Användning av avsvällande medel vid hypertoni
US Pharm. 2006;7:80-88.
När förekomsten av högt blodtryck ökar i takt med fetmaepidemin måste farmaceuterna vara beredda att ge råd till sina hypertonipatienter som söker lindring av förkylningssymptom. Första linjens behandling av förkylning innefattar vila, adekvat vätskeintag, befuktning för upphostning och undvikande av andra för att minimera virusöverföring.1 Utöver receptfria smärtlindrande medel är dock avsvällande medel i allmänhet de farmakologiska medel som är det bästa valet vid trängningar i samband med förkylning. Dekongestiva är sympatomimetiska medel som främst verkar på alfa-adrenerga receptorer, med viss aktivitet på beta-adrenerga receptorer.2 Den alfa-agonistiska aktiviteten orsakar vasokonstriktion av de ytliga blodkärlen i nässlemhinnan, vilket minskar ödem, näsans trängsel och vävnadshyperemi samt ökar näsans genomsläpplighet.2 Dekongestiva medel orsakar inte bara konstriktion av näsans kärl; deras systemiska verkan är förknippad med sömnlöshet, nervositet, skakningar, urinretention, aptitlöshet och kardiovaskulära biverkningar som ökad blodtryckshöjning, takykardi och hjärtklappning.1,2 Därför kräver FDA att följande varning ska placeras på både orala och topiska dekongestiva medel: ”Använd inte denna produkt om du har hjärtsjukdom, högt blodtryck, sköldkörtelsjukdom, diabetes eller svårigheter att urinera på grund av förstoring av prostatakörteln, såvida du inte har fått instruktioner av en läkare. ”3
Denna artikel kommer att fokusera på vårdnormer och mediciner som används vid nästäppa, inklusive orala och topiska avsvällande nässvällande medel och alternativ till avsvällande medel. Tabell 1 listar konservativ, sammanställd information om absoluta och relativa kontraindikationer och försiktighetsåtgärder för de medel som diskuteras i denna översikt. Tabell 2 innehåller begränsade, sammanlagda frekvenser av kardiovaskulära biverkningar.
DECONGESTANTER
Orala avsvällande medel
Pseudoefedrin:Utvärderande prövningar om användning av orala avsvällande medel hos hypertensiva patienter är ganska begränsade. Nyligen genomförde Salerno et al.4 en metaanalys (MA) av några relevanta tillgängliga pseudoefedrinstudier i ett försök att ge mer övertygande information om säkerheten hos dessa produkter hos hypertensiva patienter. Denna MA omfattade 24 studier med 1 285 patienter och totalt 45 behandlingsarmar. I 31 behandlingsarmar användes formuleringar med omedelbar frisättning (IR) och i 14 behandlingsarmar användes formuleringar med långvarig frisättning (SR). Sju av de 45 armarna undersökte patienter med behandlad, stabil hypertoni och fem armar undersökte pseudoefedrins effekter på den normala blodtrycksförhöjningen under träning.4
Totalt fanns det en statistiskt signifikant ökning av det systoliska blodtrycket (SBP) med 1 mmHg men ingen skillnad i det diastoliska blodtrycket (DBP). Hjärtfrekvensen (HR) ökade med cirka 3 slag per minut (bpm). Dessutom var längre studielängder förknippade med en mindre uttalad effekt på SBP. Det fanns dock inget sådant samband med avseende på DBP eller HR.4
I de 31 IR-behandlingsarmarna fanns en statistiskt signifikant ökning av SBP med 1,5 mmHg men ingen ökning av DBP. HR ökade med 2 bpm. Det fanns ett dos-responsförhållande för SBP, DBP och HR.4 I de 14 SR-armarna fanns det en statistiskt signifikant ökning av HR med 4 till 5 bpm men ingen upptäckt systolisk eller DBP-skillnad.
När data från endast kontrollerade hypertonipatienter (BP <140/90 mmHg) analyserades, upptäcktes en statistiskt signifikant ökning av SBP med 1 mmHg, men ingen skillnad upptäcktes för DBP eller HR. Ingen av de fem studier som inkluderade motionstester visade några statistiskt signifikanta skillnader i SBP, DBP eller HR.4
Och även om författarna inte rapporterade några kliniskt signifikanta biverkningar fanns det två patienter vars medelartärtryck (MAP) ökade med 20 mmHg och det fanns 30 rapporterade episoder av förlust av blodtryckskontroll. MAP beräknas genom att multiplicera DBP med 2 + SBP och sedan dividera detta värde med 3. DBP räknas dubbelt så mycket som SBP eftersom diastolen står för två tredjedelar av hjärtcykeln. Tyvärr tillhandahölls inte baslinje-MAP och BP.4
Författarna drog följande slutsats: ”Pseudoefedrin ökar SBP och HR blygsamt, med de största effekterna i IR-formuleringar, högre doser och kortare tids administrering av medicineringen. Patienter med stabil, kontrollerad hypertoni verkar inte löpa större risk för blodtrycksförhöjning än andra grupper när de får pseudoefedrin tillsammans med sina blodtryckssänkande läkemedel. ”4 Författarna noterade dock blodtrycksförhöjningar som var större än 140/90 mmHg hos 3 % av patienterna, så ”förhållandet mellan risk och nytta bör utvärderas noggrant innan man använder sympatomimetiska medel hos riskindivider”.”4
Begränsningar av denna MA inkluderade en relativt liten utvärderingsbar urvalsstorlek (n=1 260), inkonsekventa baseline BP-data, lågt antal äldre patienter och otillräcklig information om förväxlande mediciner och/eller tillstånd. Författarna påpekade också att deras resultat kan ha ”överskattat effekten av pseudoefedrin” eftersom studierna av högre kvalitet i denna MA ”visade mindre uttalade effekter på vitala tecken”.4 Dessutom innehöll ingen av studierna i denna MA patienter med okontrollerad hypertoni.4-6
Fenylefrin (AH-Chew D, Sudafed PE)
Säkerhetsdata saknas, vilket begränsar möjligheten att utfärda en rekommendation för eller emot användning av detta medel hos kontrollerade, hypertoniska patienter.
Topiska avsvällande medel som kräver FDA-varning
FDA kräver att topiska avsvällande medel ska innehålla samma varning som anges för orala avsvällande medel.1,7,8 I de meddelanden som FDA mottagit har det hävdats att den systemiska distributionen av topiska avsvällande medel är så liten att den inte har någon effekt på blodtryck och hjärtfrekvens.8 FDA undersökte dock de studier som lämnats in av de berörda personerna och fann inget stöd för påståendet att aktuella produkter skulle vara säkra för patienter med högt blodtryck eller hjärtsjukdomar.8 FDA konstaterade också att kardiovaskulära biverkningar är bland de mest frekventa biverkningarna av aktuella avsvällande medel för näsan, endast överträffade av återkommande trängningar, som i allmänhet uppträder vid mer än 3-5 dagars konsekvent användning.8 FDA drog slutsatsen att ”alla sprayer och droppar gav upphov till bradykardi, takykardi, hypertoni och hypotoni. ”8 Detta verkar vara ett större problem med oxymetazolin än med fenylefrin.8 Fenylefrin har dock en mycket kortare verkningstid och doseras var 4:e timme jämfört med oxymetazolins doseringsrekommendation två gånger dagligen.3,7
Det finns fyra fallrapporter om CV-biverkningar som förtjänar att nämnas särskilt. Den första gällde en 73-årig man med en tidigare medicinsk historia (PMH) av cerebellär degeneration och perifer neuropati som upplevde bradykardi, hypotoni och synkope efter användning av oxymetazolin nässpray. Detta tillskrevs en försämring av baroreceptorreflexen.9 Det andra fallet gällde en 35-årig man som fick en ischemisk stroke efter att ha använt oxymetazolin nässpray var tredje dag i 20 år.10 Det tredje fallet gällde en 31-årig kvinna med en PMH som innefattade hiatalt bråck, cigarettrökning och avlägsen användning av marijuana som fick en åskknallande huvudvärk 20 minuter efter att ha använt oxymetazolin. Denna patient hade använt 2 till 3 sprayer två gånger dagligen på ett konsekvent sätt. (En åskknallhuvudvärk har en plötslig, allvarlig debut och inträffar ofta före en allvarlig intrakraniell vaskulär incident). Huvudvärken försvann efter utsättning av oxymetazolin.11 Det sista fallet som förtjänar att nämnas gällde en 44-årig man som fick en thalamisk blödning med tillfällig vänster hemipares en dag efter naphazolinanvändning. Hans blodtryck var 190/120 mmHg vid presentationen. Han skrevs ut hem dag 8 utan behov av blodtrycksmedicinering. Alla motoriska brister återhämtade sig.12
Topiska avsvällande medel som inte kräver en FDA-varning
Levmetamfetamin (Vicks Inhaler) och propylhexedrin (Benzedrex) är två receptfria avsvällande medel för näsan som inte är obligatoriska för FDA att ha en varning. Deras roll är dock begränsad på grund av bristen på jämförbara effektivitetsdata i förhållande till andra sympatomimetiska avsvällande medel, begränsad verkningstid och missbrukspotential, inklusive rapporter om utdragning av läkemedel ur inhalatorn för intravenöst och/eller oralt missbruk.1 Även om levmetamfetamin generellt sett är säkert och effektivt för OTC-användning tycks propylhexedrin orsaka huvudvärk, hypertoni, nervositet och takykardi.1
Vissa topiska inpackningar och ångmedel som innehåller mentol, kamfer och/eller eukalyptusolja verkar vara någorlunda effektiva för att förbättra trängselsymtom i samband med förkylning.13 Topiska inpackningar kan appliceras på bröstet och/eller halsen, och ångmedel kan tillsättas i varma eller heta förångare. Liksom för topiskt levmetamfetamin och propylhexedrin saknas uppgifter om jämförbar effekt i förhållande till mer traditionella topiska och orala nasala avsvällande medel. Om patienterna inte är överkänsliga mot komponenterna i dessa medel kan de dock vara fördelaktiga när det gäller att lindra nästäppa och är säkra att använda hos hypertonipatienter.13,14
Halstabletter som innehåller mentol verkar inte vara mer effektiva än placebotabletter när de utvärderas objektivt; det finns dock data som stödjer subjektiv effekt hos patienter som upplever trängselsymtom från förkylning.14-16
ALTERNATIV TILL DEKONGESTANTER
Orala antihistaminer
Antihistaminer är vanligt förekommande alternativ till avsvällande medel. Även om dessa medel har en försumbar effekt på trängningar har de i allmänhet en måttlig effekt på rinnande näsa och en uttalad effekt på nysningar och rinnande ögon, som också förekommer vid förkylning.17,18 De flesta data som stöder dessa fördelar har erhållits från studier där man använt första generationens antihistaminer (FGA).
Varken FGA:s eller andra generationens antihistaminer (SGA) har en negativ inverkan på blodtrycket. Därför kan dessa medel användas för att hjälpa till att minska rinnande näsa hos hypertensiva patienter som inte har några komorbiditeter. Alla antihistaminer är dock inte fria från negativa kardiella effekter, och i praktiken behandlar vi sällan patienter med enbart hypertoni. Därför följer information om icke-BP-associerade CV-biverkningar.
Första generationens antihistaminer
Kardiotoxicitet är mer sannolikt med FGA än med SGA.17,19 De kinidinliknande lokalanestetiska och antikolinerga egenskaperna tycks vara ansvariga för de observerade negativa kardiella effekterna, inklusive takykardi, förändringar i elektrokardiogrammet (EKG), hypotoni och arytmier. ”Även om den relativa risken för kardiotoxicitet med dessa läkemedel är reell (patienter som tar läkemedlen har en ökad risk) är den absoluta risken liten (inträffar endast hos ett litet antal personer även när ett stort antal personer tar läkemedlet). OTC FGA har dock visat sig vara förknippade med en högre frekvens av ventrikulära arytmier än SGA terfenadin”, som dragits tillbaka från den amerikanska marknaden på grund av dess livshotande QT-intervallförlängande effekter.17 Dessutom är kardiotoxicitet mer sannolikt med högre doser. Även om kardiovaskulära effekter är ovanliga bör FGA användas konservativt hos patienter med hjärtsjukdom.2
Sekundgenerationsantihistaminer
Baserat på aktuella data tycks SGA utgöra en lägre risk för läkemedelsinteraktioner och kardiovaskulära biverkningar än FGA.20 CV-effekterna varierar dock mellan SGA:erna. Det är viktigt att beakta medelspecifika data och rapporter.
– Loratadin
Det har funnits en fallrapport om torsades de pointesoch QT-intervallförlängning när Loratadin kombinerades med amiodaron.21 Detta inträffade hos en 73-årig kvinna med anamnes på hypertoni, hyperlipidemi, paroxysmalt förmaksflimmer och vänsterkammarhypertrofi (LVH) med diastolisk dysfunktion som togs in på sjukhus för synkope. Hon tog kroniskt amiodaron 200 mg dagligen för förmaksflimmer. Andra mediciner omfattade cilazapril, pravastatin och warfarin. Hon hade fått loratadin 10 mg dagligen ”några dagar före intagningen … för en misstänkt allergisk reaktion”.21 Författarna till denna rapport föreslog att ”innan loratadin förskrivs samtidigt med ett läkemedel som potentiellt kan förlänga QT-intervallet bör ett EKG göras och upprepas flera timmar efter det att den första dosen intagits.”21 Om ”en ökning av QT-intervallet eller dispersion noteras bör loratadin avbrytas och rytmövervakning inledas. ”21
Det finns vissa bevis för en statistiskt signifikant förlängning av QT-intervallet när loratadin 20 mg dagligen och nefazodon används samtidigt. Denna interaktiva AE verkar vara korrelerad med ökade koncentrationer av loratadin.20 Enligt Världshälsoorganisationens samarbetscentrum för internationell läkemedelsövervakning i Uppsala, Sverige, har det förekommit 57 rapporter om ventrikulära arytmier i samband med loratadin. Tjugosju av dessa rapporter nämnde inte andra förvirrande eller interagerande läkemedel, och fem av dessa patienter dog.22
– Desloratadin (Clarinex)
Desloratadin är den aktiva metaboliten av loratadin. Även om det har förekommit rapporter om spontana biverkningar såsom takykardi och hjärtklappning som anges i bipacksedeln, verkar det inte som om detta medel orsakar QT-intervallförlängning.23 Även när det ”administrerades ensamt i en högre dos eller i kombination med ketokonazol eller erytromycin observerades ingen förlängning av QT-intervallet. ”20
– Fexofenadin (Allegra)
Fexofenadin är en icke kardiotoxisk vattenlöslig metabolit av terfenadin. ”När det gäller dess kardiologiska säkerhet har fexofenadin visat en utmärkt CV-profil i kliniska prövningar. ”24 ”Ingen statistiskt signifikant ökning av det genomsnittliga QT-intervallet jämfört med placebo observerades hos 714 patienter med säsongsbunden allergisk rinit som fick fexofenadin … i doser på 60 till 240 mg två gånger dagligen i två veckor. ”25 En separat studie av 432 patienter som fick 180 mg i 14 dagar till tre månader stödjer dessa data.25
Det finns ett rapporterat fall av en 67-årig man med hypertoni och mild LVH som fick QT-intervallförlängning efter att ha tagit 180 mg dagligen i två månader.25 Även om det fanns ett tidsmässigt samband mellan fexofenadinanvändning och QT-intervallförlängning fanns det flera möjliga förväxlingsfaktorer som bidrog till arytmi. Den här patientens ålder, hypertoni i anamnesen och nyligen avslutad antihypertensiv behandling skulle förväntas öka hans risk för QT-intervallförlängning och ventrikulära rytmrubbningar. Dessutom utfördes ingen kontinuerlig EKG-övervakning. Med tanke på alla dessa begränsningar angav författarna att det skulle vara ”orättvist att dra slutsatser på grundval av en enda fallrapport”.25
– Cetirizin (Zyrtec)
Cetirizin är den aktiva metaboliten av den lugnande antihistaminen hydroxyzin. Vid rekommenderade doser har cetirizin inte orsakat QT-intervallförlängning.19,26 Aktuella data inklusive poolade rapporter indikerar att negativa CV-händelser inklusive hjärtsvikt, hypertoni, palpitation och takykardi förväntas förekomma hos mindre än 2 % av patienterna.26
Topiska antihistaminer
Azelastin (Astelin/Optivar)
Astelin är den intranasala topiska formuleringen och Optivar är den oftalmiska topiska formuleringen av azelastin. Detta medel verkar inte orsaka någon ökning av risken för CV-biverkningar i förhållande till placebo.1,14
Diverse alternativ
Saltdimma och befuktning
En isotonisk saltdimma är mycket säker och lugnande för en torr och irriterad näsa. Luftfuktning kan också bidra till att lösa upp trängsel och underlätta mukociliär rensning och slemlösning.1 Förångnings- eller ångbefuktare verkar vara att föredra framför luftfuktare med kalldimma, eftersom de senare kan vara mer benägna att sprida aerosoler som är kontaminerade med allergener.27 Alla luftfuktare måste dock rengöras regelbundet enligt tillverkarens rekommendationer för att minimera risken för exponering av kontaminanter, t.ex, bakterier, protozoer eller svampar.27-29
Externa dilatatorer
Breathe Right Nasal Strips är externa nasala dilatatorer som bärs över näsryggen. Eftersom tvärsnittsytan på näsventilen avgör näsans luftvägsmotstånd öppnar dessa remsor näsans luftväg genom att applicera cirka 25 gram utåtriktad dragkraft genom två parallella plastfjädrar. En liten, randomiserad kontrollerad studie visade att externa dilatatorer signifikant ökar storleken på näsventilens yta och minskar graden av trängsel hos normala försökspersoner.30 Som man kan förvänta sig återkommer symtomen efter avlägsnande. Den uppenbara stora fördelen med detta alternativ är att det inte finns någon ökad risk för CV-biverkningar.
Slutsats
Medan apotekare ofta svarar på frågor om produkter för lindring av förkylningssymptom är det en utmaning att välja lämpliga produkter för patienten med hypertoni. Tyvärr finns det ingen produkt som kan rekommenderas för att ge säker och effektiv lindring av nästäppa hos alla patienter med högt blodtryck. Dessutom har dessa patienter vanligtvis komorbiditeter som också måste beaktas vid valet av behandling. Den information som presenteras i denna översikt kommer att hjälpa farmaceuter att ge säkra och effektiva terapeutiska rekommendationer för nasal trängsel hos sina patienter med högt blodtryck.
1. Micromedex webbplats. Tillgänglig på: www.thomsonhc.com/home/dispatch (besökt den 13 november 2005).
2. Klinisk farmakologi. Tillgänglig på: cpip.gsm.com eller cp.gsm.com/ (besökt den 13 november 2005).
3. Code of Federal Regulations. Läkemedel för mänskligt bruk. Titel 21, volym 5, kapitel 1, underkapitel D, reviderad från och med den 1 april 2005. Tillgänglig på: www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch.cfm?fr=341.80 (besökt den 6 januari 2006).
4. Salerno SM, Jackson JL, Berbano EP. Effekten av oralt pseudoefedrin på blodtryck och hjärtfrekvens: en metaanalys. Arch Intern Med. 2005;165:1686-694.
5. Chua SS, Benrimoj SI, et al. En kontrollerad klinisk prövning av de kardiovaskulära effekterna av enstaka doser pseudoefedrin hos hypertensiva patienter. Br J Clin Pharmacol. 1989;28:369-72.
6. Coates ML, Rembold CM, et al. Ökar pseudoefedrin blodtrycket hos patienter med kontrollerad hypertoni? J Fam Pract. 1995;40:22-26.
7. Förkylnings-, host-, allergi-, bronkdilaterande och antiastmatiska läkemedel för receptfritt bruk hos människor. Federal Register Part 341:235-52. Tillgänglig på: www.fda.gov/cder/otcmonographs/Allergy/Cold,Cough,Allergy(341).pdf (besökt den 24 januari 2006)
8. Pray SW. Effekter på blodtrycket av avsvällande medel i näsan. U.S. Pharm. Tillgänglig på: www.uspharmacist.com/oldformat.asp?url=newlook/files/cons/feb00cyp.htm. (tillgänglig den 6 januari 2006).
9. Glazener F, Blake K, Gradman M. Bradykardi, hypotoni och nära synkope i samband med Afrin (oxymetazolin) nässpray. N Engl J Med. 1983;309:731.
10. Montalban J, Ibanez L, et al. Cerebral infarkt efter överdriven användning av avsvällande nässpray. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;52:541-543.
11. Loewen AHS, Hudon ME, Hill MD. Åskknallande huvudvärk och reversibel segmentell cerebral vasokonstriktion i samband med användning av oxymetazolin nässpray. Can Med Assoc J. 2004;171:593-594.
12. Zavala JAA, Pereira ER, et al. Hemorragisk stroke efter exponering för naphazolin. Arch Neuropsychiatr. 2004;62:889-891.
13. Cohen BM, Dressler WE. Akut inandning av aromatiska ämnen förändrar luftvägarna. Effekter av förkylning. Respiration. 1982;43:285-293.
14. eFacts. Tillgänglig på www.factsandcomparisons.com (besökt den 15 november 2005).
15. Eccles R, Jawad MS, Morris S. Effekterna av oral administrering av (-)-menthol på näsans motstånd mot luftflödet och näsans känsla av luftflödet hos personer som lider av nästäppa i samband med förkylning. J Pharm Pharmacol. 1990 Sep;42(9):652-654.
16. Eccles R, Morris S, Jawad MS. Effekterna av mentol på reaktionstid och nasal känsla av luftflöde hos personer som lider av förkylning. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1990;39-42.
17. Rundabordssamtal om försämrade antihistaminvärden. First do no harm: hantering av antihistaminförsämring hos patienter med allergisk rinit. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:5:S835-S842.
18. Riktlinjer för hälso- och sjukvården: rinit. Institutet för förbättring av kliniska system. Maj 2003. Tillgänglig på www.icsi.org/display_file.asp?FileId=147&title=Chronic%20Rhinitis (sidorna 10 och 25 tillgängliga den 9 januari 2006)
19. Chandler, C. Drug class review on second-generation antihistamines: final report. November 2004. Tillgänglig på www.oregon.gov/DAS/OHPPR/HRC/docs/AH_EPC.pdf (besökt den 6 januari 2006).
20. Paakkari, I. Kardiotoxicitet hos nya antihistaminer och cisaprid. Toxicol Lett. 2002;127:279-284.
21. Atar S, Freedberg NA, et al. Torsades de pointes och QT-förlängning på grund av en kombination av loratadin och amiodaron. Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26:785-786.
22. Clark S. Faror med icke-sedierande antihistaminer. Lancet. 1997;349:1268.
23. Clarinex bipacksedel. Tillgänglig på www.spfiles.com/piclarinex.pdf (besökt den 12 november 2005).
24. Allegra bipacksedel. Tillgänglig på products.sanofi-aventis.us/allegra/allegra.pdf (besökt den 12 november 2005).
25. Dhar S, Hazra PK, et al. Fexofenadininducerad QT-förlängning: en myt eller ett faktum? Br J Dermatol. 2000;142:1260.
26. Zyrtec receptinformation. Tillgänglig på www.pfizer.com/pfizer/download/uspi_zyrtec.pdf (besökt den 12 november 2005).
27. Arundel AV, Sterling EM, Biggin JH, Sterling TD. Indirekta hälsoeffekter av relativ fuktighet i inomhusmiljöer. Environ Health Perspect. 1986;65:351-361.
28. Assendelft AV, Forsen KO, Keskinen H, Alanko K. Humidifier-associated extrinsic allergic alveolitis. Scand J Work Environ Health. 1979;5:35-41.
29. Park JH, Spiegelman DL, et al. Predictors of airborne endotoxin in the home. Environ Health Perspect. 2001;109:859-864.
30. Latte J, Taverner D. Öppning av näsventilen med externa dilatatorer minskar kongestiva symtom hos normala personer. Am J Rhinol. 2005;19:215-219.
31. Lexi-Comp. Lexi-Drugs (Comp + Specialties). Tillgänglig på www.lexi.com (tillgänglig den 15 november 2005.
För att kommentera denna artikel, kontakta [email protected].