Form 8584, Nursing Comprehensive Assessment

Form 8584, Nursing Comprehensive Assessment

12/2020

Documentos

Instruções

Atualizado: 11/2018

Propósito

Form 8584 é uma avaliação que contém todos os elementos necessários para uma avaliação abrangente de enfermagem. O provedor do programa pode optar por criar sua própria ferramenta, desde que tenha todos os elementos requeridos. O formulário 8584 é usado por enfermeiros registrados (RNs) em serviços domiciliares e comunitários (HCS) e no Texas Home Living (TxHmL) para documentar uma avaliação física e psicológica abrangente do histórico de saúde de um indivíduo, incluindo o estado de saúde atual e as necessidades de saúde atuais.

A avaliação abrangente de enfermagem deve ser concluída para cada indivíduo quando

• Os serviços de enfermagem são prestados através da renúncia; ou
• O pessoal não licenciado executa tarefas de enfermagem.

Form Retenção

Para os indivíduos que utilizam a opção de agência, os provedores do programa HCS e TxHmL devem manter uma cópia do formulário 8584 preenchido no registro do indivíduo, de acordo com o Texas Administrative Code, Title 40, Part 1, Chapter 49, §49.307.

Procedimento

A avaliação abrangente de enfermagem deve ser:

• preenchido pelo RN selecionado no momento da inscrição no programa; e
• revisado pelo menos anualmente frente a frente com o indivíduo e quando o estado de saúde do indivíduo mudar.

Se o indivíduo ou representante legalmente autorizado (LAR) recusar uma avaliação de enfermagem, o Formulário 1572, Ferramenta de Triagem de Tarefas de Enfermagem, deve ser preenchido pelo provedor do programa selecionado e pelo indivíduo ou LAR.

O RN deve priorizar a necessidade de uma avaliação de enfermagem abrangente e oportuna para os indivíduos, com base no nível de acuidade.

Se um indivíduo se transferir para um novo provedor de programa, um enfermeiro deve realizar tarefas de enfermagem diretamente se uma avaliação de enfermagem não puder ser concluída imediatamente. O provedor do programa deve assegurar que uma avaliação abrangente de enfermagem seja concluída o mais rápido possível antes que qualquer pessoal não licenciado possa executar qualquer tarefa de enfermagem delegada.

A avaliação abrangente de enfermagem deve ser realizada por um RN e é baseada em uma avaliação física do indivíduo e uma revisão dos registros médicos do indivíduo, incluindo notas médicas, resultados laboratoriais e todos os outros registros clínicos pertinentes. O enfermeiro pode documentar a fonte de qualquer informação de avaliação obtida de outras áreas que não a avaliação do enfermeiro. A avaliação da enfermagem deve ser escrita para que possa ser compreendida por pessoal não médico. O enfermeiro deve usar terminologia médica aceitável e definir termos se forem usadas abreviaturas médicas. O RN deve indicar se alguma informação é auto-reportada por um indivíduo ou LAR que não esteja no registro clínico, por exemplo, “O indivíduo declarou que tem um histórico de…”.

Ao realizar a avaliação de enfermagem abrangente, a privacidade do indivíduo deve ser respeitada e deve ser feita em um ambiente privado, longe de qualquer pessoa que não precise ser incluída como parte da avaliação de enfermagem. Se for o caso, a família ou o pessoal de um indivíduo pode ser incluído para uma parte ou a totalidade da avaliação de enfermagem para ajudar a recolher informações. O indivíduo deve ser sempre consultado primeiro e o enfermeiro deve perguntar quem mais o indivíduo quer participar.

Para qualquer condição anormal, descreva a condição anormal na seção Comentários do item relacionado. Qualquer descoberta adicional ou informação importante que não esteja listada na avaliação abrangente de enfermagem deve ser documentada na seção Comentários.

Todos os campos devem ser respondidos e o formulário deve ser preenchido na sua totalidade. Se um campo não for aplicável, marque N/A. Se a avaliação de enfermagem for preenchida eletronicamente, os números das páginas podem mudar dependendo de quantas informações adicionais forem inseridas na seção Comentários. Anexe qualquer documentação ou ferramentas adicionais usadas para completar a avaliação. Se o formulário 8584 for utilizado, ele não deve ser alterado de outra forma que não seja para adicionar informações adicionais.

Instruções detalhadas

Nome do indivíduo – Digite o nome completo do indivíduo como aparece no plano individual de cuidados (IPC). Nota: O nome do indivíduo deve estar na parte superior de cada página do formulário. O RN deve assinar ou imprimir seu nome no final de cada página do formulário.

Data de Nascimento – Digite a data de nascimento do indivíduo.

Data de hoje – Digite a data. Nota: A data deve estar no topo de cada página do formulário.

Review of Health Care Team – Digite o nome, título e organização de saúde para todos os profissionais de saúde associados ao indivíduo. Inclua a última data vista pelo médico e quaisquer comentários relevantes para o tratamento do indivíduo. Inclua qualquer consulta agendada regularmente no campo Comentários.

Suportes Naturais – Digite todos os suportes naturais que são ativos na vida do indivíduo. Inclua a relação com o indivíduo e informações de contato. Apoios naturais são quaisquer pessoas não remuneradas, incluindo familiares, voluntários, vizinhos e amigos que ajudam e sustentam o indivíduo. O Adulto Responsável pelo Cliente (CRA) é alguém com 18 anos ou mais, normalmente escolhido pelo indivíduo, que está disposto e capaz de participar nas decisões sobre a gestão geral dos cuidados de saúde do indivíduo e de cumprir quaisquer outras responsabilidades necessárias para o cuidado do indivíduo. O termo inclui, mas não está limitado a, pai, pai adotivo, membro da família, outro membro significativo, TER ou tutor legal.

Histórico de saúde, Eixo I, Eixo II, Eixo III, Eixo IV – Insira os diagnósticos psiquiátricos e médicos do indivíduo. Os diagnósticos podem ser encontrados na ficha médica do indivíduo, conforme documentado por um psiquiatra ou um médico. Se as informações de diagnóstico forem obtidas de uma fonte que não seja um médico, identifique claramente a fonte.

História das Principais Ocorrências Médico-cirúrgicas – Insira uma lista completa da história médica e das principais ocorrências cirúrgicas na vida do indivíduo. Inclua o mês e ano em que a cirurgia ocorreu, se possível.

Revisão de Medicamentos Atuais. Incluir OTCs, vitaminas e ervas. – Documentar todos os medicamentos actuais, incluindo os medicamentos de venda livre (OTC), vitaminas, suplementos herbais, biológicos e tratamentos alternativos. É importante documentar o uso de todas as substâncias, incluindo tópicos e outras vias não orais, a fim de identificar potenciais interações com medicamentos.

Alergias – Digite todos os tipos de alergias, incluindo, alimentos, ambiente, etc.

Medicação – Digite todos os medicamentos e atualize quando os medicamentos mudarem.

Dose – Digite a quantidade ingerida de uma só vez.

Freq. – Digite a freqüência ou número de vezes que o medicamento é tomado diariamente, semanalmente, etc.

Route – Digite o caminho pelo qual o medicamento é administrado no corpo.

Propósito/Racional – Digite o motivo do medicamento ou o resultado esperado.

Efeitos colaterais/Labs – Digite os principais efeitos colaterais do medicamento específicos para o indivíduo. Liste os laboratórios recomendados e/ou encomendados a um médico, se necessário para medicação.

Histórico médico e psiquiátrico atual – Descreva brevemente todas as condições médicas e psiquiátricas atuais e as mudanças na saúde ou estado comportamental dentro do ano passado. Incluir quaisquer questões que exigiram hospitalização médica ou psiquiátrica.

O que é de primeira preocupação/grandes necessidades expressas … – Descrever brevemente a principal preocupação/grandes necessidades expressas do indivíduo, LAR ou adulto responsável do indivíduo a partir de sua própria perspectiva. Esta pergunta deve ser feita diretamente ao indivíduo, LAR ou ao adulto responsável do indivíduo. É importante abordar a avaliação de uma forma centrada na pessoa que se concentra na construção de relações com o indivíduo. O indivíduo deve se sentir confortável em comunicar questões relacionadas à saúde com os prestadores de serviços e a enfermeira. Incluir as necessidades médicas, ambientais, psicossociais e quaisquer necessidades específicas da pessoa.

Sinais vitais – Digite a pressão arterial do indivíduo (B/P), freqüência e ritmo de pulso, freqüência e ritmo respiratórios, temperatura em Fahrenheit, nível de dor, açúcar no sangue, peso em libras (libras) e altura em pés e polegadas. Se algum sinal vital foi obtido de uma fonte diferente da avaliação de enfermagem atual, inclua a fonte, por exemplo, auto-relato, última leitura de máquina/livro de registro ou registro clínico recente. Os sinais vitais são essenciais para uma avaliação de enfermagem abrangente e fornecem uma linha de base a partir da qual as futuras mudanças de saúde podem ser medidas. Nota: Se a enfermeira não sentir que o açúcar no sangue é um sinal vital necessário para o indivíduo, a enfermeira pode marcar N/A no espaço fornecido.

Comentários – Insira qualquer informação sobre o indivíduo que esteja fora dos limites normais e a acção tomada como resultado.

Labs – Descreva os laboratórios ordenados, datas e valores anormais dentro do ano passado. Inclua ordens permanentes para os laboratórios, frequência dos laboratórios e resultados dos laboratórios. Indique se algum laboratório é encomendado específico para uma medicação prescrita.

Avaliação de risco de queda – Verifique se uma avaliação de risco de queda foi concluída. Se sim, anexe a avaliação. Indique o motivo do risco de queda, se conhecido.

Comentários – Descreva que tipo de assistência o indivíduo precisa, faixa de marcha, assistência um-a-um, elevador mecânico (indique o tipo), etc.

Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) Assessment – Revise e anexe uma avaliação AIMS à avaliação. Se adiada, explique o motivo no campo Comentários. Selecione Y para sim ou N para não para os sintomas neurológicos listados.

Seizures – Documente a freqüência e duração típicas se o indivíduo tiver um histórico de convulsões. Marque S para sim ou N para não para o tipo de convulsão das experiências individuais. Indique a data da última apreensão e a fonte de informação.

Olhar, Ouvido, Nariz e Garganta – Marque as caixas apropriadas para todos os resultados que se aplicam.

Comentários – Insira a data do último teste de audição e exame ocular do indivíduo, e indique se o indivíduo usa aparelhos adaptativos para a visão ou audição. Se o indivíduo usa visão corretiva, liste o estado dos óculos do indivíduo. Se forem utilizados aparelhos auditivos, documente qual o tipo. Descreva o estado das gengivas, dentes, higiene oral e capacidade de falar e engolir alimentos do indivíduo. Documentar se o indivíduo tem histórico de doença ocular, cirurgia ocular ou catarata, cirurgia do ouvido ou drenagem.

Cardiovascular – Marque Y para sim ou N para não para cada caixa. Documentar a faixa de pressão arterial normal do indivíduo e indicar se o indivíduo está sob medicação para pressão arterial no campo Comentários.

Comentários – Digite qualquer histórico de doença cardiovascular, por exemplo, ataque cardíaco, insuficiência cardíaca congestiva ou sintomas relacionados.

Respiratório – Marque a caixa que melhor corresponde com o estado respiratório atual do indivíduo. Marque Y para sim ou N para não para cada caixa a seguir.

Comentários – Digite o tamanho e o tipo se o indivíduo tiver uma traqueostomia. Se o indivíduo estiver em um ventilador, inclua as configurações do ventilador como recomendado pelo médico ou terapeuta respiratório. Nota: A função respiratória é uma questão de vida ou morte e a enfermeira deve identificar as necessidades à medida que se aplicam à prestação de serviços e acompanhar as necessidades de enfermagem/actividades de delegação, conforme necessário. Use um estetoscópio para ouvir todos os lóbulos pulmonares.

Gastrointestinal – Marque a caixa para gastrostomia, jejunostomia ou sem tubo. Introduza os sons intestinais em todos os quadrantes, a data e hora do último movimento intestinal, e a frequência e tipo de hábitos intestinais. Marque Y para sim ou N para não para cada caixa que se segue.

Comentários – Descreva se o indivíduo está em um programa intestinal. Se o indivíduo tem uma gastrostomia, tubo G ou tubo J, documente o tamanho e tipo (por exemplo, 18FR, botão G), a fórmula utilizada e o horário.

Musculoskeletal – Marque Y para sim ou N para não para cada caixa.

Comentários – Descreva o tipo de equipamento adaptável e instruções de uso. Inclua quaisquer recomendações do fisioterapeuta, se aplicável.

Geniturinário – Marque Y para sim ou N para não para cada caixa.

Comentários – Descreva se o indivíduo é sexualmente activo. Se o indivíduo estiver a usar medicamentos contraceptivos, consulte a lista de medicamentos na Página 2.

Integumentário – Marque a caixa apropriada se a avaliação da pele é anexada ou adiada. Marque as caixas apropriadas que descrevem a pele. Marque Y para sim ou N para não para cada caixa que se segue.

Comentários – Descreva quaisquer problemas de cuidados com a pele, ordens para cuidados com feridas e medições de cuidados com feridas, e quaisquer outras descobertas adicionais importantes ou informações importantes que possam não constar neste formulário. Se necessário, utilize um diagrama para representar a localização da ferida. Se a avaliação da pele for adiada, explique porquê.

Endocrina – Marque Y para sim ou N para não para cada caixa. Se a caixa para diabetes for Y, descreva o tipo de tratamento e a gama de açúcar no sangue desejada.

Comentários – Descreva as ordens do médico para a verificação do açúcar no sangue e as ordens de dieta, se aplicável. Explique quaisquer valores anormais, se for o caso.

Imunizações – Insira a data da última imunização recebida em cada caixa.

Comentários – Descreva o histórico de imunização, se disponível.

Avaliação Nutricional – Selecione a caixa de como o indivíduo recebe a nutrição. Se estiver numa dieta terapêutica, descreva o tipo de dieta e inclua o motivo e a data ordenada. Preencha as respostas apropriadas e marque Y para sim ou N para não para cada caixa que se segue.

Comentários – Explique quaisquer valores anormais e documente como o peso foi obtido e o tipo de roupa que o indivíduo usou.

A informação que começa na página 9 foi concebida para obter um instantâneo do estilo de vida do indivíduo e como se relaciona com a sua saúde. Deve ser recolhida fazendo perguntas abertas ao indivíduo de uma forma centrada na pessoa (por exemplo, “Por favor, fale-me sobre …”). As perguntas devem acomodar o estilo de interação do indivíduo e suas preferências em relação ao tempo e ao ambiente. Ao realizar a avaliação de enfermagem, a enfermeira deve explorar as escolhas e preferências do indivíduo em relação aos cuidados de saúde e também à prestação de serviços. A enfermeira deve concentrar-se em construir uma relação com o indivíduo, pois é importante que o indivíduo se sinta confortável para comunicar questões relacionadas com a saúde aos seus prestadores de serviços e à enfermeira. A enfermeira pode receber informações não relacionadas à avaliação da enfermagem em relação às escolhas, preferências ou prestação de serviços e deve relatar qualquer informação relevante sobre o indivíduo ao provedor do programa e ao coordenador de serviços para fazer recomendações para revisar o Plano Dirigido pela Pessoa.

Padrão de Sono – Descreva o número médio de horas de sono por noite, se o indivíduo tem dificuldade em adormecer, o número de vezes que acorda à noite e o número e duração das sestas durante o dia. Forneça os padrões de sono do indivíduo e qualquer informação adicional não listada na avaliação de enfermagem. Incluir se a falta de sono perturbar o estilo de vida do indivíduo.

Nível de atividade/Exercício – Descreva o nível de atividade do indivíduo, se ele faz exercício de rotina e que tipo de exercício prefere. Documente se o indivíduo está em um programa de exercícios recomendado por um médico.

Utilização/Abuso de substâncias – Descreva qualquer uso de cafeína, tabaco, álcool, drogas recreativas e histórico de não cumprimento de medicamentos prescritos. Incluir o tipo, quantidade, freqüência, duração do uso, histórico atual e anterior de abuso de substâncias e qualquer histórico de hospitalizações por abuso de substâncias.

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Home Life Satisfaction/Desires – Descrever se o indivíduo se sente seguro em seu ambiente de vida atual e quaisquer fatores ambientais que contribuem para sua saúde e bem-estar. Pergunte ao indivíduo o que o faz feliz ou infeliz em sua casa, se ele gosta do seu local/situação atual e se ele, juntamente com os funcionários e colegas de quarto. Documente os comentários do indivíduo e quaisquer desejos que ele tenha.

Trabalho/Escola/Dia Satisfação de Atividades/Desejos – Descreva as atividades em que o indivíduo se envolve de forma regular e semi-regular. Documentar o que o indivíduo quer fazer durante o dia em relação ao trabalho, à escola e às actividades recreativas.

Social Life Satisfaction/Desires – Descreva a interação social do indivíduo com os colegas e outros da comunidade, incluindo as atividades sociais que o indivíduo desfruta. Documentar se o indivíduo tem amigos que não são funcionários pagos, se tem a oportunidade de interagir com amigos fora de casa e da escola e se tem a oportunidade de conhecer novas pessoas.

Spiritual Life Satisfaction/Desires – Documentar se o indivíduo tem preferências religiosas e se frequenta ou quer frequentar alguma função religiosa.

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Capacidades de Aprendizagem – Descreva o que o indivíduo faz quando estressado e como ele lida com situações positivas e negativas. Incluir se o indivíduo tem um plano comportamental ou se é recomendado que o indivíduo receba uma avaliação comportamental para determinar a necessidade de apoio comportamental.

Aspecto, Humor, Cognição e Emoções do Estado Mental – Marque as caixas apropriadas com base na observação do indivíduo. Adicione descrições adicionais no campo Comentários na página 11. Se os resultados estiverem fora da linha de base normal do indivíduo, consulte outras pessoas que tenham conhecimento do indivíduo. Descreva a linha de base normal do indivíduo, o que mudou, quando mudou e, se possível, porque é que a mudança ocorreu.

Imparidade cognitiva, memória e emoções – Marque Y para sim ou N para não para cada caixa. Indique quaisquer ferramentas de avaliação utilizadas, se aplicável, no campo Comentários na página 11. Se não conseguir avaliar a orientação ou memória, anote nos Comentários.

Thoughts – Marque Y para sim ou N para não para cada caixa. Forneça qualquer informação adicional no campo Comentários.

Comportamentos de Desafio – Marque S para sim ou N para não para cada caixa. Preencha os campos frequência, gravidade e últimos campos exibidos com base na revisão dos registros clínicos e entrevistas com outras pessoas que tenham conhecimento do indivíduo. Se o indivíduo tem um plano de comportamento formal, descreva o plano e verifique se ele aborda efetivamente os comportamentos desafiadores do indivíduo no campo Comentários. Inclua se as restrições são usadas como parte do plano de apoio comportamental. Se nenhum plano estiver presente, documente se um é necessário. Se um indivíduo recebe um medicamento para controlar o comportamento, isso seria considerado uma restrição química e um plano de comportamento é necessário.

Comunicação – Marque Y para sim ou N para não para cada caixa. Descreva em detalhes quaisquer valores anormais no campo Comentários.

Comentários – Digite os nomes das pessoas/agências utilizadas para serviços interpretativos, se aplicável. Se o indivíduo tiver um dispositivo de comunicação, documente se ele pode usá-lo efetivamente. Descreva se há instruções para outros comunicarem com o indivíduo e quaisquer comportamentos que o indivíduo utilize para comunicar necessidades.

Saúde e Capacidade de Tomada de Decisão – Marque a caixa mais apropriada para o nível de participação do indivíduo e responsabilidade aceita na sua gestão de cuidados de saúde.

Sistemas de Apoio – Selecione o principal tomador de decisão utilizado para obter informações para a avaliação de enfermagem e marque Y para sim ou N para não para cada caixa. Comente sobre a adequação, confiabilidade, disponibilidade e capacidade do sistema de apoio do indivíduo para se comunicar efetivamente. Documente sua disponibilidade para você e para o indivíduo e se eles foram capazes de se comunicar de forma eficaz sobre o indivíduo. Se o status do tomador de decisão principal mudar a qualquer momento, a Seção V, Avaliação da Implementação, deve ser atualizada. Se N foi selecionado para qualquer área, explique.

Estabilidade e Previsibilidade e Necessidade de Reavaliação – Insira os tópicos de saúde relevantes para o indivíduo e verifique S ou sim ou N ou não em relação às necessidades de enfermagem em andamento. Identificar a frequência necessária para a avaliação do RN. Forneça informações adicionais no campo Comentários na página 14. Anexe documentação adicional se mais de cinco tópicos de saúde estiverem incluídos.

Knowledge – Insira todos os tópicos de saúde relevantes para o indivíduo e marque S ou sim, N ou não, ou N/A para cada um em relação ao conhecimento do indivíduo, CRA e HH/CC e demonstre a técnica. Identificar claramente qualquer técnica necessária para completar uma tarefa de saúde no campo Comentários na página 14.

Conhecimento (continuação) – Digite todos os tópicos de saúde relevantes para o indivíduo e marque S ou sim, N ou não, ou N/A para cada um em relação ao conhecimento do indivíduo, CRA e HH/CC e demonstre a técnica. Identificar claramente qualquer técnica necessária para completar uma tarefa de saúde no campo Comentários.

Participantes na Avaliação Abrangente – Selecione a Opção A, B ou C, a que for mais apropriada para o indivíduo com base na avaliação abrangente, e discussão com, e envolvimento do indivíduo, CRA, LAR ou guardião. Marque a caixa apropriada, imprima o nome, assine e date a opção.

• Opção A: Se o indivíduo não tiver um TPA/guardião e não tiver solicitado assistência com suas necessidades de saúde e puder tomar decisões sobre seus cuidados de saúde, o indivíduo deve completar a Opção A.
• Opção B: Se o indivíduo tiver solicitado assistência com seus cuidados de saúde ou não puder tomar decisões sobre seus cuidados de saúde, o TPA do indivíduo deve completar a Opção B.
• Opção C: Se o indivíduo não puder tomar decisões sobre seus cuidados de saúde e não tiver uma ARC identificada capaz de participar nas decisões, o Comitê de Defesa do Provedor atuará como ARC e marcará a caixa para a Opção C.

Enfermeira Registrada (RN) – O RN que completou a avaliação de enfermagem imprime seu nome, assina e insere a data.

Folha de Trabalho da Delegação do RN – Marque a caixa para anexo ou N/A. O RN deve ter o Formulário 8585, Folha de Trabalho da Delegação do RN para 22 TAC Capítulo 225, ou documentação comparável anexada à Página 16 se o RN estiver determinando tarefas de enfermagem delegáveis para condições estáveis e previsíveis.

Nota: A Página 16 não pode ser deixada em branco se um indivíduo receber medicação.

Safe Administration of Medications – Marque a caixa apropriada em relação à capacidade do indivíduo de auto-administrar sua medicação. O RN deve selecionar a primeira caixa, Auto-administração de Medicamentos, ou a segunda caixa, Administração de Medicamentos a um indivíduo por pessoa(s) não licenciada(s) paga(s) para garantir que os medicamentos sejam recebidos com segurança. Se a segunda caixa for selecionada, então selecione pelo menos uma das opções de delegação listadas abaixo.

• Auto-administração de Medicamentos: A enfermeira analisou os cinco direitos de administração de medicamentos para o indivíduo listado na página 16 e determinou a capacidade do indivíduo de se auto-administrar com segurança. A enfermeira pode usar uma lista de verificação de competência (entrevista, observação) e demonstração de retorno rotineiramente de acordo com as melhores práticas. Se um indivíduo muda de estado de saúde, incluindo mudanças na medicação, a enfermeira deve reavaliar a competência de auto-administração segura de medicamentos.
• Administração de medicamentos a um indivíduo por pessoa(s) não licenciada(s) paga(s) para garantir que os medicamentos são recebidos com segurança: Se o indivíduo não puder demonstrar competência para completar todos os cinco direitos de administração de medicamentos, o RN deve determinar qual a opção que melhor se adapta às necessidades do indivíduo. O RN deve escolher uma das opções listadas nesta seção.
  • CRA pode dirigir com segurança como um HMA. Nenhuma delegação do RN é necessária. Se a ARC tiver selecionado que participará nas decisões de cuidados de saúde e treinará pessoal não licenciado na Opção B na Página 15 (1ª e 3ª caixas de seleção), a enfermeira deve selecionar que a ARC pode dirigir com segurança a administração de medicamentos como uma HMA. O RN deve determinar que a ARC seja apropriada para selecionar esta opção. A PCR deve se comunicar com o RN regularmente para fornecer atualizações sobre o status médico do indivíduo. O RN serve como um recurso, conforme necessário.
  • Delegação do RN necessária para garantir a administração segura da medicação. Esta caixa é marcada se o RN determinar que a delegação é necessária. O RN identifica as vias de administração que podem ser delegadas. Documentação separada para mostrar a delegação ao pessoal não licenciado deve ser preenchida e anexada à Página 16. O RN deve continuar a monitorizar o indivíduo na frequência descrita na Página 17, Frequência de monitorização do RN.
  • Rotas que podem ser delegadas. Listar todas as rotas de medicamentos que podem ser delegadas, por exemplo, oral, tópica, etc.
  • O RN determinou que a delegação não é necessária porque o pai/mãe/responsável pelo cuidado de saúde pode assumir a responsabilidade e responsabilização pelo cuidado de saúde do indivíduo. Se esta caixa estiver marcada, o RN deve preencher e assinar o Formulário 8495, Exclusão do prestador de cuidados ao domicílio/empresa (HH/CC) do Conselho de Enfermagem (BON) Definição de Pessoa Sem Licença.
  • O RN determinou que a delegação não é necessária para os inaladores de dose oral, tópica e dosada. Se esta caixa for marcada, o RN ou um LVN sob a direção de um RN treinou o pessoal não licenciado em relação à administração adequada de medicamentos ou determinou que o pessoal não licenciado é competente em relação à administração adequada de medicamentos, inclusive através de uma demonstração de técnica adequada.
  • Deve ser administrado por uma enfermeira licenciada. Medicamentos que não podem ser delegados são: Liste todos os medicamentos que devem ser administrados por uma enfermeira de acordo com o Código Administrativo do Texas Título 22 Parte 11 Capítulo §225.13(5).

Supervisão da Enfermeira – Liste as pessoas que foram consultadas para esta avaliação e o nível de monitoramento necessário para o pessoal não licenciado que executa tarefas de enfermagem. Inclua qualquer informação adicional no campo Notas. Consulte o Quadro de Enfermagem para orientação. Descrever qualquer acompanhamento necessário para monitorar a competência e identificar se é necessário monitoramento adicional.

Sumário/Impressão Clínica – Documentar brevemente os pontos fortes do indivíduo, com base na avaliação abrangente, pois eles se relacionam com o estado de saúde do indivíduo. Incluir quaisquer consultas recomendadas e resumir a impressão clínica do indivíduo.

Plano de Serviço de Enfermagem – Listar quaisquer questões específicas de saúde e diagnósticos de enfermagem que requerem um plano de serviço de enfermagem.

Intervenção/Estratégias – Completar os campos da tabela para resumir as intervenções e estratégias de enfermagem para cada preocupação listada. Incluir quando a intervenção terá início, quando se espera que seja completada e o número de unidades necessárias para cada estratégia. Para mais de três preocupações, expandir ou anexar uma tabela adicional.

Total Unidades de Enfermagem Necessárias – Determinar o número total de unidades de enfermagem necessárias por disciplina e especialidade, com base na avaliação abrangente de enfermagem e no plano de serviço de enfermagem. O número total de unidades de serviço de enfermagem pode ser maior do que o necessário para o plano de serviço de enfermagem.

Desejados Resultados/Objectivos – Descreva os resultados/ metas desejados para cada preocupação identificada no plano de serviço de enfermagem. Nota: O plano de serviços de enfermagem é a base para a criação do plano de implementação da enfermagem, incluindo intervenções específicas, metas realísticas mensuráveis e resultados para cada preocupação identificada. Cada serviço do IPC deve ter um plano de implementação. O plano de serviços de enfermagem não substitui o plano de implementação para enfermagem.

Review of Comprehensive Nursing Assessment by RN – Uma avaliação abrangente de enfermagem deve ser revista e atualizada pelo menos anualmente, de acordo com o Título 40, Parte 1 do Código Administrativo do Texas, HCS e CFC Capítulo 9 Subcapítulo D, Princípios de Certificação: Prestação de Serviços §9.174 (a)(31) e com o Código Administrativo do Texas Título 40, Parte 1, TxHmL e CFC Capítulo 9 Subcapítulo N, Descrição dos Serviços do Programa TxHmL §9.555 (c). Embora o formulário 8584 possa não precisar ser reescrito com cada avaliação, todos os elementos do formulário 8584 devem ser revisados com o indivíduo anualmente. Quaisquer mudanças no estado de saúde devem ser claramente documentadas.

Para cada revisão da avaliação de enfermagem, insira a data da revisão, selecione o propósito apropriado, descreva o estado de saúde do indivíduo e quaisquer alterações identificadas. Incluir os sinais vitais atuais, pesos e quaisquer outros valores clínicos obtidos durante a revisão, por exemplo, o nível de glicose no sangue. Documentar quaisquer acções tomadas pelo RN e quaisquer alterações necessárias no plano do serviço de enfermagem.

Assinatura – RN e Data – Os sinais do RN e a data da actualização da avaliação.