Diagnosticul și diagnosticul precoce al cancerului esofagian

Diagnosticul și diagnosticul precoce al cancerului esofagian

Rezumat

În esofag pot apărea două tipuri diferite de neoplazii primare: carcinoame scuamocelulare (SCC) și adenocarcinoame esofagiene (EAC). Deși ambele tipuri de carcinom sunt boli rare, în special incidența EAC a crescut în ultimii ani. Managementul cancerului esofagian reprezintă o provocare. Nu există simptome specifice ale cancerelor esofagiene timpurii. Din această cauză, majoritatea cancerelor esofagiene sunt descoperite întâmplător și doar 12,5% dintre tumorile esofagiene sunt rezecabile endoscopic. Gastroscopia este standardul de aur pentru diagnosticarea cancerului esofagian. Sensibilitatea de detectare a carcinomului în stadiu incipient poate fi îmbunătățită prin tehnici auxiliare, cum ar fi cromoendoscopia, cromoendoscopia virtuală, endoscopia de mărire și alte tehnici avansate de imagistică endoscopică. Diagnosticul de cancer esofagian poate fi verificat prin biopsii țintite. Informațiile precise privind stadializarea sunt esențiale pentru stabilirea opțiunilor de tratament adecvate pentru cancerul esofagian, în timp ce adâncimea tumorii determină fezabilitatea terapiei. În ceea ce privește stadializarea, endosonografia, ecografia abdominală și tomografia computerizată a toracelui și a abdomenului ar trebui astfel efectuate înainte de inițierea terapiei.

© 2015 S. Karger GmbH, Freiburg

Introducere

În esofag pot apărea două tipuri diferite de neoplasme primare: carcinoame scuamocelulare (SCC) și adenocarcinoame esofagiene (EAC). În timp ce dezvoltarea SCC este asociată cu abuzul de tutun și alcool, n-nitrozaminele, arsurile alcaline și acalazia, principalii factori de risc pentru EAC sunt boala de reflux și indicele de masă corporală (IMC). Deși SCC este în general mai frecventă decât EAC, incidența EAC este în creștere foarte rapidă în țările occidentale . În general, raportul național privind cancerul din 2010 publicat de Institutul Robert Koch a arătat o incidență de 5.200 pentru carcinomul esofagian în Germania – cu o preponderență de 4:1 la pacienții de sex masculin. Pentru 2014, se estimează chiar 5.400 de pacienți de sex masculin și 1.500 de pacienți de sex feminin .

Factori de risc pentru cancerul esofagian

Adenocarcinomul

În comparație cu carcinoamele comune, cum ar fi cancerul de colon sau de ficat, carcinomul esofagian are o incidență mai mică în țările occidentale. Studiile bazate pe populație din SUA din 2003 până în 2007 estimează că incidența EAC este de 5,31/100.000 . Bărbații sunt de opt ori mai predispuși decât femeile să fie diagnosticați cu EAC.

(1) Cum se dezvoltă EAC? Există numeroase dovezi că majoritatea CAE se dezvoltă din modificări displastice progresive în cadrul epiteliului Barrett (BE). Se crede că dezvoltarea BE este un răspuns reparator la leziunile induse de reflux la nivelul epiteliului scuamos nativ, cu înlocuirea ulterioară cu un epiteliu intestinal metaplastic, adică BE. Dezvoltarea BE este puternic asociată cu boala de reflux gastroesofagian (GERD) și cu obezitatea. BE metaplastic este asociat cu o proliferare și un turnover celular crescut care poate duce la progresia spre neoplazie. Studiile timpurii au raportat un risc de 30 până la 40 de ori mai mare de apariție a EAC . Cu toate acestea, estimările privind riscul de CAE asociat cu BE au scăzut constant în studii mai recente și mai bine controlate. Într-un studiu recent de cohortă bazat pe populație, prezența BE a conferit un risc relativ de EAC de 11,3 în comparație cu cel al populației generale (interval de încredere (IC) de 95%: 8,8-14,4) . Deși ar trebui să se manifeste o anumită prudență în interpretarea acestei analize din cauza naturii sale retrospective și a perioadei medii de urmărire relativ scurte de 5 ani, aceste constatări sunt în concordanță cu tendința de scădere a estimărilor de risc observată în mai multe alte studii în ultimii 5-10 ani , deși nu a fost realizat încă un studiu prospectiv optim.

(2) BE este clasificată histologic ca fiind nondisplastică (NDBE), displazie de grad scăzut (LGD), displazie de grad înalt (HGD) sau CAE invazivă . Endoscopic, BE are un aspect caracteristic care este descris ca o culoare somon sau roz în contrast cu aspectul gri deschis al mucoasei scuamoase esofagiene. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că examinarea histologică a probelor de biopsie esofagiană este necesară pentru a confirma diagnosticul de BE.

Factorii majori de risc pentru BE și CAE includ GERD, rasa albă, fumatul și obezitatea. Pacienții cu GERD de lungă durată sau sever au un risc mult mai mare de a dezvolta EAC (odds ratio (OR) 43,5; 95% CI: 18,3-103,5) decât populația generală. Există o asociere puternică între GERD și obezitate. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că un IMC de 25 kg/m2 este, de asemenea, asociat cu un OR de 1,52 (IC 95%: 1,15-2,01) pentru dezvoltarea CAE, iar un IMC > 30 kg/m2 crește OR la 2,78 (IC 95%: 1,85-4,16) .

(3) Screeningul endoscopic pentru BE este controversat, deoarece niciun studiu randomizat controlat (RCT) nu a demonstrat o scădere a mortalității, nici în general, nici din cauza CAE, ca urmare a screeningului . Din cauza lipsei dovezilor RCT cu privire la eficacitatea screeningului, unele studii au utilizat modele în încercarea de a stabili un raționament pentru screeningul pentru BE. Un astfel de model cost-eficacitate al unui screening esofagogastric duodenoscopic al bărbaților albi în vârstă de 50 de ani cu RGE, cu supraveghere rezervată celor cu BE displastic, a demonstrat că 10.440 USD pe an de viață ajustat la calitate ar putea fi economisiți cu screeningul în comparație cu absența screeningului sau a supravegherii .

Carcinomul cu celule scuamoase

CCC al esofagului este tipul histologic predominant de cancer e-sofagian în afara țărilor occidentale. Ratele de incidență în China și în unele părți ale Africii sunt estimate a fi de până la 140 la 100.000 . Cu toate acestea, în Statele Unite și în Europa, incidența este mult mai scăzută și se situează la aproximativ 3/100.000, cu o tendință de scădere . Bărbații și femeile sunt afectați în mod egal în zonele cu incidență ridicată . Abuzul de alcool este un factor de risc cunoscut pentru SCC atunci când ingestia depășește 170 g/ săptămână. Riscul crește în mod liniar odată cu creșterea consumului . Fumătorii au un risc de nouă ori mai mare de a dezvolta CSC în comparație cu nefumătorii (raport de risc 9,3; IC 95%: 4,0-21,3) . Alți factori de risc pentru SCC includ antecedente de cancere aerodigestive, antecedente de ingestie de substanțe caustice și acalazie.

Diagnostic

Managementul cancerului esofagian este o provocare nu numai în ceea ce privește identificarea pacienților cu risc ridicat, ci și din cauza prognosticului general slab al bolii. În timp ce cancerele diagnosticate prin intermediul unui program de supraveghere a BE sau prin descoperire întâmplătoare în timpul unei gastroscopii efectuate din alt motiv pot fi într-un stadiu incipient, majoritatea cancerelor esofagiene sunt diagnosticate după ce apar simptome precum disfagia și tumorile sunt avansate local. Prin urmare, doar unul din opt cancere esofagiene este identificat într-un stadiu incipient (T1) . Simptomele tipice ale carcinomului esofagian sunt disfagia (reducerea lumenului esofagului la 50%) , vărsăturile, pierderea greutății corporale și sângerările gastrointestinale .

Gastroscopia dezvăluie neregularitățile mucoasei cu ajutorul endoscopiei cu lumină albă de înaltă rezoluție. Dacă se constată eroziuni, ulcere, stricturi sau metaplazie, endoscopistul trebuie să decidă dacă originea acestor modificări este neoplazică sau neoplazică. Semnele displazice sunt reprezentate de decolorări, suprafețe fin granulate (efect de coajă de portocală), precum și mici înălțimi și adâncituri în stratul Barrett. O formă de peisaj și eroziuni discrete, cum ar fi defectele, sunt, de asemenea, tipice pentru HGD (fig. 1, 2, 3, 4, 5).

Sensibilitatea detectării carcinomului în stadiu incipient poate fi îmbunătățită prin tehnici adjuvante, cum ar fi cromoendoscopia (acidul acetic 1.5-3% pentru EAC, soluție lugol 0,5-1% pentru SCC), cromoendoscopia virtuală (nu există diferențe semnificative între cele două grupuri în detectarea carcinomului Barrett ), endoscopia de mărire și alte tehnici avansate de imagistică endoscopică. Un studiu proiectat prospectiv a investigat contextul în care și metoda prin care sunt diagnosticate neoplasmele precoce în BE în timpul endoscopiei de rutină în ambulatoriu. Cele trei constatări principale au fost: i) la pacienții cu esofag Barrett cu segment scurt, aproape toate tumorile precoce sunt diagnosticate prin endoscopie index și nu prin supravegherea Barrett; ii) aproximativ 40% din toate neoplasmele precoce sunt invizibile endoscopic și sunt diagnosticate numai cu ajutorul biopsiilor cu patru cadrane; iii) tipul de tumoare macroscopică are o influență substanțială asupra ratei de detectare a neoplaziei .

Corespunzător originii neoplaziei, SCC va fi găsit mai probabil în partea superioară și mijlocie a esofagului, în timp ce EAC va fi detectat în partea inferioară a esofagului.

O biopsie țintită poate fi efectuată în zonele suspecte pentru a asigura diagnosticul endoscopistului . Datorită faptului că sensibilitatea biopsiilor de mucoasă pentru detectarea carcinomului esofagian ajunge la 96% atunci când se obțin probe multiple , trebuie prelevate minimum opt biopsii de la margini și din centrul leziunii. O alternativă este rezecția diagnostică a mucoasei .

Stadificarea tumorilor maligne esofagiene

Informațiile exacte de stadializare sunt cruciale pentru a stabili alegerile de tratament adecvate pentru cancerul esofagian. Adâncimea tumorii determină fezabilitatea managementului endoscopic sau dacă trebuie stabilite marjele tumorale și/sau implicarea ganglionilor limfatici înainte de o eventuală rezecție chirurgicală sau chimioterapie. Stadializarea completă a cancerului esofagian implică în mod tradițional ecografia endoscopică (EUS) și aspirația cu ac fin (FNA) împreună cu imagistica de secțiune transversală. Numeroase studii au demonstrat superioritatea EUS atât în stadializarea tumorală locală (T), cât și în cea ganglionară (N) față de tomografia computerizată (CT) . Precizia pentru stadializarea T se apropie de 90% în cazul cancerelor esofagiene superficiale și parțial obstructive ; cu toate acestea, precizia scade în cazul tumorilor complet obstructive care împiedică ecoendoscopul să traverseze tumora . Caracteristicile endosonografice ale ganglionilor limfatici maligni includ dimensiunea >10 mm, caracteristicile rotunde și netede, proximitatea față de tumora primară și hipoecogenitatea. Acuratețea EUS pentru stadializarea ganglionară bazată exclusiv pe aceste criterii acustice se apropie de 80% . FNA a ganglionilor limfatici crește acuratețea stadializării ganglionare la 92-98% prin utilizarea stadializării patologice ca standard de criteriu . Contaminarea eșantioanelor de țesut poate apărea atunci când endoscopul traversează tumora și trebuie să se țină cont de faptul că FNA fals-pozitiv este posibil atunci când celulele maligne detașate care sunt prezente în lumenul gastrointestinal sunt preluate de ac .

O ecografie abdominală și o tomografie computerizată multi-slice a toracelui și abdomenului sunt necesare pentru stadializarea tumorii înainte de inițierea terapiei.

Declarație de divulgare

Nu există interese concurente ale autorilor afiliați.

Contactele autorului

Detalii articol / publicație

Copyright / Drug Dosage / Disclaimer

Copyright: Toate drepturile rezervate. Nici o parte a acestei publicații nu poate fi tradusă în alte limbi, reprodusă sau utilizată sub orice formă sau prin orice mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv prin fotocopiere, înregistrare, microcopiere sau prin orice sistem de stocare și recuperare a informației, fără permisiunea scrisă a editorului.
Dosare de medicamente: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile curente la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs de desfășurare, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și la reacțiile medicamentoase, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificări ale indicațiilor și dozelor și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar utilizat.
Disclaimer: Afirmațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv ale autorilor și colaboratorilor individuali și nu ale editorilor și ale editorului (editorilor). Apariția anunțurilor publicitare sau/și a referințelor la produse în publicație nu reprezintă o garanție, o susținere sau o aprobare a produselor sau serviciilor anunțate sau a eficienței, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul (editorii) își declină răspunderea pentru orice vătămare a persoanelor sau a proprietății care rezultă din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele la care se face referire în conținut sau în reclame.

.