Formular 8584, Nursing Comprehensive Assessment

Formular 8584, Nursing Comprehensive Assessment

12/2020

Documente

Instrucțiuni

Actualizat: 11/2018

Scop

Formularul 8584 este o evaluare care conține toate elementele necesare unei evaluări cuprinzătoare de nursing. Furnizorul de programe poate alege să își creeze propriul instrument, cu condiția ca acesta să conțină toate elementele necesare. Formularul 8584 este utilizat de asistenții medicali înregistrați (RN) în cadrul Serviciilor la domiciliu și în comunitate (Home and Community-based Services – HCS) și Texas Home Living (TxHmL) pentru a documenta o evaluare fizică și psihologică cuprinzătoare a istoricului de sănătate al unei persoane, inclusiv starea actuală de sănătate și nevoile actuale de sănătate.

Evaluarea cuprinzătoare a asistentei medicale trebuie să fie completată pentru fiecare persoană atunci când

• serviciile de asistență medicală sunt furnizate prin intermediul derogării; sau
• personalul fără licență efectuează sarcini de asistență medicală.

Conservarea formularului

Pentru persoanele care utilizează opțiunea agenției, furnizorii de programe HCS și TxHmL trebuie să păstreze o copie a formularului 8584 completat în dosarul persoanei, în conformitate cu Texas Administrative Code, Title 40, Part 1, Chapter 49, §49.307.

Procedură

Evaluarea cuprinzătoare de nursing trebuie să fie:

• completată de către RN selectat în momentul înscrierii în program; și
• revizuită cel puțin o dată pe an, față în față cu individul și atunci când starea de sănătate a acestuia se modifică.

În cazul în care persoana sau reprezentantul legal autorizat (LAR) refuză o evaluare de nursing, Formularul 1572, Instrumentul de depistare a sarcinilor de nursing, trebuie completat de către furnizorul de programe selectat și persoana sau LAR.

Inginerul rezident trebuie să prioritizeze necesitatea unei evaluări cuprinzătoare de nursing în timp util pentru persoanele fizice în funcție de nivelul de gravitate.

În cazul în care o persoană se transferă la un nou furnizor de programe, o asistentă medicală trebuie să efectueze sarcinile de asistență medicală direct dacă nu se poate finaliza imediat o evaluare de asistență medicală. Furnizorul de programe trebuie să se asigure că o evaluare cuprinzătoare de nursing este finalizată cât mai curând posibil înainte ca orice personal fără licență să poată efectua orice sarcini de nursing delegate.

Evaluarea cuprinzătoare de nursing trebuie să fie efectuată de un RN și se bazează pe o evaluare fizică a persoanei și pe o examinare a dosarelor medicale ale acesteia, inclusiv a notelor medicului, a rezultatelor de laborator și a tuturor celorlalte dosare clinice pertinente. Asistenta medicală poate documenta sursa oricăror informații de evaluare obținute din alte domenii decât evaluarea sa. Evaluarea de nursing ar trebui să fie redactată astfel încât să poată fi înțeleasă de personalul nemedical. Asistenta medicală trebuie să utilizeze o terminologie medicală acceptabilă și să definească termenii în cazul în care sunt utilizate abrevieri medicale. Asistenta medicală trebuie să indice dacă există informații raportate de către o persoană sau LAR care nu se regăsesc în fișa clinică, de exemplu: „Persoana a declarat că are un istoric de…”.

Când se efectuează evaluarea cuprinzătoare de nursing, trebuie respectată intimitatea persoanei și trebuie să se facă într-un mediu privat, departe de orice persoană care nu trebuie să fie inclusă ca parte a evaluării de nursing. Dacă este cazul, familia/AR sau personalul unei persoane poate fi inclusă pentru o parte sau pentru întreaga evaluare de nursing pentru a ajuta la colectarea de informații. Persoana trebuie să fie întotdeauna consultată mai întâi și asistenta medicală trebuie să întrebe cine altcineva dorește să participe.

Pentru orice afecțiune anormală, descrieți afecțiunea anormală în secțiunea Comentarii a elementului aferent. Orice constatări suplimentare sau informații importante care nu sunt enumerate în evaluarea cuprinzătoare de nursing trebuie să fie documentate în secțiunea Comentarii.

Este necesar să se răspundă la fiecare câmp și formularul trebuie completat în întregime. Dacă un câmp nu este aplicabil, marcați N/A. În cazul în care evaluarea de nursing este completată electronic, numerele paginilor se pot schimba în funcție de cantitatea de informații suplimentare introduse în secțiunea Comentarii. Atașați orice documentație suplimentară sau instrumente utilizate pentru a completa evaluarea. În cazul în care se utilizează formularul 8584, acesta nu trebuie modificat în alt mod decât pentru a adăuga informații suplimentare.

Instrucțiuni detaliate

Numele individului – Introduceți numele complet al individului așa cum apare în planul individual de îngrijire (IPC). Notă: Numele individului trebuie să se afle în partea de sus a fiecărei pagini a formularului. RN trebuie să își semneze sau să își tipărească numele în partea de jos a fiecărei pagini a formularului.

Data nașterii – Introduceți data nașterii individului.

Data de astăzi – Introduceți data. Notă: Data trebuie să se afle în partea de sus a fiecărei pagini a formularului.

Revizuirea echipei de îngrijire a sănătății – Introduceți numele, titlul și organizația de îngrijire a sănătății pentru toți profesioniștii din domeniul sănătății asociați cu persoana în cauză. Includeți ultima dată la care a fost văzut de către medic și orice comentarii relevante pentru tratamentul persoanei. Includeți orice întâlniri programate în mod regulat în câmpul Comentarii.

Suporturi naturale – Introduceți toate suporturile naturale care sunt active în viața individului. Includeți relația cu individul și informațiile de contact. Susținătorii naturali sunt orice persoane neremunerate, inclusiv membri ai familiei, voluntari, vecini și prieteni care asistă și susțin individul. Adultul responsabil cu clientul (ARC) este o persoană în vârstă de 18 ani sau mai mult, aleasă în mod normal de către persoana în cauză, care este dispusă și capabilă să participe la luarea deciziilor privind gestionarea generală a îngrijirii medicale a persoanei și să îndeplinească orice alte responsabilități necesare pentru îngrijirea persoanei. Termenul include, dar nu se limitează la, părinte, părinte adoptiv, membru de familie, partener semnificativ, LAR sau tutore legal.

Ancheta medicală, Axa I, Axa II, Axa III, Axa IV – Introduceți diagnosticele psihiatrice și medicale ale individului. Diagnosticele pot fi găsite în dosarele medicale ale individului, așa cum sunt documentate de un psihiatru sau de un medic. În cazul în care informațiile privind diagnosticele sunt obținute dintr-o altă sursă decât un medic, identificați clar sursa.

Historia evenimentelor medicale/chirurgicale majore – Introduceți o listă completă a istoricului medical major și a evenimentelor chirurgicale majore din timpul vieții individului. Includeți luna și anul în care a avut loc intervenția chirurgicală, dacă este posibil.

Revizuirea medicamentelor curente. Includeți medicamentele fără prescripție medicală, vitaminele și plantele medicinale. – Documentați toate medicamentele curente, inclusiv medicamentele eliberate fără prescripție medicală (OTC), vitaminele, suplimentele pe bază de plante, produsele biologice și tratamentele alternative. Este important să documentați utilizarea tuturor substanțelor, inclusiv a celor topice și a altor căi non-orale, pentru a identifica potențialele interacțiuni cu medicamentele.

Allergiile – Introduceți toate tipurile de alergii, inclusiv, alimentare, de mediu, etc.

Medicamente – Introduceți toate medicamentele și actualizați-le atunci când se schimbă medicamentele.

Doza – Introduceți cantitatea luată la un moment dat.

Frecvență – Introduceți frecvența sau numărul de ori de câte ori se administrează medicamentul zilnic, săptămânal etc.

Rută – Introduceți calea prin care medicamentul este administrat în organism.

Scop/Raționament – Introduceți motivul pentru care se administrează medicamentul sau rezultatul așteptat.

Efecte secundare/Laboratoare – Introduceți efectele secundare majore ale medicamentelor specifice persoanei. Enumerați laboratoarele recomandate și/sau comandate de un medic, dacă sunt necesare pentru medicație.

Ancheta medicală și psihiatrică actuală – Descrieți pe scurt toate afecțiunile medicale și psihiatrice actuale și modificările stării de sănătate sau comportamentale din ultimul an. Includeți orice probleme care au necesitat spitalizare medicală sau psihiatrică.

Ce reprezintă principala preocupare/cea mai mare nevoie exprimată … . – Descrieți pe scurt preocuparea primară/cele mai mari nevoi exprimate ale individului, ale LAR sau ale adultului responsabil al individului din propria perspectivă. Această întrebare trebuie adresată direct individului, LAR sau adultului responsabil al individului. Este important să abordați evaluarea într-o manieră centrată pe persoană, care să se concentreze pe construirea unei relații cu individul. Persoana trebuie să se simtă confortabil să comunice problemele legate de sănătate cu furnizorii de servicii și cu asistenta medicală. Includeți nevoile medicale, de mediu, psihosociale și orice alte nevoi specifice persoanei.

Semne vitale – Introduceți tensiunea arterială a persoanei (B/P), frecvența și ritmul pulsului, frecvența și ritmul respirației, temperatura în grade Fahrenheit, nivelul durerii, glicemia, greutatea în kilograme (lbs.) și înălțimea în picioare și centimetri. În cazul în care orice semn vital a fost obținut dintr-o altă sursă decât evaluarea curentă a asistentei medicale, includeți sursa, de exemplu, autoevaluarea, ultima citire a mașinii/carnetul de evidență sau o fișă clinică recentă. Semnele vitale sunt esențiale pentru o evaluare cuprinzătoare de nursing și oferă o bază de referință de la care pot fi măsurate viitoarele modificări ale stării de sănătate. Notă: În cazul în care asistenta medicală nu consideră că glicemia este un semn vital necesar pentru persoana în cauză, aceasta poate marca N/A în spațiul prevăzut.

Comentarii – Introduceți orice informație despre individ care este în afara limitelor normale și măsurile luate ca urmare.

Laboratoare – Descrieți analizele de laborator comandate, datele și valorile anormale din ultimul an. Includeți ordinele permanente pentru analize, frecvența analizelor și rezultatele de laborator. Indicați dacă sunt comandate analize de laborator specifice unui medicament prescris.

Evaluarea riscului de cădere – Verificați dacă a fost realizată o evaluare a riscului de cădere. Dacă da, atașați evaluarea. Indicați motivul riscului de cădere, dacă este cunoscut.

Comentarii – Descrieți de ce tip de asistență are nevoie individul, centură de mers, asistență individuală, ridicător mecanic (indicați tipul) etc.

Evaluare AIMS (Scala mișcărilor involuntare anormale) – Verificați și atașați o evaluare AIMS la evaluare. Dacă este amânată, explicați de ce în câmpul Comentarii. Selectați Y pentru da sau N pentru nu pentru simptomele neurologice enumerate.

Convulsii – Documentați frecvența și durata tipică în cazul în care persoana are un istoric de convulsii. Bifați Y pentru da sau N pentru nu pentru tipul de convulsii pe care le experimentează individul. Indicați data la care a avut loc ultima criză și sursa de informare.

Ochi, urechi, nas și gât – Bifați căsuțele corespunzătoare pentru toate constatările care se aplică.

Comentarii – Introduceți data ultimului test auditiv și a ultimului examen oftalmologic al individului și indicați dacă individul poartă aparate adaptive pentru vedere sau auz. Dacă individul poartă ochelari de vedere corectivi, indicați starea ochelarilor de vedere ai individului. În cazul în care se folosesc aparate auditive, documentați ce tip. Descrieți starea gingiilor, a dinților, a igienei orale și a capacității individului de a vorbi și de a înghiți alimente. Documentați dacă persoana are antecedente de boli oculare, operații la ochi sau cataractă, operații la ureche sau drenaj.

Cardiovascular – Bifați Y pentru da sau N pentru nu pentru fiecare căsuță. Documentați intervalul normal de tensiune arterială al individului și indicați dacă individul ia medicamente pentru tensiune arterială în câmpul Comentarii.

Comentarii – Introduceți orice antecedente de boli cardiovasculare, de exemplu, atac de cord, insuficiență cardiacă congestivă sau simptome conexe.

Respirator – Bifați căsuța care corespunde cel mai bine stării respiratorii actuale a individului. Bifați Y pentru da sau N pentru nu pentru fiecare căsuță care urmează.

Comentarii – Introduceți dimensiunea și tipul dacă persoana are o traheostomie. Dacă individul este conectat la un ventilator, includeți setările ventilatorului așa cum au fost recomandate de medic sau de terapeutul respirator. Notă: Funcția respiratorie este o problemă de viață și de moarte, iar asistenta medicală trebuie să identifice nevoile așa cum se aplică la furnizarea de servicii și să urmărească nevoile de asistență medicală/activitățile de delegare, după caz. Utilizați un stetoscop pentru a asculta toți lobii pulmonari.

Gastrointestinal – Bifați căsuța pentru gastrostomie, jejunostomie sau fără tub. Introduceți sunetele intestinale în toate cadranele, data și ora ultimei mișcări intestinale, precum și frecvența și tipul de obiceiuri intestinale. Bifați Y pentru da sau N pentru nu pentru fiecare căsuță care urmează.

Comentarii – Descrieți dacă persoana urmează un program intestinal. Dacă persoana are o gastrostomie, un tub G sau un tub J, documentați dimensiunea și tipul (de exemplu, 18FR, G-button), formula utilizată și programul.

Musculo-scheletal – Bifați Y pentru da sau N pentru nu pentru fiecare căsuță.

Comentarii – Descrieți tipul de echipament adaptiv și instrucțiunile de utilizare. Includeți orice recomandări ale fizioterapeutului, dacă este cazul.

Genitourinar – Bifați Y pentru da sau N pentru nu pentru fiecare căsuță.

Comentarii – Descrieți dacă persoana este activă din punct de vedere sexual. Dacă individul folosește medicamente contraceptive, consultați lista de medicamente de la pagina 2.

Integrumentar – Bifați căsuța corespunzătoare dacă evaluarea pielii este atașată sau amânată. Bifați căsuțele corespunzătoare care descriu pielea. Bifați Y pentru da sau N pentru nu pentru fiecare căsuță care urmează.

Comentarii – Descrieți orice probleme legate de îngrijirea pielii, comenzi pentru îngrijirea plăgilor și măsurători pentru îngrijirea plăgilor, precum și orice alte constatări suplimentare importante sau informații importante care ar putea să nu se regăsească în acest formular. Dacă este necesar, utilizați o diagramă pentru a reprezenta localizarea plăgii. Dacă evaluarea pielii este amânată, explicați de ce.

Endocrine – Bifați Y pentru da sau N pentru nu pentru fiecare căsuță. În cazul în care căsuța pentru diabet este Y, descrieți tipul de management și intervalul de glicemie dorit.

Comentarii – Descrieți ordinele medicului pentru verificarea glicemiei și ordinele de dietă, dacă este cazul. Explicați orice valori anormale, dacă este cazul.

Imunizări – Introduceți data ultimei imunizări primite în fiecare căsuță.

Comentarii – Descrieți istoricul imunizărilor, dacă este disponibil.

Evaluare nutrițională – Selectați căsuța pentru modul în care persoana primește nutriția. Dacă urmează o dietă terapeutică, descrieți tipul de dietă și includeți motivul și data la care a fost comandată. Completați răspunsurile corespunzătoare și bifați Y pentru „da” sau N pentru „nu” pentru fiecare căsuță care urmează.

Comentarii – Explicați orice valori anormale și documentați modul în care a fost obținută greutatea și tipul de îmbrăcăminte pe care îl purta individul.

Informațiile care încep la pagina 9 sunt concepute pentru a obține o imagine de ansamblu a stilului de viață al individului și a modului în care acesta se raportează la starea de sănătate a individului. Acestea ar trebui să fie colectate prin adresarea de întrebări deschise individului într-o manieră centrată pe persoană (de exemplu, „Vă rog să-mi vorbiți despre …”). Întrebările ar trebui să se adapteze la stilul de interacțiune al persoanei și la preferințele acesteia în ceea ce privește timpul și cadrul. Atunci când efectuează evaluarea de nursing, asistenta medicală ar trebui să exploreze alegerile și preferințele individului cu referire la îngrijirea sănătății și, de asemenea, la furnizarea de servicii. Asistenta medicală ar trebui să se concentreze pe construirea unei relații cu individul, deoarece este important ca acesta să se simtă confortabil să comunice problemele legate de sănătate cu furnizorii de servicii și cu asistenta medicală. Asistenta medicală poate primi informații care nu au legătură cu evaluarea medicală în ceea ce privește alegerile, preferințele sau furnizarea de servicii și ar trebui să raporteze orice informații relevante despre individ furnizorului de programe și coordonatorului de servicii pentru a face recomandări în vederea revizuirii Planului orientat către persoană.

Planuri de somn – Descrieți numărul mediu de ore de somn pe noapte, dacă individul are dificultăți în a adormi, numărul de ori de câte ori se trezește noaptea, precum și numărul și durata somnului în timpul zilei. Furnizați tiparele de somn ale individului și orice informații suplimentare care nu sunt enumerate în evaluarea de nursing. Includeți dacă lipsa somnului perturbă stilul de viață al individului.

Nivelul de activitate/Exercițiu – Descrieți nivelul de activitate al individului, dacă face exerciții de rutină și ce tip de exerciții preferă. Documentați dacă individul urmează un program de exerciții fizice recomandat de un medic.

Utilizarea/abuzul de substanțe – Descrieți orice utilizare a cofeinei, tutunului, alcoolului, drogurilor recreaționale și istoricul de nerespectare a medicamentelor prescrise. Includeți tipul, cantitatea, frecvența, durata consumului, istoricul actual și anterior al abuzului de substanțe și orice istoric de spitalizare în trecut pentru abuz de substanțe.

Satisfacția/dorințele vieții casnice – Descrieți dacă persoana se simte în siguranță în mediul în care locuiește în prezent și orice factori de mediu care contribuie la sănătatea și bunăstarea sa. Întrebați persoana ce o face fericită sau nefericită în locuința sa, dacă îi place locația/situația actuală de locuit și dacă se înțelege cu personalul și colegii de cameră. Documentați comentariile individului și orice dorințe pe care le are.

Satisfacția/dorințele legate de muncă/școală/activități zilnice – Descrieți activitățile în care se implică individul în mod regulat și semiregular. Documentați ce își dorește individul să facă în timpul zilei în ceea ce privește munca, școala și activitățile recreative.

Satisfacția/dorințele legate de viața socială – Descrieți interacțiunea socială a individului cu colegii și cu alte persoane din comunitate, inclusiv activitățile sociale de care se bucură individul. Documentați dacă individul are prieteni care nu fac parte din personalul plătit, dacă are posibilitatea de a interacționa cu prietenii în afara casei și a școlii și dacă are posibilitatea de a cunoaște persoane noi.

Satisfacția/dorințele vieții spirituale – Documentați dacă individul are preferințe religioase și dacă participă sau dorește să participe la orice funcții religioase.

Abilități de adaptare – Descrieți ce face individul atunci când este stresat și cum face față situațiilor pozitive și negative. Includeți dacă individul are un plan comportamental sau dacă se recomandă ca individul să primească o evaluare comportamentală pentru a determina nevoia de sprijin comportamental.

Starea mentală Aspect, stare de spirit, cogniție și emoții – Bifați căsuțele corespunzătoare pe baza observării individului. Adăugați descrieri suplimentare în câmpul Comentarii de la pagina 11. Dacă constatările sunt în afara liniei de bază normale a individului, consultați alte persoane care au cunoștințe despre individ. Descrieți linia de bază normală a individului, ce s-a schimbat, când s-a schimbat și, dacă este posibil, de ce a avut loc această schimbare.

Deteriorarea cognitivă, memoria și emoțiile – Bifați Y pentru da sau N pentru nu pentru fiecare căsuță. Indicați orice instrumente de evaluare utilizate, dacă este cazul, în câmpul Comentarii de la pagina 11. În cazul în care nu se poate evalua orientarea sau memoria, notați în rubrica Comentarii.

Gânduri – Bifați Y pentru da sau N pentru nu pentru fiecare căsuță. Furnizați orice informații suplimentare în câmpul Comentarii.

Comportamente provocatoare – Bifați Y pentru da sau N pentru nu pentru fiecare căsuță. Completați câmpurile privind frecvența, gravitatea și ultima expunere pe baza revizuirii dosarelor clinice și a interviurilor cu alte persoane care au cunoștințe despre individ. În cazul în care individul are un plan comportamental formal, descrieți planul și verificați dacă acesta abordează în mod eficient comportamentele dificile ale individului în câmpul Comentarii. Includeți dacă se utilizează restricții ca parte a planului de sprijin comportamental. Dacă nu există un plan, documentați dacă este necesar unul. Dacă unui individ i se administrează un medicament pentru a controla comportamentul, acest lucru ar fi considerat o restricție chimică și este necesar un plan de comportament.

Comunicare – Bifați Y pentru da sau N pentru nu pentru fiecare căsuță. Descrieți în detaliu orice valori anormale în câmpul Comentarii.

Comentarii – Introduceți numele persoanelor/agențiilor utilizate pentru servicii de interpretare, dacă este cazul. În cazul în care persoana are un dispozitiv de comunicare, documentați dacă îl poate utiliza în mod eficient. Descrieți dacă sunt disponibile instrucțiuni pentru ca alte persoane să comunice cu individul și orice comportamente pe care individul le folosește pentru a-și comunica nevoile.

Capacitate de îngrijire a sănătății și de luare a deciziilor – Bifați căsuța cea mai potrivită pentru nivelul de participare a individului și responsabilitatea acceptată de acesta în gestionarea îngrijirii sănătății sale.

Sisteme de sprijin – Selectați principalul factor de decizie utilizat pentru a obține informații pentru evaluarea de nursing și bifați Y pentru da sau N pentru nu pentru fiecare căsuță. Furnizați comentarii cu privire la caracterul adecvat, fiabilitatea, disponibilitatea și capacitatea sistemului de sprijin al persoanei de a comunica eficient. Documentați disponibilitatea acestora față de dumneavoastră și față de individ și dacă au fost capabili să comunice eficient despre individ. În cazul în care statutul principalului decident se schimbă în orice moment, Secțiunea V, Evaluarea implementării, trebuie să fie actualizată. Dacă a fost selectat N pentru orice domeniu, explicați.

Stabilitate și predictibilitate și necesitatea reevaluării – Introduceți subiectele de sănătate relevante pentru persoana în cauză și bifați Y sau da sau N sau nu în ceea ce privește nevoile continue de asistență medicală. Identificați frecvența necesară pentru evaluarea RN. Furnizați informații suplimentare în câmpul Comentarii de la pagina 14. Atașați documente suplimentare dacă sunt incluse mai mult de cinci subiecte de sănătate.

Cunoștințe – Introduceți toate subiectele de sănătate relevante pentru individ și bifați Y sau da, N sau nu, sau N/A pentru fiecare în ceea ce privește cunoștințele individului, ale CRA și ale HH/CC și demonstrează tehnica. Identificați în mod clar orice tehnică necesară pentru îndeplinirea unei sarcini de sănătate în câmpul Comentarii de la pagina 14.

Cunoștințe (continuare) – Introduceți toate subiectele de sănătate relevante pentru individ și bifați Y sau da, N sau nu, sau N/A pentru fiecare în ceea ce privește cunoștințele individului, ale CRA și ale HH/CC și demonstrează tehnica. Identificați în mod clar orice tehnică necesară pentru îndeplinirea unei sarcini de sănătate în câmpul Comentarii.

Participanți la evaluarea cuprinzătoare – Selectați opțiunea A, B sau C, oricare dintre acestea este cea mai potrivită pentru individ, pe baza evaluării cuprinzătoare și a discuțiilor cu individul, CRA, LAR sau tutorele și a implicării acestuia. Bifați căsuța corespunzătoare, scrieți numele cu litere de tipar, semnați și datați opțiunea.

• Opțiunea A: În cazul în care persoana nu are un LAR/tutore și nu a solicitat asistență cu privire la nevoile sale de îngrijire a sănătății și poate lua decizii cu privire la îngrijirea sănătății sale, persoana trebuie să completeze opțiunea A.
• Opțiunea B: În cazul în care persoana a solicitat asistență cu privire la îngrijirea sănătății sale sau nu poate lua decizii cu privire la îngrijirea sănătății sale, CRA a persoanei trebuie să completeze opțiunea B.
• Opțiunea C: În cazul în care persoana nu poate lua decizii privind îngrijirea sănătății și nu are o ARC identificată capabilă să participe la luarea deciziilor, Comitetul de advocacy al furnizorului va acționa în calitate de ARC și bifați căsuța pentru Opțiunea C.

Asistent medical autorizat (RN) – RN care a completat evaluarea de asistență medicală își tipărește numele, semnează și introduce data.

Fila de lucru privind delegarea RN – Bifați căsuța pentru atașat sau N/A. RN trebuie să aibă Formularul 8585, RN Delegation Worksheet for 22 TAC Chapter 225, sau o documentație comparabilă atașată la pagina 16 dacă RN determină sarcinile de nursing delegabile pentru condiții stabile și previzibile.

Nota: Pagina 16 nu poate fi lăsată goală dacă o persoană primește medicamente.

Administrarea sigură a medicamentelor – Bifați căsuța corespunzătoare în ceea ce privește capacitatea persoanei de a-și autoadministra medicamentele. RN trebuie să selecteze fie prima căsuță, Autoadministrarea medicamentelor, fie a doua căsuță, Administrarea medicamentelor unui individ de către o persoană (persoane) plătită(e) fără autorizație, pentru a se asigura că medicamentele sunt primite în siguranță. Dacă este selectată a doua căsuță, atunci selectați cel puțin una dintre opțiunile de delegare enumerate mai jos.

• Autoadministrarea medicamentelor: Asistenta medicală a analizat cele cinci drepturi de administrare a medicamentelor pentru persoana menționată la pagina 16 și a determinat capacitatea persoanei de a se autoadministra în siguranță. Asistenta medicală poate utiliza o listă de verificare a competenței (interviu, observație) și întoarce demonstrația de rutină în conformitate cu cele mai bune practici. În cazul în care starea de sănătate a unei persoane se modifică, inclusiv modificări ale medicației, asistenta medicală trebuie să reevalueze competența de autoadministrare a medicamentelor în condiții de siguranță.
• Administrarea medicamentelor unei persoane de către o persoană (persoane) plătită(e) fără autorizație pentru a se asigura că medicamentele sunt primite în condiții de siguranță: În cazul în care individul nu poate demonstra competența de a îndeplini toate cele cinci drepturi de administrare a medicamentelor, asistenta medicală trebuie să determine ce opțiune se potrivește cel mai bine nevoilor individului. RN trebuie să aleagă una dintre opțiunile enumerate în această secțiune.
  • CRA poate administra în siguranță ca HMA. Nu este necesară delegarea RN. În cazul în care CRA a selectat că va participa la deciziile privind îngrijirea sănătății și va instrui personalul fără licență în opțiunea B de la pagina 15 (prima și a treia căsuță de bifat), asistenta medicală trebuie să selecteze că CRA poate dirija în siguranță administrarea medicamentelor ca HMA. Asistenta medicală trebuie să determine că CRA este adecvată pentru a selecta această opțiune. CRA trebuie să comunice cu RN în mod regulat pentru a furniza actualizări cu privire la starea medicală a persoanei. RN servește drept resursă, după cum este necesar.
  • Delegarea RN este necesară pentru a asigura administrarea sigură a medicamentelor. Această casetă este bifată dacă RN stabilește că este necesară delegarea. RN identifică căile de administrare care pot fi delegate. Documentația separată pentru a demonstra delegarea către personalul fără licență trebuie completată și atașată la pagina 16. RN trebuie să continue să monitorizeze persoana la frecvența descrisă la pagina 17, Frecvența monitorizării RN.
  • Căi de administrare care pot fi delegate. Enumerați toate căile de administrare a medicamentelor care pot fi delegate, de exemplu, orală, topică etc.
  • RN a stabilit că delegarea nu este necesară deoarece părintele/LAR/furnizorul de îngrijiri familiale își poate asuma responsabilitatea și răspunderea pentru îngrijirea sănătății persoanei. Dacă se bifează această căsuță, RN trebuie să completeze și să semneze Formularul 8495, Exclusion of Host Home/Companion Care (HH/CC) Provider from the Board of Nursing (BON) Definition of Unlicensed Person.
  • RN a stabilit că delegarea nu este necesară pentru inhalatoarele orale, topice și cu doză măsurată. Dacă această căsuță este bifată, RN sau un LVN sub conducerea unui RN a instruit personalul fără licență în ceea ce privește administrarea corectă a medicamentelor sau a stabilit că personalul fără licență este competent în ceea ce privește administrarea corectă a medicamentelor, inclusiv printr-o demonstrație a tehnicii corecte.
  • Trebuie să fie administrată de o asistentă medicală autorizată. Medicamentele care nu pot fi delegate sunt: Enumerați toate medicamentele care trebuie să fie administrate de o asistentă medicală în conformitate cu Texas Administrative Code Title 22 Part 11 Chapter §225.13(5).

Supravegherea asistentei medicale – Enumerați persoanele care au fost consultate pentru această evaluare și nivelul de supraveghere necesar pentru personalul fără licență care îndeplinește sarcini de asistență medicală. Includeți orice informații suplimentare în câmpul Note. Consultați regulile Board of Nursing pentru îndrumare. Descrieți orice urmărire necesară pentru monitorizarea competenței și identificați dacă este necesară o monitorizare suplimentară.

Rezumat/impresie clinică – Documentați pe scurt punctele forte ale persoanei, pe baza evaluării cuprinzătoare, în ceea ce privește starea de sănătate a acesteia. Includeți orice consultații recomandate și rezumați impresia clinică a individului.

Plan de servicii de nursing – Enumerați orice probleme de sănătate specifice și diagnostice de nursing care necesită un plan de servicii de nursing.

Intervenții/Strategii – Completați câmpurile din tabel pentru a rezuma intervențiile și strategiile de nursing pentru fiecare preocupare enumerată. Includeți când va începe intervenția, când se preconizează că va fi finalizată și numărul de unități necesare pentru fiecare strategie. Pentru mai mult de trei preocupări, extindeți sau atașați un tabel suplimentar.

Total unități de asistență medicală necesare – Determinați numărul total de unități de asistență medicală necesare pe discipline și specialități, pe baza evaluării cuprinzătoare de asistență medicală și a planului de servicii de asistență medicală. Numărul total de unități de servicii de asistență medicală poate fi mai mare decât cel necesar pentru planul de servicii de asistență medicală.

Rezultate/ obiective dorite – Descrieți rezultatele/ obiectivele dorite pentru fiecare preocupare identificată în planul de servicii de asistență medicală. Notă: Planul de servicii de nursing reprezintă baza pentru crearea planului de implementare pentru nursing, incluzând intervenții specifice, obiective realiste măsurabile și rezultate pentru fiecare preocupare identificată. Fiecare serviciu din IPC trebuie să aibă un plan de implementare. Planul de servicii de nursing nu înlocuiește planul de implementare pentru nursing.

Revizuirea evaluării cuprinzătoare a nursingului de către RN – O evaluare cuprinzătoare a nursingului trebuie să fie revizuită și actualizată cel puțin o dată pe an, în conformitate cu Texas Administrative Code Title 40, Part 1, HCS și CFC Chapter 9 Subcapitolul D, Certification Principles: Service Delivery §9.174 (a)(31) și cu Texas Administrative Code Title 40, Part 1, TxHmL și CFC Chapter 9 Subcapitolul N, Description of TxHmL Program Services §9.555 (c). Deși este posibil să nu fie necesar să se rescrie Formularul 8584 la fiecare evaluare, toate elementele Formularului 8584 trebuie să fie revizuite cu persoana în cauză în fiecare an. Orice modificare a stării de sănătate trebuie să fie clar documentată.

Pentru fiecare revizuire a evaluării de nursing, introduceți data revizuirii, selectați scopul corespunzător, descrieți starea de sănătate a persoanei și orice modificări identificate. Includeți semnele vitale curente, greutățile și orice alte valori clinice obținute în timpul revizuirii, de exemplu, nivelul glicemiei. Documentați orice măsuri luate de RN și orice modificări necesare în planul de servicii de asistență medicală.

Semnatura – RN și data – RN semnează și datează actualizarea evaluării.

.