Antibiotikaval för barn med penicillinallergi
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
Det är inte ovanligt att vårdnadshavare eller äldre barnpatienter informerar sin barnhälsovårdare om en ”allergi mot penicillin”. Den lekmannamässiga allmänheten använder ofta ordet ”allergi” löst när det gäller läkemedel, men om man hör ”penicillinallergi” från en vårdgivare är det troligt att man får en röd flagga. Att eliminera användningen av penicillin, amoxicillin och andra beta-laktamantibiotika på grund av en allergi får betydande konsekvenser för valet av antibiotika och behandlingen av infektionssjukdomar.
Amoxicillin kan vara det mest användbara orala antibiotikum som barnhälsovården har för att behandla vanliga infektionssjukdomar. Det har god aktivitet mot Streptococcus pneumoniae och andra vanliga luftvägspatogener (särskilt i kombination med clavulanat, en beta-laktamashämmare). Den flytande formuleringen har en relativt god smak, god säkerhetsprofil och är billig. Till stor del är det dessa egenskaper som ligger till grund för rekommendationerna för dess användning i nyligen publicerade riktlinjer för infektionssjukdomar hos barn (t.ex. akut otit media, samhällsförvärvad lunginflammation). På samma sätt är amoxicillin och penicillin fortfarande användbara antibiotika för andra vanliga infektionssjukdomar, t.ex. bakteriell faryngit. Om ett barn betecknas som ”penicillin/amoxicillinallergiker”, med innebörden att andra beta-laktamantibiotika (t.ex. cefalosporiner) också bör undvikas, minskar valet av antibiotika för framtida infektioner avsevärt. Antibiotika som då väljs är sannolikt mindre effektiva, dyrare och kanske mindre säkra.
Typer av reaktioner
Som läsare av denna spalt är medvetna om är kanske den mest användbara frågan att ställa till en vårdgivare eller patient om penicillinallergi vilken typ av reaktion som patienten upplevde. En historia av illamående, kräkningar, lös avföring eller diarré när antibiotikan togs kan ha varit plågsam för vårdaren eller patienten, men dessa effekter tyder absolut inte på en allergisk reaktion av typ I (IgE-medierad) – den allergiska reaktion som är mest oroande för vårdpersonalen.
En genomgång av litteraturen visar att detta dilemma har undersökts av forskare (dvs. hade patienten som uppgav en penicillinallergihistoria verkligen en IgE-medierad reaktion?). Salkind utvärderade litteraturen från 1966 till 2000 för studier där man använde penicillinhudtestning för att bedöma rapporterade historier om penicillinallergi. Fyra studier utvärderades (n=9 526). Forskarna drog slutsatsen att endast 10-20 % av de patienter som rapporterar en historia av penicillinallergi verkligen är allergiska när de bedöms med hudtest. En grundlig historik över patientens rapporterade allergi kan bidra till att avgöra sannolikheten för en verklig allergisk reaktion eller behovet av hudtestning av penicillin. Tecken och symtom som tyder på en verklig allergisk reaktion är bl.a. urtikariella utslag, angioödem, bronkospasm och hypotoni. Enbart makulopapulära utslag är osannolikt att de indikerar IgE-medierade reaktioner.
Edward A. Bell
Många kliniker minns kanske att de fått lära sig att det finns en 10 % korsreaktivitet av allergi mellan penicillin och cefalosporiner. Denna information baserades på äldre studier från 40 år sedan eller mer och erkänns nu som otillförlitlig. I dessa studier definierades penicillinallergi genom patientrapportering. Det är också känt att äldre tillverkningstekniker för cefalosporinproduktion innehöll spår av penicillin. Eftersom penicilliner och cefalosporiner är kemiskt lika genom förekomsten av en beta-laktamring har man trott att denna kemiska likhet var orsaken till korsallergeniciteten. Nyare information visar dock att dessa föreningar bryts ned på olika sätt in vivo och bildar föreningar med olika antigena egenskaper. Ytterligare information visar att molekylära sidokedjor som är knutna till beta-laktamringen är mer sannolikt ansvariga för den gemensamma antigena förmågan.
Cefalosporiner som ett alternativ
Nyare litteratur tyder nu på att barn med penicillinallergi säkert kan ges många cefalosporiner. I en omfattande genomgång av litteraturen under de senaste 60 åren drog Campagna slutsatsen att korsallergenicitet mellan penicillin eller amoxicillin och cefalosporiner kan förekomma när specifika sidokedjor är likartade. Detta sker främst mellan första generationens cefalosporiner och flera andra generationens cefalosporiner (tabell). Tredje och fjärde generationens cefalosporiner har olikartade sidokedjor och har därför en försumbar risk för korsallergenicitet.
Många av de studier som bedömdes i denna genomgång var kohort- eller retrospektiva utvärderingar, och vissa data inkluderades från studier som använde cefalosporinutmaningar till patienter med dokumenterade penicillin- eller amoxicillinallergier. Positiva reaktionsfrekvenser på upp till 38 % förekom när cefalosporiner med liknande sidokedjor som penicillin eller amoxicillin användes. Utmaningar med cefalosporiner med andra sidokedjor än penicillin eller amoxicillin resulterade inte i några reaktioner.
En omfattande granskning av Pichichero delar liknande slutsatser: En ökad risk för korsallergi är möjlig mellan penicillin och amoxicillin/ampicillin och flera första generationens cefalosporiner när en liknande sidokedja finns bland dessa antibiotika (tabell). En ökad korsallergi när dessa sidokedjor skiljer sig åt, som bland penicillin/amoxicillin och vissa andra generationens samt tredje och fjärde generationens cefalosporiner, förekommer inte. De specifika cefalosporiner som rekommenderas i nyligen publicerade behandlingsriktlinjer för barn (t.ex. AOM, samhällsförvärvad lunginflammation) – cefuroxim, cefdinir, cefpodoxim och ceftriaxon – har olika sidokedjor och förväntas därför inte ha någon ökad risk för korsallergi med penicillin eller amoxicillin.
Sannolikt ingen verklig allergi
Sammanfattningsvis visar den publicerade litteraturen att sannolikheten för att en patient som påstår sig vara allergisk mot penicillin eller amoxicillin – och som verkligen är allergisk – är 20 % eller mindre. En grundlig anamnes kan hjälpa till att skilja dem som kan vara verkligt allergiska från varandra. En historik med tecken och symtom som tyder på en IgE-medierad reaktion av typ I (urtikariellt, pruritiskt utslag, angioödem, bronkospasm, hypotoni, anafylaxi) är mer troligt att det rör sig om en verklig allergisk reaktion. Enbart ett makulopapulärt utslag, som ofta förekommer i den pediatriska populationen, är osannolikt för att indikera en verklig allergi.
När en vag men potentiellt suggestiv anamnes ges kan patienterna ha nytta av en remiss till en allergolog för penicillinhudtestning för bekräftelse. Att märka ett barn med ”penicillin- eller amoxicillinallergi”, när detta inte verkligen existerar, kan få betydande negativa konsekvenser för behandlingen av framtida infektionssjukdomar. Ett barn med verklig allergi mot penicillin eller amoxicillin innebär inte att många cefalosporiner med god aktivitet mot vanliga pediatriska patogener inte kan användas.
Campagna JD. J Emerg Med. 2012;42:612-620.
För mer information:
Edward A. Bell, PharmD, BCPS, är professor i kliniska vetenskaper vid Drake University College of Pharmacy, Blank Children’s Hospital, i Des Moines, Iowa. Han är också medlem i redaktionsrådet för Infectious Diseases in Children. Han kan nås på följande adress: Han kan nås via Drake University College of Pharmacy, 2507 University Ave, Des Moines, IA 50311; e-post: [email protected].
Oppenbarhetsinformation: Bell rapporterar inga relevanta ekonomiska uppgifter.
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio