Decizii critice: Hiperkaliemia

Decizii critice: Hiperkaliemia

Din modelul EM

5.0 Tulburări endocrine, metabolice și nutriționale

5.3 Tulburări ale fluidelor și electroliților

Hiperkaliemia, definită ca un nivel al potasiului seric mai mare de 5 mEq/L, este cea mai frecventă anomalie electrolitică care duce la aritmii care pun viața în pericol și la stop cardiac.1 Hiperkaliemia are simptome vagi și variate; de fapt, poate fi total asimptomatică, sau prezentarea inițială poate fi moartea subită. Diagnosticul corect și precoce al hiperkaliemiei necesită atenție la factorii de risc, în special la istoricul de insuficiență renală și la medicația care poate determina retenția de potasiu, precum și căutarea modificărilor ECG compatibile cu un nivel ridicat de potasiu. Hiperkaliemia poate fi rapid progresivă, iar intervențiile de salvare a vieții trebuie instituite la prima suspiciune de toxicitate.

Prezentare de caz

O femeie în vârstă de 51 de ani cu antecedente de diabet zaharat, hipertensiune arterială, boală vasculară periferică și boală renală în stadiu terminal dependentă de hemodializă se prezintă cu ambulanța din cauza unor amețeli, slăbiciune, dureri abdominale, vărsături și diaree. Simptomele au început în urmă cu trei zile și s-au înrăutățit. Nu s-a simțit suficient de bine pentru a merge ieri la programarea pentru dializă și nu și-a putut permite niciunul dintre medicamentele sale în această săptămână.

La examinarea fizică, pacientul pare letargic și foarte bolnav. Semnele sale vitale inițiale sunt tensiunea arterială în decubit dorsal 98/66, pulsul 98, frecvența respiratorie 26, temperatura orală 36,7°C (98°F) și saturația oxigenului 96% în aerul ambiental. Căile respiratorii sunt permeabile și are o examinare HEENT neremarcabilă. Examenul toracic relevă ușoare crepitații bibazale și sunete cardiace normale cu un suflu sistolic de gradul II/VI. Abdomenul este moale, dar sensibil în mod difuz. Are un puls radial slab în brațul drept; există o fistulă AV cu un fior palpabil medial la nivelul bicepsului stâng. Extremitățile ei inferioare sunt reci, uscate și lucioase, cu edem pretibial cu gropiță 1+ bilateral.

Potrivit protocolului departamentului, având în vedere semnele vitale inițiale ale pacientei și letargia, slăbiciunea și aspectul bolnav, aceasta a fost plasată pe un monitor cardiac și s-a efectuat imediat un ECG. ECG-ul și ritmul de pe monitor au evidențiat o tahicardie joncțională fără unde P, un QRS larg și unde T în vârf. Sângele a fost obținut prin butterfly stick periferic, iar un panel de chimie de stat a relevat sodiu 129, potasiu 8,2, clorură 88, bicarbonat 5, BUN 48, creatinină 3,9, glucoză 422 și pH venos 7,11.

Hiperkaliemie

Tabelul 1 de pe pagina următoare organizează cinci dintre cele mai frecvente cauze de hiperkaliemie. Anamneza uneia dintre aceste afecțiuni poate fi singurul indiciu pentru diagnostic, deoarece simptomele nu apar în mod fiabil cu un anumit nivel al potasiului seric.1

EcG-ul poate fi util în stabilirea diagnosticului de hiperkaliemie. Undele T cu vârfuri apar atunci când nivelurile de potasiu seric depășesc 5,5 până la 6,5 mEq/L; dispariția undei P și prelungirea PR apar cu niveluri peste 6,5 până la 7,5 mEq/L; iar prelungirea QRS apare atunci când nivelurile cresc peste 7-8 mEq/L.1-3 Aceste modificări ECG apar doar la jumătate dintre pacienții cu hiperkaliemie, dar recunoașterea acestor modificări, atunci când sunt prezente, este vitală pentru un diagnostic rapid și inițierea unui tratament salvator de vieți.4 Un nivel al potasiului seric peste 5 mEq/L este diagnosticul de hiperkaliemie, dar valoarea în sine nu prezice întotdeauna modificările ECG sau gradul de cardiotoxicitate.5

Pacienților cu hiperkaliemie suspectată sau cunoscută trebuie să li se stabilească o linie intravenoasă și trebuie să fie plasați sub monitorizare cardiacă continuă. Tratamentul hiperkaliemiei se bazează pe scenariul clinic combinat cu ECG-ul cu 12 derivații și valoarea potasiului de laborator. Strategia de tratament constă în trei etape principale: 1) stabilizarea membranei cardiace, 2) deplasarea potasiului în celule și 3) eliminarea potasiului din organism.

Decizie critică

Când trebuie administrat calciu intravenos la pacienții cu hiperkaliemie?

Administrarea calciului fie sub formă de clorură de calciu, fie sub formă de gluconat de calciu pentru hiperkaliemie este controversată.1 Unii autori pledează pentru administrarea de calciu pentru orice modificări ECG asociate cu hiperkaliemia, inclusiv vârfuri izolate ale undelor T. Noi credem că există doar trei indicații pentru administrarea calciului în hiperkaliemie, după cum urmează: 1) o lărgire a QRS, inclusiv o undă sinusoidală, 2) un stop cardiac despre care se crede că se datorează hiperkaliemiei sau 3) semne de hiperkaliemie cu evoluție rapidă în fața unui sindrom de liză tumorală, hemoliză masivă sau rabdomioliză, în cazul în care un ECG normal a evoluat rapid prin unde T cu vârfuri înalte și pierderea undei P. În această situație, calciul ar putea fi administrat „profilactic” în timp ce se folosesc alte metode pentru a opri eliberarea de potasiu, pentru a conduce potasiul deja eliberat în celulă și pentru a începe dializa de urgență pentru a elimina potasiul din organism.

Pentru că calciul intravenos poate provoca tahicardie, hipertensiune și aritmii, precum și hipercalcemie, îndemnăm ca calciul să nu fie administrat de rutină pentru hiperkaliemie la un pacient altfel stabil, cu un QRS normal sau doar unde T izolate, cu vârfuri. În contextul toxicității digitalice, calciul intravenos ar trebui totuși utilizat în cazul hiperpotasemiei care pune în pericol viața, cu o lărgire a QRS-ului, în așteptarea administrării și a efectelor fragmentelor Fab de digoxină.

Calciul restabilește gradientul electric și chimic al miocitelor cardiace, îngustând astfel QRS-ul.5 Calciul nu scade nivelul de potasiu seric, iar efectul său este rapid, dar tranzitoriu. Doza este de o fiolă, sau 10 ml de soluție de clorură de calciu 10%, cu o doză maximă de două fiole sau 20 ml. Unii autori preferă gluconatul de calciu în locul clorurii de calciu, pe baza riscului redus de necroză tisulară în cazul în care acesta extravazează la locul de injectare.6 De asemenea, gluconatul de calciu poate fi preferat în cazurile pediatrice și la pacienții hiperkaliemici mai cronici, mai puțin urgenți, atunci când se dorește o perfuzie lentă. Acesta are aproximativ o treime din cantitatea de calciu liber (13,6 mEq/10 ml pentru clorura de calciu față de 4,6 mEq/10 ml pentru gluconatul de calciu).

Decizie critică

Ce medicamente ar trebui luate în considerare pentru pacienții cu hiperpotasemie pentru a conduce potasiul în celulă, după ce a fost determinată necesitatea imediată de calciu intravenos?

Se poate administra un beta2-agonist, insulină și glucoză, în unele cazuri bicarbonat de sodiu și soluție salină pentru a deplasa potasiul în celule. Bicarbonatul de sodiu singur nu scade potasiul seric la pacienții cu hiperkaliemie și nu este fiabil în cel mai bun caz în combinație cu alți agenți. Acesta trebuie rezervat pacienților care sunt sever acidemici.3,7,8 Bicarbonatul de sodiu nu trebuie utilizat la pacienții cu un pH mai mare de 7,3, deoarece este hiperosmolar și nu va scădea valorile potasiului la pacientul neacidemic. Pacienții cu o valoare a pH-ului sub 7,2 sau 7,3 vor beneficia de 100 ml, respectiv 50 ml de bicarbonat de sodiu.

Albuterolul nebulizat prin mască facială începe să aibă un efect măsurabil după 15 până la 20 de minute și scade nivelul potasiului seric cu până la 1 mEq/L, în funcție de doză. beta-agonistele sunt sigure în ciuda efectului secundar de tahicardie.9,10 Insulina, administrată intravenos în combinație cu glucoza, determină, de asemenea, o scădere similară a nivelului de potasiu după 20 până la 30 de minute și, de asemenea, scade nivelul cu până la 1 mEq/L. Combinația de albuterol nebulizat și insulină intravenoasă cu glucoză pare a fi aditivă, scăzând potasiul seric cu o medie de 1,21 mEq/L sau mai mult.11 Pacienții adulți hiperkaliemici care prezintă modificări ECG trebuie să primească albuterol nebulizat continuu și 50 de grame de dextroză intravenoasă plus 10 unități de insulină obișnuită intravenoasă.

Majoritatea pacienților cu hiperkaliemie au funcția renală afectată sau nu au funcție renală. Cu toate acestea, chiar și câteva sute de mililitri de soluție salină normală pot ajuta la deplasarea intracelulară a potasiului prin intermediul pompei sodiu-potasiu. Înainte de utilizarea soluției saline, trebuie consultat nefrologul pacientului și trebuie programată hemodializa de urgență. Pentru pacienții cu funcție renală normală sau aproape normală, cum ar fi cei cu rabdomioliză sau sindrom de liză tumorală, o diureză salină agresivă suplimentată cu furosemid poate fi tot ceea ce este necesar pentru a trata hiperkaliemia pacientului, evitându-se astfel dializa.

Nu s-a demonstrat că rășinile schimbătoare de cationi, cum ar fi polistiren-sulfonatul de sodiu, scad nivelul seric de potasiu în primele 4 ore de tratament și nu ar trebui să fie utilizate singure în tratamentul acut al hiperkaliemiei.12

Decizie critică

Când trebuie inițiată hemodializa la un pacient hiperkaliemic?

Hemodializa emergentă este cea mai fiabilă metodă de scădere definitivă a potasiului seric la pacienții cu insuficiență renală. Hemodializa scade în mod fiabil nivelul potasiului seric cu cel puțin 1 mEq/L în prima oră și încă 1 mEq/L în următoarele două ore.7,9,10 Ea trebuie instituită precoce în tratamentul hiperpotasemiei care pune în pericol viața pacienților cu insuficiență renală.10 Hemodializa trebuie să fie, de asemenea, tratamentul de elecție pentru pacienții hiperkaliemici care au funcția renală afectată și edem pulmonar cauzat de supraîncărcarea cu lichide.

Hemodializa prin acces venos central poate fi utilizată în timpul resuscitării cardiopulmonare în curs pentru a scădea acut nivelul seric al potasiului și poate duce la revenirea circulației spontane cu stare neurologică intactă în ciuda eforturilor prelungite de resuscitare și a eșecului medicamentelor convenționale și a defibrilării.13

La pacienții cu funcție renală intactă, managementul medical singur poate fi suficient chiar și în cazuri extreme, iar hemodializa poate să nu fie necesară decât dacă mai multe modalități medicale eșuează.8 Acești pacienți ar trebui să fie tratați inițial medical și hemodializa întârziată până când se pare că managementul medical singur a eșuat.

Rezolvarea cazului

La recunoașterea hiperpotasemiei care pune viața în pericol la această femeie dependentă de dializă, medicul de urgență s-a asigurat că a fost obținut imediat accesul intravenos. Pe baza hiperkaliemiei pacientei cu QRS larg, a acidemiei severe și a insuficienței renale, acesteia i s-a administrat o fiolă de 10 ml de clorură de calciu 10%, 10 unități de insulină (nu s-a administrat imediat glucoză deoarece pacienta era deja hiperglicemică) și o fiolă de 50 ml de bicarbonat de sodiu. Nefrologia a fost consultată pentru hemodializă de urgență.

Rezumat

Anomaliile electrolitice sunt foarte frecvente în practica medicinei de urgență și rareori apar în mod izolat. Medicii de urgență trebuie să fie capabili să identifice stările de boală comune care plasează pacienții la risc de hiperkaliemie gravă și să inițieze tratamentul de urgență adecvat atunci când este necesar.

1. Alfonzo AV, Isles C, Geddes C, Deighan C. Potassium disorders-clinical spectrum and emergency management. Resuscitare. 2006;70:10-25.
2. Slovis C, Jenkins R. ABC of clinical electrocardiography: Afecțiuni care nu afectează în primul rând inima. BMJ. 2002;324(7349):1320-1323.
3. Allon M, Shanklin N. Efectul administrării de bicarbonat asupra potasiului plasmatic la pacienții dializați: interacțiuni cu insulina și albuterol. Am J Kidney Dis. 1996;28:508-514.
4. Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM, Greenberg A. Hiperkaliemia la pacienții spitalizați: cauze, adecvarea tratamentului și rezultatele unei încercări de a îmbunătăți respectarea de către medici a ghidurilor terapeutice publicate. Arch Intern Med. 1998;158(8):917-924.
5. Parham WA, Mehdirad AA, Biermann KM, Fredman CS. Hiperkaliemia revizuită. Tex Heart Inst J. 2006;33(1):40-47.
6. Ahmed J, Weisberg LS. Hiperkaliemia la pacienții dializați. Semin Dial. 2001;14:348-356.
7. Blumberg A, Weidmann P, Shaw S, Gnädinger M. Efectul diferitelor abordări terapeutice asupra potasiului plasmatic și a principalilor factori de reglare în insuficiența renală terminală. Am J Med. 1988;85(4):507-512.
8. Carvalhana V, Burry L, Lapinsky SE. Managementul hiperkaliemiei severe fără hemodializă: raport de caz și analiza literaturii. J Crit Care. 2006;21(4):316-321.
9. Allon M, Dunlay R, Copkney C. Albuterol nebulizat pentru hiperkaliemia acută la pacienții aflați în hemodializă. Ann Intern Med. 1989;110(6):426-429.
10. Mahoney BA, Smith WA, Lo DS, et al. Intervenții de urgență pentru hiperkaliemie. Cochrane Database of Syst Rev. 2005;(2):CD003235.
11. Allon M, Copkney C. Albuterol și insulină pentru tratamentul hiperkaliemiei la pacienții cu hemodializă. Kidney Int. 1990;38:869-872.
12. Gruy-Kapral C, Emmett M, Santa Ana CA, et al. Effect of single dose resin-cathartic therapy on serum potassium concentration in serum patients with end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol. 1998;9(10):1924–1930.
13. 13. Lin JL, Lim PS, Leu ML, Huang CC. Rezultatele hiperkaliemiei severe în resuscitarea cardiopulmonară cu hemodializă concomitentă. Intensive Care Med. 1994;20(4):287-290.

Contributors Disclosures

Contributors

Dr. Pfennig este profesor asistent de medicină de urgență și director al educației medicale de licență în cadrul Departamentului de Medicină de Urgență al Universității Vanderbilt din Nashville, Tenn. Dr. Whitmore este instructor clinic și bursier în domeniul îngrijirii critice în cadrul Departamentului de Medicină de Urgență al Colegiului de Medicină al Universității din Arizona. Dr. Slovis este profesor de medicină și medicină de urgență, președinte al Departamentului de Medicină de Urgență la Școala de Medicină a Universității Vanderbilt și director medical al Departamentului de Pompieri din Nashville și al Aeroportului Internațional din Nashville. Robert C. Solomon, MD, este editor medical al ACEP News și editor al seriei „Focus On… Critical Decisions”, cadru didactic principal în cadrul rezidențiatului de medicină de urgență de la Allegheny General Hospital, Pittsburgh, și profesor asistent în cadrul Departamentului de medicină de urgență de la Temple University School of Medicine, Philadelphia. Mary Anne Mitchell este un membru al personalului ACEP care revizuiește și gestionează seria ACEP „Focus On… Critical Decisions”.

Dispoziții

Acestă activitate a fost planificată și implementată în conformitate cu Domeniile și Politicile Esențiale ale Consiliului de Acreditare pentru Educație Medicală Continuă (Accreditation Council for Continuing Medical Education – ACCME). Colegiul American al Medicilor de Urgență este acreditat de ACCME pentru a oferi educație medicală continuă pentru medici.

Colegiul American al Medicilor de Urgență desemnează acest material de durată pentru un maxim de 1 credit AMA PRA Categoria 1 CreditTM. Medicii ar trebui să revendice doar creditul proporțional cu amploarea participării lor la activitate.

În conformitate cu Standardele Consiliului de Acreditare pentru Educație Medicală Continuă (ACCME) și cu politica Colegiului American al Medicilor de Urgență, toate persoanele care controlează conținutul trebuie să dezvăluie audienței programului existența unor interese financiare semnificative sau a unor relații cu producătorii de produse comerciale care ar putea avea un interes direct în materie.

„Focus On… Critical Decisions: Hyperkalemia” este aprobat de Colegiul American al Medicilor de Urgență pentru 1 credit ACEP de categoria I.

Dr. Pfennig, Dr. Whitmore, Dr. Slovis, Dr. Solomon și dna Mitchell au dezvăluit că nu au relații semnificative cu sau interese financiare în nicio companie comercială care se referă la acest articol. Nu există niciun sprijin comercial pentru această activitate.

Disclaimer

ACEP depune toate eforturile pentru a se asigura că cei care contribuie la programele sponsorizate de Colegiu sunt autorități bine informate în domeniile lor. Cu toate acestea, participanții sunt informați că declarațiile și opiniile exprimate în acest articol sunt furnizate ca linii directoare și nu trebuie interpretate ca fiind politica Colegiului. Materialul conținut în acest document nu este menit să stabilească o politică, o procedură sau un standard de îngrijire. Punctele de vedere exprimate în acest articol sunt cele ale celor care au contribuit și nu reprezintă în mod necesar opinia sau recomandarea ACEP. Colegiul își declină orice răspundere sau responsabilitate pentru consecințele oricăror acțiuni întreprinse pe baza acestor declarații sau opinii.