Formulario 8584, valoración integral de enfermería

Formulario 8584, valoración integral de enfermería

12/2020

Documentos

Instrucciones

Actualizado: 11/2018

Propósito

El formulario 8584 es una valoración que contiene todos los elementos requeridos de una valoración integral de enfermería. El proveedor del programa puede optar por crear su propia herramienta, siempre que tenga todos los elementos requeridos. El formulario 8584 es utilizado por las enfermeras registradas (RN) en Home and Community-based Services (HCS) y Texas Home Living (TxHmL) para documentar una evaluación física y psicológica integral del historial de salud de un individuo, incluyendo el estado de salud actual y las necesidades de salud actuales.

La evaluación integral de enfermería debe completarse para cada individuo cuando

• se presten servicios de enfermería a través de la exención; o
• personal sin licencia realice tareas de enfermería.

Retención del formulario

Para los individuos que utilizan la opción de la agencia, los proveedores del programa HCS y TxHmL deben mantener una copia del formulario 8584 completado en el expediente del individuo, de acuerdo con el Código Administrativo de Texas, Título 40, Parte 1, Capítulo 49, §49.307.

Procedimiento

La evaluación integral de enfermería debe ser:

• completada por el RN seleccionado en el momento de la inscripción al programa; y
• revisada al menos anualmente cara a cara con el individuo y cuando el estado de salud del individuo cambie.

Si el individuo o el representante legalmente autorizado (LAR) rechaza una evaluación de enfermería, el formulario 1572, Nursing Tasks Screening Tool, debe ser completado por el proveedor del programa seleccionado y el individuo o LAR.

El RN debe priorizar la necesidad de una evaluación integral de enfermería oportuna para los individuos en función del nivel de agudeza.

Si un individuo se transfiere a un nuevo proveedor del programa, una enfermera debe realizar las tareas de enfermería directamente si no se puede completar una evaluación de enfermería inmediatamente. El proveedor del programa debe asegurarse de que se complete una evaluación de enfermería exhaustiva lo antes posible antes de que cualquier personal sin licencia pueda realizar cualquier tarea de enfermería delegada.

La evaluación integral de enfermería debe ser llevada a cabo por un RN y se basa en una evaluación física del individuo y una revisión de los registros médicos del individuo, incluyendo las notas del médico, los resultados de laboratorio y todos los demás registros clínicos pertinentes. La enfermera puede documentar la fuente de cualquier información de evaluación obtenida de áreas distintas a la evaluación de la enfermera. La evaluación de enfermería debe redactarse de forma que pueda ser entendida por el personal no médico. La enfermera debe utilizar una terminología médica aceptable y definir los términos si se utilizan abreviaturas médicas. El enfermero debe indicar si alguna información es autodeclarada por un individuo o LAR que no está en el registro clínico, por ejemplo, «El individuo declaró que tiene una historia de…»

Cuando se lleve a cabo la evaluación integral de enfermería, debe respetarse la privacidad del individuo y debe hacerse en un entorno privado lejos de cualquier persona que no necesite ser incluida como parte de la evaluación de enfermería. Si se considera oportuno, se puede incluir a la familia/LAR o al personal de la persona en una parte o en la totalidad de la evaluación de enfermería para ayudar a recopilar información. Siempre se debe consultar primero al individuo y la enfermera debe preguntar quién más quiere que participe el individuo.

Para cualquier condición anormal, describa la condición anormal en la sección de Comentarios del ítem relacionado. Cualquier hallazgo adicional o información importante que no figure en la valoración integral de enfermería debe documentarse en la sección Comentarios.

Cada campo debe ser contestado y el formulario debe ser completado en su totalidad. Si un campo no es aplicable, marque N/A. Si la evaluación de enfermería se rellena electrónicamente, los números de página pueden cambiar dependiendo de la cantidad de información adicional que se introduzca en la sección de Comentarios. Adjunte cualquier documentación o herramienta adicional utilizada para completar la evaluación. Si se utiliza el formulario 8584, no debe modificarse más que para añadir información adicional.

Instrucciones detalladas

Nombre del individuo – Introduzca el nombre completo del individuo tal y como aparece en el plan individual de cuidados (IPC). Nota: El nombre del individuo debe estar en la parte superior de cada página del formulario. El RN debe firmar o imprimir su nombre en la parte inferior de cada página del formulario.

Fecha de nacimiento – Introduzca la fecha de nacimiento del individuo.

Fecha de hoy – Introduzca la fecha. Nota: La fecha debe estar en la parte superior de cada página del formulario.

Revisión del equipo de atención médica – Introduzca el nombre, el título y la organización de atención médica de todos los profesionales de la salud asociados con el individuo. Incluya la última fecha vista por el médico y cualquier comentario relevante para el tratamiento del individuo. Incluya cualquier cita programada regularmente en el campo Comentarios.

Apoyos naturales – Introduzca todos los apoyos naturales que estén activos en la vida del individuo. Incluya la relación con el individuo y la información de contacto. Los apoyos naturales son todas las personas no remuneradas, incluidos los miembros de la familia, los voluntarios, los vecinos y los amigos que ayudan y sostienen al individuo. El Adulto Responsable del Cliente (CRA) es una persona de 18 años o más, normalmente elegida por el individuo, que está dispuesta y es capaz de participar en las decisiones sobre la gestión general del cuidado de la salud del individuo y de cumplir con cualquier otra responsabilidad requerida para el cuidado del individuo. El término incluye, pero no se limita a, padre, padre adoptivo, miembro de la familia, pareja, LAR o tutor legal.

Historia de salud, Eje I, Eje II, Eje III, Eje IV – Introduzca los diagnósticos psiquiátricos y médicos del individuo. Los diagnósticos pueden encontrarse en los registros médicos del individuo, documentados por un psiquiatra o un médico. Si la información de los diagnósticos se obtiene de una fuente que no sea un médico, identifique claramente la fuente.

Historia de los principales acontecimientos médicos/quirúrgicos – Introduzca una lista completa de los principales acontecimientos médicos y quirúrgicos en la vida del individuo. Incluya el mes y el año en que tuvo lugar la cirugía, si es posible.

Revisión de la medicación actual. Incluya los medicamentos de venta libre, las vitaminas y las hierbas. – Documente todos los medicamentos actuales, incluidos los de venta libre (OTC), vitaminas, suplementos de hierbas, productos biológicos y tratamientos alternativos. Es importante documentar el uso de todas las sustancias, incluidas las tópicas y otras vías no orales, con el fin de identificar posibles interacciones con los medicamentos.

Alergias – Introduzca todos los tipos de alergias, incluidas las alimentarias, ambientales, etc.

Medicación – Introduzca todos los medicamentos y actualícelos cuando cambien.

Dosis – Introduzca la cantidad que se toma en cada momento.

Frecuencia – Introduzca la frecuencia o el número de veces que se toma la medicación diariamente, semanalmente, etc.

Ruta – Introduzca la vía por la que se administra la medicación en el cuerpo.

Propósito/Razón – Introduzca la razón de la medicación o el resultado esperado.

Efectos secundarios/Laboratorios – Introduzca los principales efectos secundarios de la medicación específicos del individuo. Enumere los análisis recomendados y/u ordenados por un médico, si son necesarios para la medicación.

Historia médica y psiquiátrica actual – Describa brevemente todas las condiciones médicas y psiquiátricas actuales y los cambios en el estado de salud o de comportamiento durante el último año. Incluya cualquier problema que haya requerido hospitalización médica o psiquiátrica.

¿Qué es lo que más le preocupa/lo que más necesita? – Describa brevemente la principal preocupación/las mayores necesidades expresadas por el individuo, el LAR o el adulto responsable del individuo desde su propia perspectiva. Esta pregunta debe hacerse directamente a la persona, al cuidador o al adulto responsable de la persona. Es importante abordar la evaluación de una manera centrada en la persona que se centra en la construcción de la relación con el individuo. La persona debe sentirse cómoda comunicando cuestiones relacionadas con la salud a los proveedores de servicios y a la enfermera. Incluya los aspectos médicos, ambientales, psicosociales y cualquier necesidad específica de la persona.

Señales vitales – Ingrese la presión arterial (B/P) del individuo, la frecuencia y el ritmo del pulso, la frecuencia y el ritmo de la respiración, la temperatura en Fahrenheit, el nivel de dolor, el azúcar en la sangre, el peso en libras (lbs.) y la altura en pies y pulgadas. Si algún signo vital se obtuvo de una fuente distinta a la evaluación de enfermería actual, incluya la fuente, por ejemplo, autoinforme, última lectura de la máquina/libro de registro o historia clínica reciente. Los signos vitales son esenciales para una evaluación de enfermería completa y proporcionan una línea de base a partir de la cual se pueden medir los futuros cambios de salud. Nota: Si la enfermera considera que el azúcar en sangre no es un signo vital necesario para el individuo, puede marcar N/A en el espacio proporcionado.

Comentarios – Introduzca cualquier información sobre el individuo que esté fuera de los límites normales y la acción tomada como resultado.

Laboratorios – Describa los laboratorios ordenados, las fechas y los valores anormales en el último año. Incluya las órdenes permanentes de análisis, la frecuencia de los análisis y los resultados de los mismos. Indique si se ha pedido algún laboratorio específico para una medicación prescrita.

Evaluación del riesgo de caídas – Marque si se ha completado una evaluación del riesgo de caídas. En caso afirmativo, adjunte la evaluación. Indique el motivo del riesgo de caída, si se conoce.

Comentarios – Describa qué tipo de asistencia necesita el individuo, cinturón de marcha, asistencia individual, grúa mecánica (indique el tipo), etc.

Evaluación de la escala de movimientos involuntarios anormales (AIMS) – Revise y adjunte una evaluación AIMS a la evaluación. Si se ha aplazado, explique el motivo en el campo Comentarios. Seleccione S para sí o N para no para los síntomas neurológicos enumerados.

Convulsiones – Documente la frecuencia y duración típicas si el individuo tiene un historial de convulsiones. Marque S para sí o N para no para el tipo de convulsión que experimenta el individuo. Indique la fecha de la última convulsión y la fuente de información.

Ojo, oído, nariz y garganta – Marque las casillas apropiadas para todos los hallazgos que correspondan.

Comentarios – Ingrese la fecha de la última prueba de audición y examen de la vista del individuo, e indique si el individuo usa ayudas adaptativas para la visión o la audición. Si el individuo usa visión correctiva, anote la condición de las gafas del individuo. Si utiliza audífonos, indique de qué tipo son. Describa el estado de las encías, los dientes, la higiene bucal y la capacidad de hablar y tragar alimentos del individuo. Documente si el individuo tiene antecedentes de enfermedad ocular, cirugía ocular o cataratas, cirugía de oído o drenaje.

Cardiovascular – Marque S para sí o N para no en cada casilla. Documente el intervalo de presión arterial normal del individuo e indique si el individuo está tomando medicación para la presión arterial en el campo Comentarios.

Comentarios – Introduzca cualquier antecedente de enfermedad cardiovascular, por ejemplo, ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva o síntomas relacionados.

Respiratorio – Marque la casilla que mejor se corresponda con el estado respiratorio actual del individuo. Marque S para sí o N para no en cada una de las casillas siguientes.

Comentarios – Introduzca el tamaño y el tipo si el individuo tiene una traqueotomía. Si el individuo está conectado a un ventilador, incluya los ajustes del ventilador recomendados por el médico o el terapeuta respiratorio. Nota: La función respiratoria es una cuestión de vida o muerte y la enfermera debe identificar las necesidades que se aplican a la prestación de servicios y hacer un seguimiento de las necesidades de enfermería/actividades de delegación, según sea necesario. Utilice un estetoscopio para escuchar todos los lóbulos pulmonares.

Gastrointestinal – Marque la casilla de gastrostomía, yeyunostomía o sin sonda. Introduzca los ruidos intestinales en todos los cuadrantes, la fecha y la hora de la última defecación y la frecuencia y el tipo de hábitos intestinales. Marque S para sí o N para no para cada casilla que sigue.

Comentarios – Describa si el individuo está en un programa intestinal. Si el individuo tiene una gastrostomía, G-Tube o J-Tube, documente el tamaño y el tipo (por ejemplo, 18FR, G-button), la fórmula utilizada y el programa.

Musculoesquelético – Marque S para sí o N para no para cada casilla.

Comentarios – Describa el tipo de equipo de adaptación y las instrucciones de uso. Incluya cualquier recomendación del fisioterapeuta, si procede.

Genitourinario – Marque S para sí o N para no en cada casilla.

Comentarios – Describa si el individuo es sexualmente activo. Si el individuo está utilizando medicamentos anticonceptivos, consulte la lista de medicamentos en la página 2.

Integumentario – Marque la casilla correspondiente si la evaluación de la piel es adjunta o diferida. Marque las casillas apropiadas que describen la piel. Marque S para sí o N para no para cada casilla que sigue.

Comentarios – Describa cualquier asunto relacionado con el cuidado de la piel, las órdenes para el cuidado de la herida y las mediciones del cuidado de la herida, y cualquier otro hallazgo adicional importante o información importante que pueda no estar en este formulario. Si es necesario, utilice un diagrama para representar la ubicación de la herida. Si se aplaza la evaluación de la piel, explique por qué.

Endocrino – Marque S para sí o N para no en cada casilla. Si la casilla para la diabetes es Y, describa el tipo de gestión y el rango de azúcar en sangre deseado.

Comentarios – Describa las órdenes del médico para los controles de azúcar en sangre y las órdenes de dieta, si procede. Explique los valores anormales, si procede.

Inmunizaciones – Introduzca la fecha de la última inmunización recibida en cada casilla.

Comentarios – Describa el historial de inmunizaciones, si está disponible.

Evaluación nutricional – Seleccione la casilla correspondiente a la forma en que el individuo recibe la nutrición. Si sigue una dieta terapéutica, describa el tipo de dieta e incluya la razón y la fecha en que se ordenó. Rellene las respuestas adecuadas y marque S para sí o N para no en cada una de las casillas siguientes.

Comentarios – Explique cualquier valor anormal y documente cómo se obtuvo el peso y el tipo de ropa que llevaba el individuo.

La información que comienza en la página 9 está diseñada para obtener una instantánea del estilo de vida del individuo y cómo se relaciona con su salud. Debe recopilarse haciendo preguntas abiertas al individuo de forma centrada en la persona (por ejemplo, «Por favor, cuénteme sobre…»). Las preguntas deben adaptarse al estilo de interacción de la persona y a sus preferencias de tiempo y entorno. Al realizar la evaluación de enfermería, la enfermera debe explorar las opciones y preferencias de la persona en relación con la atención sanitaria y también con la prestación de servicios. La enfermera debe centrarse en establecer una relación con la persona, ya que es importante que ésta se sienta cómoda comunicando cuestiones relacionadas con la salud a sus proveedores de servicios y a la enfermera. La enfermera puede recibir información no relacionada con la valoración de enfermería con respecto a las elecciones, preferencias o prestación de servicios y debe comunicar cualquier información relevante sobre el individuo al proveedor del programa y al coordinador de servicios para hacer recomendaciones para revisar el Plan Dirigido a la Persona.

Patrones de sueño – Describa el número medio de horas de sueño por noche, si el individuo tiene dificultad para conciliar el sueño, el número de veces que se despierta por la noche y el número y duración de las siestas durante el día. Proporcione los patrones de sueño del individuo y cualquier información adicional que no figure en la evaluación de enfermería. Incluya si la falta de sueño perturba el estilo de vida del individuo.

Nivel de actividad/ejercicio – Describa el nivel de actividad del individuo, si hace ejercicio rutinario y qué tipo de ejercicio prefiere. Documente si el individuo está en un programa de ejercicio recomendado por un médico.

Consumo/Abuso de sustancias – Describa cualquier consumo de cafeína, tabaco, alcohol, drogas recreativas y el historial de incumplimiento de los medicamentos prescritos. Incluya el tipo, la cantidad, la frecuencia, la duración del consumo, los antecedentes actuales y anteriores de abuso de sustancias y cualquier antecedente de hospitalizaciones por abuso de sustancias.

Satisfacción/Deseos con la vida en el hogar – Describa si el individuo se siente seguro en su entorno de vida actual y cualquier factor ambiental que contribuya a su salud y bienestar. Pregunte al individuo qué le hace feliz o infeliz en su hogar, si disfruta de su actual lugar/situación de vida y si se lleva bien con el personal y los compañeros de habitación. Documente los comentarios del individuo y cualquier deseo que tenga.

Satisfacción/Deseos con el Trabajo/Escuela/Actividad Diaria – Describa las actividades que el individuo realiza de forma regular y semi-regular. Documente lo que el individuo desea hacer durante el día en lo que respecta al trabajo, la escuela y las actividades recreativas.

Satisfacción/Deseos de la vida social – Describa la interacción social del individuo con sus compañeros y otras personas de la comunidad, incluyendo las actividades sociales que el individuo disfruta. Documente si el individuo tiene amigos que no son personal remunerado, si tiene la oportunidad de relacionarse con amigos fuera de casa y de la escuela y si tiene la oportunidad de conocer gente nueva.

Satisfacción/Deseos de la vida espiritual – Documente si el individuo tiene preferencias religiosas y si asiste o quiere asistir a alguna función religiosa.

Habilidades de afrontamiento – Describa qué hace el individuo cuando está estresado y cómo afronta las situaciones positivas y negativas. Incluya si el individuo tiene un plan de comportamiento o si se recomienda que el individuo reciba una evaluación de comportamiento para determinar la necesidad de apoyos de comportamiento.

Estado Mental Apariencia, Estado de Ánimo, Cognición y Emociones – Marque las casillas apropiadas basadas en la observación del individuo. Añada descripciones adicionales en el campo de comentarios de la página 11. Si los resultados están fuera de la línea de base normal del individuo, consulte con otras personas que conozcan al individuo. Describa la línea de base normal del individuo, lo que ha cambiado, cuándo cambió y, si es posible, por qué ocurrió el cambio.

Deterioro cognitivo, memoria y emociones – Marque S para sí o N para no en cada casilla. Indique los instrumentos de evaluación utilizados, si procede, en el campo Comentarios de la página 11. Si no puede evaluar la orientación o la memoria, indíquelo en los Comentarios.

Pensamientos – Marque S para sí o N para no en cada casilla. Proporcione cualquier información adicional en el campo Comentarios.

Comportamientos desafiantes – Marque S para sí o N para no en cada casilla. Rellene los campos de frecuencia, gravedad y última exhibición basándose en la revisión de los registros clínicos y las entrevistas con otras personas que tengan conocimiento del individuo. Si el individuo tiene un plan de comportamiento formal, describa el plan y verifique si aborda efectivamente los comportamientos desafiantes del individuo en el campo Comentarios. Incluya si se utilizan sujeciones como parte del plan de apoyo conductual. Si no hay un plan, documente si se necesita uno. Si un individuo recibe una medicación para controlar el comportamiento, esto se consideraría una restricción química y se requiere un plan de comportamiento.

Comunicación – Marque S para sí o N para no para cada casilla. Describa en detalle cualquier valor anormal en el campo Comentarios.

Comentarios – Introduzca los nombres de las personas/agencias utilizadas para los servicios de interpretación, si procede. Si el individuo tiene un dispositivo de comunicación, documente si puede utilizarlo eficazmente. Describa si hay instrucciones disponibles para que otras personas se comuniquen con el individuo y cualquier comportamiento que el individuo utilice para comunicar sus necesidades.

Capacidad de atención sanitaria y de toma de decisiones – Marque la casilla más apropiada para el nivel de participación del individuo y la responsabilidad aceptada en la gestión de su atención sanitaria.

Sistemas de apoyo – Seleccione el principal responsable de la toma de decisiones utilizado para obtener información para la evaluación de enfermería y marque S para sí o N para no en cada casilla. Proporcione comentarios sobre la adecuación, fiabilidad, disponibilidad y capacidad del sistema de apoyo del individuo para comunicarse de forma eficaz. Documente su disponibilidad para usted y el individuo y si fueron capaces de comunicarse eficazmente sobre el individuo. Si el estado del responsable principal de la toma de decisiones cambia en algún momento, debe actualizarse la Sección V, Evaluación de la aplicación. Si se seleccionó N para cualquier área, explique.

Estabilidad y Previsibilidad y Necesidad de Reevaluación – Ingrese los temas de salud relevantes para el individuo y marque S o sí o N o no en lo que respecta a las necesidades continuas de enfermería. Identifique la frecuencia necesaria para la evaluación del RN. Proporcione información adicional en el campo Comentarios de la página 14. Adjunte documentación adicional si se incluyen más de cinco temas de salud.

Conocimiento – Ingrese todos los temas de salud relevantes para el individuo y marque S o sí, N o no, o N/A para cada uno con respecto al conocimiento del individuo, del CRA y del HH/CC y demuestre la técnica. Identifique claramente cualquier técnica requerida para completar una tarea de salud en el campo Comentarios de la página 14.

Conocimientos (continuación) – Introduzca todos los temas de salud relevantes para el individuo y marque S o sí, N o no, o N/A para cada uno en lo que respecta a los conocimientos del individuo, del CRA y del HH/CC y demuestra la técnica. Identifique claramente cualquier técnica requerida para completar una tarea de salud en el campo Comentarios.

Participantes en la evaluación integral – Seleccione la opción A, B o C, la que sea más apropiada para el individuo en base a la evaluación integral, y la discusión y participación del individuo, CRA, LAR o tutor. Marque la casilla correspondiente, escriba el nombre con letra de molde, firme y feche la opción.

• Opción A: Si el individuo no tiene un LAR/tutor y no ha solicitado asistencia para sus necesidades de atención médica y puede tomar decisiones con respecto a su atención médica, el individuo debe completar la Opción A.
• Opción B: Si el individuo ha solicitado asistencia para su atención médica o no puede tomar decisiones con respecto a su atención médica, el CRA del individuo debe completar la Opción B.
• Opción C: Si el individuo no puede tomar decisiones sobre su atención médica y no tiene una CRA identificada capaz de participar en las decisiones, el Comité de Defensa del Proveedor actuará como CRA y marcará la casilla de la Opción C.

Enfermera Registrada (RN) – La RN que completó la evaluación de enfermería imprime su nombre, firma e ingresa la fecha.

Hoja de Trabajo de Delegación de la RN – Marque la casilla de adjunto o N/A. El RN debe tener el formulario 8585, RN Delegation Worksheet for 22 TAC Chapter 225, o documentación comparable adjunta a la página 16 si el RN está determinando las tareas de enfermería delegables para condiciones estables y predecibles.

Nota: La página 16 no puede dejarse en blanco si un individuo recibe medicación.

Administración segura de medicamentos – Marque la casilla correspondiente en relación con la capacidad del individuo para autoadministrarse su medicación. El enfermero debe seleccionar la primera casilla, Autoadministración de la medicación, o la segunda casilla, Administración de la medicación a un individuo por parte de una(s) persona(s) sin licencia pagada(s) para garantizar que la medicación se recibe de forma segura. Si se selecciona la segunda casilla, seleccione al menos una de las opciones de delegación que se indican a continuación.

• Autoadministración de la medicación: La enfermera ha revisado los cinco derechos de la administración de medicamentos para el individuo que aparece en la página 16 y ha determinado la capacidad del individuo para autoadministrarse de forma segura. La enfermera puede utilizar una lista de comprobación de la competencia (entrevista, observación) y devolver la demostración de forma rutinaria de acuerdo con las mejores prácticas. Si el estado de salud de un individuo cambia, incluidos los cambios en la medicación, la enfermera debe volver a evaluar la competencia para autoadministrarse la medicación de forma segura.
• La administración de la medicación a un individuo por parte de una(s) persona(s) sin licencia pagada(s) para garantizar que los medicamentos se reciben de forma segura: Si el individuo no puede mostrar competencia para completar los cinco derechos de administración de la medicación, el RN debe determinar qué opción se adapta mejor a las necesidades del individuo. El RN debe elegir una de las opciones enumeradas en esta sección.
  • La CRA puede dirigir con seguridad como HMA. No es necesario que el RN delegue. Si la CRA ha seleccionado que participará en las decisiones de atención sanitaria y formará al personal sin licencia en la opción B de la página 15 (1ª y 3ª casilla de verificación), la enfermera debe seleccionar que la CRA puede dirigir con seguridad la administración de la medicación como HMA. El RN debe determinar que la CRA es apropiada para seleccionar esta opción. El CRA debe comunicarse con el RN regularmente para proporcionar actualizaciones sobre el estado médico del individuo. El RN sirve como recurso según sea necesario.
  • Delegación del RN necesaria para asegurar la administración segura de la medicación. Esta casilla se marca si el RN determina que es necesaria la delegación. El RN identifica las vías de administración que pueden ser delegadas. Debe completarse una documentación separada que demuestre la delegación a personal sin licencia y adjuntarse a la página 16. El RN debe continuar monitoreando al individuo con la frecuencia descrita en la página 17, Frecuencia de monitoreo del RN.
  • Vías que pueden ser delegadas. Enumere todas las vías de medicación que pueden delegarse, por ejemplo, oral, tópica, etc.
  • El RN ha determinado que la delegación no es necesaria porque el padre/LAR/proveedor de cuidados de acogida puede asumir la responsabilidad y la rendición de cuentas del cuidado de la salud del individuo. Si se marca esta casilla, el RN debe completar y firmar el formulario 8495, Exclusión del proveedor de cuidados en el hogar/acompañante (HH/CC) de la definición de persona sin licencia de la Junta de Enfermería (BON).
  • El RN ha determinado que la delegación no es necesaria para los inhaladores orales, tópicos y de dosis medida. Si se marca esta casilla, el RN o un LVN bajo la dirección de un RN ha entrenado al personal sin licencia con respecto a la administración adecuada de la medicación o ha determinado que el personal sin licencia es competente con respecto a la administración adecuada de la medicación, incluso mediante una demostración de la técnica adecuada.
  • Debe ser administrado por una enfermera con licencia. Los medicamentos que no pueden ser delegados son: Enumere todos los medicamentos que deben ser administrados por una enfermera de acuerdo con el Código Administrativo de Texas Título 22 Parte 11 Capítulo §225.13(5).

Supervisión de la enfermera – Enumere las personas que fueron consultadas para esta evaluación y el nivel de supervisión requerido para el personal sin licencia que realiza tareas de enfermería. Incluya cualquier información adicional en el campo Notas. Consulte las normas de la Junta de Enfermería para obtener orientación. Describa cualquier seguimiento necesario para supervisar la competencia e identifique si se requiere una supervisión adicional.

Resumen/Impresión clínica – Documente brevemente los puntos fuertes del individuo, basándose en la evaluación integral, en relación con el estado de salud del individuo. Incluya cualquier consulta recomendada y resuma la impresión clínica del individuo.

Plan de servicios de enfermería – Enumere cualquier problema de salud específico y los diagnósticos de enfermería que requieran un plan de servicios de enfermería.

Intervención/estrategias – Complete los campos de la tabla para resumir las intervenciones y estrategias de enfermería para cada preocupación enumerada. Incluya cuándo comenzará la intervención, cuándo se espera que se complete y el número de unidades necesarias para cada estrategia. Para más de tres preocupaciones, amplíe o adjunte una tabla adicional.

Total de unidades de enfermería necesarias – Determine el número total de unidades de enfermería necesarias por disciplina y especialidad, basándose en la valoración integral de enfermería y el plan de servicios de enfermería. El número total de unidades de servicios de enfermería puede ser mayor que el necesario para el plan de servicios de enfermería.

Resultados/objetivos deseados – Describa los resultados/objetivos deseados para cada preocupación identificada en el plan de servicios de enfermería. Nota: El plan de servicios de enfermería es la base para crear el plan de aplicación de la enfermería, incluyendo intervenciones específicas, objetivos realistas medibles y resultados para cada preocupación identificada. Cada servicio de la CIP debe tener un plan de ejecución. El plan de servicios de enfermería no sustituye al plan de implementación de enfermería.

Revisión de la evaluación integral de enfermería por parte del RN – Una evaluación integral de enfermería debe ser revisada y actualizada al menos anualmente, de acuerdo con el Código Administrativo de Texas Título 40, Parte 1, HCS y CFC Capítulo 9 Subcapítulo D, Principios de Certificación: Prestación de servicios §9.174 (a)(31) y con el Código Administrativo de Texas Título 40, Parte 1, TxHmL y CFC Capítulo 9 Subcapítulo N, Descripción de los servicios del programa TxHmL §9.555 (c). Aunque no es necesario volver a redactar el formulario 8584 con cada evaluación, todos los elementos del formulario 8584 deben revisarse con la persona anualmente. Cualquier cambio en el estado de salud debe ser claramente documentado.

Para cada revisión de la evaluación de enfermería, introduzca la fecha de la revisión, seleccione el propósito apropiado, describa el estado de salud del individuo y cualquier cambio identificado. Incluya los signos vitales actuales, el peso y cualquier otro valor clínico obtenido durante la revisión, por ejemplo, el nivel de glucosa en sangre. Documentar cualquier acción tomada por el RN y cualquier cambio necesario en el plan de servicio de enfermería.

Firma – RN y fecha – El RN firma y fecha la actualización de la evaluación.