób układu krążenia w wywiadzie, np. zawał serca, zastoinowa niewydolność serca lub powiązane objawy.

  Oddechowy – Zaznaczyć pole, które najlepiej odpowiada obecnemu stanowi oddechu pacjenta. Zaznacz T dla tak lub N dla nie dla każdej z poniższych rubryk.

  Komentarze – Wprowadź rozmiar i typ, jeśli pacjent ma tracheostomię. Jeśli pacjent jest podłączony do respiratora, podaj ustawienia respiratora zgodnie z zaleceniami lekarza lub terapeuty oddechowego. Uwaga: Funkcja oddechowa jest kwestią życia lub śmierci, a pielęgniarka powinna określić potrzeby związane ze świadczeniem usług i w razie potrzeby wykonać czynności pielęgniarskie/delegacyjne. Użyj stetoskopu, aby osłuchać wszystkie płaty płuc.

  Żołądkowo-jelitowe – Zaznacz pole dla gastrostomii, jejunostomii lub braku rurki. Wpisz odgłosy wypróżnienia we wszystkich kwadrantach, datę i godzinę ostatniego wypróżnienia oraz częstotliwość i rodzaj nawyków jelitowych. Zaznacz T dla tak lub N dla nie dla każdego z poniższych pól.

  Komentarze – Opisz, czy dana osoba jest objęta programem jelitowym. Jeśli pacjent ma gastrostomię, rurkę G lub J, należy udokumentować rozmiar i typ (np. 18FR, G-button), stosowany preparat i harmonogram.

  Musculoskeletal – Zaznacz T dla tak lub N dla nie dla każdego pola.

  Komentarze – Opisz rodzaj sprzętu adaptacyjnego i instrukcje użytkowania. Dołączyć wszelkie zalecenia fizykoterapeuty, jeśli dotyczy.

  Płciowo-moczowy – Zakreślić T dla tak lub N dla nie dla każdej rubryki.

  Komentarze – Opisać, czy dana osoba jest aktywna seksualnie. Jeśli pacjentka stosuje leki antykoncepcyjne, proszę zapoznać się z listą leków na stronie 2.

  Wewnętrzne – Zaznacz odpowiednie pole, jeśli ocena skóry jest dołączona lub odroczona. Zaznacz odpowiednie pola opisujące skórę. Zaznaczyć T dla tak lub N dla nie dla każdego z poniższych pól.

  Komentarze – Opisać wszelkie problemy związane z pielęgnacją skóry, zlecenia dotyczące pielęgnacji rany i pomiarów pielęgnacji rany oraz wszelkie inne ważne dodatkowe ustalenia lub ważne informacje, które mogą nie znajdować się w tym formularzu. Jeśli to konieczne, należy użyć schematu, aby przedstawić lokalizację rany. Jeśli ocena skóry jest odroczona, wyjaśnij dlaczego.

  Endokrynologia – zaznaczyć T dla tak lub N dla nie dla każdego pola. Jeśli w rubryce dotyczącej cukrzycy zaznaczono T, należy opisać rodzaj leczenia i pożądany zakres cukru we krwi.

  Komentarze – Należy opisać zalecenia lekarza dotyczące kontroli poziomu cukru we krwi i diety, jeśli dotyczy. Wyjaśnij wszelkie nieprawidłowe wartości, jeśli dotyczy.

  Immunizacje – Wpisz datę ostatniego otrzymanego szczepienia w każdej rubryce.

  Komentarze – Opisz historię szczepień, jeśli jest dostępna.

  Ocena stanu odżywienia – Zaznacz rubrykę dotyczącą sposobu odżywiania pacjenta. Jeśli pacjent stosuje dietę terapeutyczną, należy opisać rodzaj diety i podać powód oraz datę jej zastosowania. Wypełnij właściwe odpowiedzi i zaznacz T dla tak lub N dla nie dla każdej z poniższych rubryk.

  Komentarze – Wyjaśnij wszelkie nieprawidłowe wartości i udokumentuj, w jaki sposób uzyskano wagę i jaki rodzaj odzieży nosiła dana osoba.

  Informacje rozpoczynające się na stronie 9 mają na celu uzyskanie obrazu stylu życia danej osoby i jego związku ze zdrowiem. Informacje te należy zbierać zadając pacjentowi otwarte pytania w sposób ukierunkowany na osobę (na przykład: „Proszę opowiedzieć mi o…”). Pytania powinny uwzględniać styl interakcji danej osoby oraz jej preferencje dotyczące czasu i otoczenia. Przeprowadzając ocenę pielęgniarską, pielęgniarka powinna zbadać wybory i preferencje danej osoby w odniesieniu do opieki zdrowotnej, a także świadczenia usług. Pielęgniarka powinna skupić się na budowaniu relacji z daną osobą, ponieważ ważne jest, aby osoba ta czuła się komfortowo, komunikując kwestie związane ze zdrowiem swoim dostawcom usług i pielęgniarce. Pielęgniarka może otrzymywać informacje niezwiązane z oceną stanu zdrowia w odniesieniu do wyborów, preferencji lub świadczenia usług i powinna przekazywać wszelkie istotne informacje na temat danej osoby dostawcy programu i koordynatorowi usług w celu wydania zaleceń dotyczących zmiany planu Person Directed Plan.

  Wzorce snu – Należy opisać średnią liczbę godzin snu w nocy, czy dana osoba ma trudności z zasypianiem, liczbę przebudzeń w nocy oraz liczbę i czas trwania drzemek w ciągu dnia. Należy podać wzorce snu danej osoby oraz wszelkie dodatkowe informacje, które nie zostały wymienione w ocenie pielęgniarskiej. Należy uwzględnić, czy brak snu zakłóca tryb życia danej osoby.

  Poziom aktywności/ćwiczenia – Należy opisać poziom aktywności danej osoby, czy wykonuje ona rutynowe ćwiczenia fizyczne i jaki rodzaj ćwiczeń preferuje. Proszę udokumentować, czy dana osoba korzysta z programu ćwiczeń zaleconego przez lekarza.

  Używanie/nadużywanie substancji psychoaktywnych – Proszę opisać wszelkie przypadki używania kofeiny, tytoniu, alkoholu, narkotyków rekreacyjnych oraz historię nieprzestrzegania przepisanych leków. Należy uwzględnić rodzaj, ilość, częstotliwość, czas trwania zażywania, obecną i wcześniejszą historię nadużywania substancji oraz wszelkie wcześniejsze hospitalizacje z powodu nadużywania substancji.

  Zadowolenie z życia domowego/pragnienia – Należy opisać, czy dana osoba czuje się bezpiecznie w swoim obecnym środowisku życia oraz wszelkie czynniki środowiskowe, które przyczyniają się do jej zdrowia i dobrego samopoczucia. Należy zapytać osobę, co sprawia, że jest szczęśliwa lub nieszczęśliwa w swoim domu, czy podoba jej się obecne miejsce zamieszkania/sytuacja oraz czy dogaduje się z personelem i współlokatorami. Należy udokumentować komentarze i życzenia danej osoby.

  Zadowolenie/zadowolenie z pracy/szkoły/aktywności dziennej – Należy opisać czynności, w które dana osoba angażuje się regularnie lub półregularnie. Należy udokumentować, co dana osoba chciałaby robić w ciągu dnia, jeśli chodzi o pracę, szkołę i zajęcia rekreacyjne.

  Zadowolenie z życia społecznego/pragnienia – Należy opisać interakcje społeczne danej osoby z rówieśnikami i innymi osobami w społeczności, w tym działania społeczne, które sprawiają jej przyjemność. Należy udokumentować, czy dana osoba ma przyjaciół, którzy nie są opłacanym personelem, czy ma możliwość kontaktu z przyjaciółmi poza domem i szkołą oraz czy ma możliwość poznawania nowych ludzi.

  Zadowolenie/życie duchowe – Należy udokumentować, czy dana osoba ma preferencje religijne i czy uczestniczy lub chce uczestniczyć w jakichkolwiek funkcjach religijnych.

  Umiejętności radzenia sobie – Należy opisać, co dana osoba robi, gdy jest zestresowana i jak radzi sobie w pozytywnych i negatywnych sytuacjach. Należy uwzględnić, czy dana osoba ma plan behawioralny lub czy zaleca się, aby dana osoba otrzymała ocenę behawioralną w celu określenia potrzeby wsparcia behawioralnego.

  Stan psychiczny Wygląd, nastrój, poznanie i emocje – Należy zaznaczyć odpowiednie pola na podstawie obserwacji danej osoby. Dodaj dodatkowe opisy w polu Uwagi na stronie 11. Jeśli ustalenia wykraczają poza normalną sytuację podstawową danej osoby, należy skonsultować się z innymi osobami znającymi tę osobę. Należy opisać normalną sytuację wyjściową danej osoby, co się zmieniło, kiedy się zmieniło i, jeśli to możliwe, dlaczego nastąpiła zmiana.

  Zaburzenia poznawcze, pamięć i emocje – Zaznacz T dla tak lub N dla nie dla każdego pola. Podaj wszelkie narzędzia oceny, jeśli dotyczy, w polu Uwagi na stronie 11. Jeśli nie jesteś w stanie ocenić orientacji lub pamięci, zanotuj to w Komentarzu.

  Pomysły – Zaznacz T dla tak lub N dla nie dla każdego pola. Podać wszelkie dodatkowe informacje w polu Uwagi.

  Zachowania trudne – Zaznaczyć T dla tak lub N dla nie dla każdego pola. Wypełnić pola dotyczące częstotliwości, nasilenia i ostatnio występujących zachowań na podstawie przeglądu dokumentacji klinicznej i rozmów z innymi osobami znającymi daną osobę. Jeśli dana osoba ma formalny plan behawioralny, w polu Uwagi należy opisać ten plan i sprawdzić, czy skutecznie odnosi się on do trudnych zachowań danej osoby. Należy uwzględnić, czy w ramach planu wsparcia behawioralnego stosowane są środki przymusu. Jeśli nie ma planu, należy udokumentować, czy taki plan jest potrzebny. Jeśli pacjentowi podawane są leki w celu kontroli zachowania, jest to uważane za ograniczenie chemiczne i wymagany jest plan behawioralny.

  Komunikacja – Zaznacz T dla tak lub N dla nie dla każdego pola. Proszę szczegółowo opisać wszelkie nieprawidłowe wartości w polu Uwagi.

  Komentarze – Proszę wpisać nazwiska osób/agencji korzystających z usług tłumacza, jeśli dotyczy. Jeśli dana osoba posiada urządzenie komunikacyjne, należy udokumentować, czy potrafi się nim efektywnie posługiwać. Opisać, czy dostępne są instrukcje dla innych osób umożliwiające komunikowanie się z daną osobą oraz wszelkie zachowania, jakie dana osoba stosuje w celu komunikowania swoich potrzeb.

  Zdolność w zakresie opieki zdrowotnej i podejmowania decyzji – Zaznaczyć najbardziej odpowiednie pole odpowiadające poziomowi uczestnictwa danej osoby w zarządzaniu opieką zdrowotną i przyjętej przez nią odpowiedzialności.

  Systemy wsparcia – Wybrać głównego decydenta, który podejmuje decyzje w celu uzyskania informacji do oceny pielęgniarskiej i zaznaczyć T dla tak lub N dla nie dla każdego pola. Podaj komentarze dotyczące adekwatności, niezawodności, dostępności i zdolności systemu wsparcia danej osoby do efektywnej komunikacji. Należy udokumentować ich dostępność dla pacjenta i dla siebie oraz to, czy byli w stanie skutecznie komunikować się w sprawie danej osoby. Jeśli status głównego decydenta ulegnie zmianie w dowolnym momencie, należy zaktualizować sekcję V, Ocena realizacji. Jeśli w którymkolwiek obszarze wybrano odpowiedź N, należy to wyjaśnić.

  Stabilność i przewidywalność oraz potrzeba ponownej oceny – Wpisz tematy zdrowotne istotne dla danej osoby i zaznacz T lub tak, lub N lub nie w odniesieniu do bieżących potrzeb pielęgniarskich. Określ częstotliwość, z jaką należy przeprowadzać ocenę RN. Podaj dodatkowe informacje w polu Komentarz na stronie 14. Załączyć dodatkową dokumentację, jeżeli uwzględniono więcej niż pięć tematów zdrowotnych.

  Wiedza – Wpisz wszystkie tematy dotyczące zdrowia istotne dla danej osoby i zaznacz T lub tak, N lub nie, lub N/A dla każdego z nich w odniesieniu do wiedzy danej osoby, CRA i HH/CC i zademonstruj technikę. Wyraźnie określ wszelkie techniki wymagane do wykonania zadania zdrowotnego w polu Uwagi na stronie 14.

  Wiedza (ciąg dalszy) – Wprowadź wszystkie tematy dotyczące zdrowia istotne dla danej osoby i zaznacz T lub tak, N lub nie, lub N/A dla każdego z nich w odniesieniu do wiedzy danej osoby, agencji ratingowej i partnera wysokiego szczebla/CC oraz zademonstruj technikę. Wyraźnie określ wszelkie techniki wymagane do wykonania zadania zdrowotnego w polu Uwagi.

  Uczestnicy kompleksowej oceny – Wybierz opcję A, B lub C, w zależności od tego, która jest najbardziej odpowiednia dla danej osoby w oparciu o kompleksową ocenę oraz dyskusję i zaangażowanie danej osoby, agencji ratingowej, przedstawiciela ustawowego lub opiekuna. Należy zaznaczyć odpowiednie pole, wydrukować nazwisko, podpisać i opatrzyć datą.

  • Opcja A: Jeśli dana osoba nie ma opiekuna/doradcy prawnego i nie zwróciła się o pomoc w zakresie opieki zdrowotnej, a może podejmować decyzje dotyczące opieki zdrowotnej, powinna wypełnić opcję A.
  • Opcja B: Jeśli dana osoba zwróciła się o pomoc w zakresie opieki zdrowotnej lub nie może podejmować decyzji dotyczących opieki zdrowotnej, agencja ratingowa powinna wypełnić opcję B.
  • Opcja C: Jeżeli dana osoba nie może podejmować decyzji dotyczących opieki zdrowotnej i nie ma wyznaczonej agencji ratingowej zdolnej do udziału w podejmowaniu decyzji, rolę agencji ratingowej pełni Provider Advocate Committee i należy zaznaczyć pole opcji C.

  Registered Nurse (RN) (Zarejestrowana pielęgniarka (RN)) – RN, która dokonała oceny pielęgniarskiej, drukuje swoje imię i nazwisko, podpisuje się i wpisuje datę.

  RN Delegation Worksheet (Arkusz delegacji RN) – Należy zaznaczyć pole załączenia lub N/A. RN musi posiadać formularz 8585, arkusz delegacji RN dla 22 TAC rozdział 225, lub porównywalną dokumentację dołączoną do strony 16, jeśli RN określa delegowane zadania pielęgniarskie dla stabilnych i przewidywalnych stanów.

  Uwaga: Strona 16 nie może pozostać pusta, jeśli pacjent otrzymuje leki.

  Bezpieczne podawanie leków – Zaznaczyć odpowiednie pole w odniesieniu do zdolności pacjenta do samodzielnego podawania leków. RN musi zaznaczyć albo pierwsze pole, Samodzielne podawanie leków, albo drugie pole, Podawanie leków osobie przez opłaconą osobę (osoby) nieposiadające licencji, aby zapewnić bezpieczne otrzymywanie leków. Jeśli wybrano drugie pole, należy wybrać co najmniej jedną z opcji delegacji wymienionych poniżej.

  • Samodzielne podawanie leków: Pielęgniarka zapoznała się z pięcioma prawami podawania leków dla osoby wymienionej na stronie 16 i określiła zdolność tej osoby do bezpiecznego samodzielnego podawania leków. Pielęgniarka może użyć listy kontrolnej kompetencji (wywiad, obserwacja) i rutynowej demonstracji powrotnej zgodnie z najlepszą praktyką. W przypadku zmiany stanu zdrowia osoby, w tym zmiany leków, pielęgniarka musi ponownie ocenić kompetencje do bezpiecznego samodzielnego podawania leków.
  • Podawanie leków osobie przez opłaconą osobę(y) nieposiadającą(e) licencji w celu zapewnienia, że leki są przyjmowane bezpiecznie: Jeśli dana osoba nie może wykazać się kompetencjami w zakresie wszystkich pięciu praw podawania leków, RN musi określić, która opcja najlepiej odpowiada potrzebom danej osoby. RN musi wybrać jedną z opcji wymienionych w tej sekcji.
    • CRA może bezpiecznie kierować jako HMA. Delegacja RN nie jest konieczna. Jeśli agencja ratingowa zaznaczyła, że będzie uczestniczyć w podejmowaniu decyzji dotyczących opieki zdrowotnej i szkolić nielicencjonowany personel w opcji B na stronie 15 (1 i 3 pole wyboru), pielęgniarka musi zaznaczyć, że agencja ratingowa może bezpiecznie kierować podawaniem leków jako HMA. RN musi określić, że CRA jest odpowiedni, aby wybrać tę opcję. CRA musi regularnie komunikować się z RN w celu zapewnienia aktualizacji informacji o stanie zdrowia danej osoby. RN służy jako źródło informacji w razie potrzeby.
    • Delegacja RN konieczna do zapewnienia bezpiecznego podawania leków. To pole jest zaznaczone, jeśli RN stwierdzi, że delegowanie jest wymagane. RN identyfikuje drogi podawania leków, które mogą być delegowane. Oddzielna dokumentacja dotycząca delegowania zadań personelowi nielicencjonowanemu musi być wypełniona i dołączona do strony 16. RN musi kontynuować monitorowanie danej osoby z częstotliwością opisaną na stronie 17, Częstotliwość monitorowania przez RN.
    • Drogi, które mogą być delegowane. Wymienić wszystkie drogi podawania leków, które mogą być delegowane, np. doustne, miejscowe, itd.
    • RN ustalił, że delegowanie nie jest wymagane, ponieważ rodzic/opiekun faktyczny/opiekun zastępczy może przejąć odpowiedzialność za opiekę zdrowotną nad daną osobą. Jeśli to pole jest zaznaczone, RN musi wypełnić i podpisać Formularz 8495, Wyłączenie dostawcy usług Host Home/Companion Care (HH/CC) z Definicji Osoby Nielicencjonowanej Rady Pielęgniarskiej (BON).
    • RN ustalił, że delegacja nie jest wymagana dla inhalatorów doustnych, miejscowych i z dozownikiem. Jeżeli to pole jest zaznaczone, RN lub LVN pod kierunkiem RN przeszkolił personel nielicencjonowany w zakresie właściwego podawania leków lub stwierdził, że personel nielicencjonowany jest kompetentny w zakresie właściwego podawania leków, w tym poprzez demonstrację właściwej techniki.
    • Muszą być podawane przez licencjonowaną pielęgniarkę. Leki, które nie mogą być delegowane to: Wymień wszystkie leki, które muszą być podawane przez pielęgniarkę zgodnie z Texas Administrative Code Title 22 Part 11 Chapter §225.13(5).

  Nadzór pielęgniarski – Wymień osoby, z którymi konsultowano się w sprawie tej oceny i poziomu monitorowania wymaganego dla nielicencjonowanego personelu, który wykonuje zadania pielęgniarskie. Wszelkie dodatkowe informacje należy zamieścić w polu Uwagi. Należy odnieść się do przepisów Rady Pielęgniarskiej w celu uzyskania wskazówek. Opisać wszelkie dalsze działania konieczne do monitorowania kompetencji i określić, czy wymagane jest dodatkowe monitorowanie.

  Podsumowanie/Wrażenie kliniczne – Krótko udokumentować mocne strony pacjenta, na podstawie kompleksowej oceny, w odniesieniu do jego stanu zdrowia. Uwzględnić wszelkie zalecane konsultacje i podsumować wrażenie kliniczne dotyczące danej osoby.

  Plan usług pielęgniarskich – Wymienić wszystkie specyficzne problemy zdrowotne i diagnozy pielęgniarskie wymagające planu usług pielęgniarskich.

  Interwencje/strategie – Wypełnić pola w tabeli, aby podsumować interwencje pielęgniarskie i strategie dla każdego wymienionego problemu. Należy podać czas rozpoczęcia interwencji, przewidywany czas jej zakończenia oraz liczbę jednostek potrzebnych do realizacji każdej strategii. W przypadku więcej niż trzech problemów, należy rozszerzyć lub dołączyć dodatkową tabelę.

  Total Nursing Units Needed – Określ całkowitą liczbę potrzebnych jednostek pielęgniarskich według dyscypliny i specjalności, w oparciu o kompleksową ocenę pielęgniarską i plan usług pielęgniarskich. Całkowita liczba jednostek usług pielęgniarskich może być większa niż ta, która jest potrzebna do realizacji planu usług pielęgniarskich.

  Pożądane wyniki/cele – Należy opisać pożądane wyniki/cele dla każdego problemu określonego w planie usług pielęgniarskich. Uwaga: Plan usług pielęgniarskich jest podstawą do stworzenia planu wdrożenia opieki pielęgniarskiej, obejmującego konkretne interwencje, mierzalne, realistyczne cele i wyniki dla każdego zidentyfikowanego problemu. Każda usługa w IPC musi mieć plan wdrożenia. Plan usług pielęgniarskich nie zastępuje planu wdrożenia opieki pielęgniarskiej.

  Przegląd kompleksowej oceny pielęgniarskiej przez RN – Kompleksowa ocena pielęgniarska musi być przeglądana i aktualizowana co najmniej raz w roku, zgodnie z Texas Administrative Code Tytuł 40, Część 1, HCS i CFC Rozdział 9 Podrozdział D, Zasady certyfikacji: Świadczenie usług §9.174 (a)(31) oraz z Texas Administrative Code Tytuł 40, Część 1, TxHmL i CFC Rozdział 9 Podrozdział N, Opis usług programu TxHmL §9.555 (c). Chociaż formularz 8584 nie musi być przepisywany przy każdej ocenie, wszystkie elementy formularza 8584 muszą być przeglądane z daną osobą co roku. Wszelkie zmiany w stanie zdrowia muszą być wyraźnie udokumentowane.

  W przypadku każdego przeglądu oceny pielęgniarskiej należy wpisać datę przeglądu, wybrać odpowiedni cel, opisać stan zdrowia danej osoby i wszelkie stwierdzone zmiany. Uwzględnić aktualne parametry życiowe, wagę i wszelkie inne wartości kliniczne uzyskane podczas przeglądu, np. poziom glukozy we krwi. Udokumentować wszelkie działania podjęte przez RN i wszelkie potrzebne zmiany w planie usług pielęgniarskich.

  Podpis – RN i data – RN podpisuje i datuje aktualizację oceny.

  .