Behandlades livmoderperforationen på rätt sätt?
Fakta
I oktober 2007 kom patienten till en kvinnoklinik och fick då en intrauterin spiral. I juli 2009 återkom patienten och begärde att spiralen skulle avlägsnas. Vid undersökningen kunde man inte se spiraltråden och därför kunde avlägsnandet inte genomföras. Senare samma månad visade transvaginalt ultraljud (TVUS) att anordningen fanns i livmoderhålan, men en del av anordningen verkade ha trängt in i myometriet bakåt.
Käranden kom till det svarande sjukhusets akutmottagning i augusti 2009 med klagomål på buksmärtor med illaluktande flytningar, vaginal spotting och feber under tre dagar. TVUS utfördes och det konstaterades återigen att spiralen hade den distala änden i det bakre myometriet. Spiralen hade inte ändrat position sedan patientens tidigare TVUS-undersökning i juli. Hon skrevs ut från akutmottagningen med en dos azitromycin och acetaminophen/oxycodon och bokades in för en tid på kvinnohälsocentralen nästa morgon.
Sökanden kom till kvinnohälsocentralen som planerat och togs emot av den medsvarande dr A. Ett avlägsnande av spiralen bokades in för nästa dag.
Den 10 augusti 2009 återvände patienten till det svarande sjukhuset. Enligt operationsrapporten gjordes två försök att avlägsna spiralen med tång och en spiralhake, men de misslyckades. Därefter fördes ett hysteroskop in i livmoderhålan och normal koksaltlösning användes för att blåsa upp den. IUD-strängarna identifierades och anordningen avlägsnades. Noterbart är att det noterades ett underskott på 900 ml normal koksaltlösning i slutet av ingreppet och i operationsrapporten anges särskilt ”misstanke om perforation med tanke på underskottet”.
Postoperativt noterades positiv bukspänning, buken var inte öm och det fanns ingen vaginal blödning. Efter överföringen var patientens buk fortfarande uppspänd, halvfast, och det fanns en viss vaginal blödning. Klockan 18.00 var kärandens hematokrit 36,5 och hennes hemoglobin 12,5. Klockan 18.36 vilade kvinnan i sängen och förnekade smärta, andfåddhet, illamående eller kräkningar. Hennes buk var mjuk, inte öm, och det fanns positiva tarmljud. Dr B noterade att planen var att skriva ut patienten hem med ibuprofen och ciprofloxacin. Vid 19.00-tiden fanns det ingen vaginal blödning, målsäganden hade inte gjort sig av, hennes smärta var 2/10, syrgasen hade avbrutits och hon hade lämnat sängen och satt i rullstol. Klockan 19.45 skrevs hon ut med instruktioner om att hon skulle kunna vara aktiv när hon tålde det. Dr B instruerade käranden att återvända till sjukhuset om hon fick feber, frossa, buksmärtor eller svaghet. Ett möte bokades in senare i augusti.
Dagen därpå återvände käranden till svarandens sjukhus med klagomål på diffus buksmärta, ömhet, minskade tarmljud och vaksamhet. Vid intagningen var hennes hemoglobin 10, hematokrit 29,9, trombocyter 200 och antalet vita blodkroppar 11,2. En datortomografi (CT) av buken utfördes och fynden var förenliga med en intraperitoneal ruptur av livmodern med fri luft och ett hemoperitoneum. Efter datortomografin träffades käranden av dr A. Vid detta tillfälle diskuterades datortomografin och alternativen mellan konservativ behandling och kirurgiskt ingrepp. Dr A noterade att hon skulle fortsätta med en diagnostisk laparoskopi och eventuell laparotomi. Riskerna med en operation diskuterades.
Intraoperativt avlägsnades en propp i uterus fundus och en defekt, cirka 2-3 cm i uterus fundus och högra sidan av livmodern, identifierades. Det beslutades då att utföra en laparotomi. Livmodern exteriöriserades och reparerades. En 5 x 3 cm stor höger ovariecysta identifierades också, och en cystektomi gjordes utan komplikationer. Nästa dag diskuterade dr A med patienten att perforationen sannolikt inträffade när hennes spiral avlägsnades, att ingreppet förlängde den och att området koagulerade, vilket gav en tamponad. Man diskuterade också att skjuta upp graviditeten minst ett år och då endast förlösa via kejsarsnitt.
Den kvällen klagade patienten över yrsel och svårigheter att avge gaser, hennes buk var uppsvälld och det fanns en tympanisk ton vid percussion. Följande morgon, den 13 augusti, noterades att patientens buk var utspänd, tympanisk, hade milda tarmljud, och det fanns ingen smärta vid tryck och varken guarding eller rebound. En enhet packade röda blodkroppar gavs för symtomatisk anemi. Nästa dag utfördes en upprepad CT av buken och bäckenet som visade att livmodern hade reparerats, att det fanns en ileus och ett kvarvarande hemoperitoneum. Det fanns inga tecken på perforation. På morgonen den 15 augusti noterades det att käranden mådde och såg mycket bättre ut och att hennes buk var mycket mindre utspänd, mjuk och icke öm, med positiva tarmljud.
Patienten stannade kvar på svarandens sjukhus ytterligare tre dagar. I utskrivningsinstruktionerna ingick ett uppföljningsmöte med dr A den 1 september, men käranden kom aldrig tillbaka.
I november 2009 kom käranden till sjukhus B:s akutmottagning. Hon klagade över vaginala blödningar under de senaste tre veckorna och kronisk bäckensmärta sedan intagningen på det svarande sjukhuset i augusti. Ultraljud av bäckenet och TVUS visade att hennes endometriehåla var utspänd med blod och/eller exsudat. Hon fick diagnosen bäckensmärta och skrevs ut samma dag. En kortsiktig uppföljning på sex veckor rekommenderades för att bedöma om hon hade gått över sina besvär.
Tre dagar senare återvände käranden till akutmottagningen på sjukhus B med klagomål om smärta i nedre delen av buken och bäckenet sedan föregående natt med vaginal spotting som började samma dag. Enligt journalen hade hon presenterat sig för gynekologkliniken tidigare samma dag; de kunde inte ta bort blodet från livmodern, så hon hänvisades till akutmottagningen.
Fyra dagar senare undertecknades en samtyckesblankett för en cervikal dilatation, eventuell sugning/curettage av livmodern, eventuell laparoskopi och eventuell laparotomi. Riskerna med ingreppet diskuterades. Dr C utförde en dilatation och curettage för hematometra (samling av blod i livmodern). I patologirapporten noterades små fragment av ytlig endometrium med progesteroneffekt, stromal nedbrytning och reaktiva förändringar blandat med blodproppar. Patienten skrevs ut senare samma dag med recept på ibuprofen mot smärta och methergin mot blödningen.
Den 15 december kom käranden till gynekologkliniken på sjukhus B för ett uppföljningsbesök med klagomål på mild ömhet i livmodern/suprapubisk ömhet. Orala preventivmedel ordinerades för hennes klagomål på vaginalblödning.
Den 5 januari 2010 visade ett ultraljud av bäckenet att den utspända endometrialhålan, som sågs på ultraljudet i november, hade försvunnit. Den 11 januari klagade käranden över vaginala blödningar under de senaste sex månaderna. Hennes undersökning stämde överens med bäckeninflammatorisk sjukdom (PID). Antibiotika för 14 dagar skrevs ut. Den 19 januari kände hon sig bättre men klagade fortfarande över buksmärtor. Hon informerades om att en hysterektomi skulle vara det sista alternativet för att hantera hennes smärta.
Tio dagar senare kom käranden till akutmottagningen på remiss från gynekologkliniken med klagomål på buksmärta 7/10 och vaginal blödning. Hon beskrev intermittenta kraftiga vaginala blödningar och svår buksmärta sedan avlägsnandet av spiralen i augusti 2009. Hon togs in för bäckeninflammation (PID) och antibiotika drogs in i intravenös form. Hon fick acetaminophen/oxycodon mot smärtan. Hon uttryckte en önskan om hysterektomi, men läkarna rekommenderade konservativ behandling med antibiotika.
Den 2 februari satte käranden en platå på antibiotikan. Hon undertecknade en samtyckesblankett för en diagnostisk laparoskopi, diagnostisk hysteroskopi, eventuell lysis av adhesioner, eventuell lysis av synechier och andra indikerade kirurgiska ingrepp. Riskerna med ingreppen förklarades.
Dagen därpå visade laparoskopin tarm- och omentala adhesioner i främre mittabdomen mellan naveln och bäckenet. Det fanns också vidhäftningar av tarm och omentum till den vänstra laterala bukväggen. Livmodern konstaterades vara inom normala gränser med milda filmiska vidhäftningar till adnexa. Under enterolysen i området kring den vänstra laterala bukväggen gjordes ett snitt i peritoneum på grund av täta vidhäftningar av peritoneum till tarmen. Under enterolysen noterades en kraftig blödning som misstänktes komma från vänster epigastriska artär. På grund av dålig visualisering fattades beslutet att omvandla ingreppet till en explorativ laparotomi. Klaganden skrevs ut den 6 februari.
I april kom käranden till akutmottagningen med smärta/kramp i nedre delen av buken. Hon uppgav att smärtan liknade den smärta hon upplevde i januari men var starkare. Trots att hon klagat på vaginal blödning sedan den 25 mars uppgav hon att blödningen nu hade försvunnit. En datortomografi av buken och bäckenet visade ett litet hiatalt bråck, en liten hypodensitet i den högra hepatiska kupolen som sannolikt utgjorde en cysta och en upp till 1,9 cm stor cystisk struktur i den vänstra äggstocken som sannolikt utgjorde en fysiologisk cysta. Diagnosen var buksmärta som möjligen var relaterad till återkomst av adhesioner. Kvinnan skrevs ut senare samma dag.
Den 28 april återvände käranden till akutmottagningen för klagomål på vaginal blödning under en dag. Hon angav att hennes senaste menstruation (LMP) var den 5 april 2010. Hon skrevs ut med diagnosen vaginal blödning.
Senare samma år, den 14 december, klagade käranden över vaginal blödning sedan den 3 december och smärta i bäckenet. Levonorgestrel- och etinylestradioltabletter med förlängd cykel hade ordinerats för kronisk bäckensmärta, men hon hade slutat ta medicinen i november. Bedömningen var möjlig PID och kronisk bäckensmärta utan någon specifik etiologi för fynden förutom adhesioner. Ceftriaxon och azitromycin gavs. Ett omfattande samtal om risker, alternativ och fördelar fördes med målsäganden om hysterektomi. Hon skulle inhämta en andra åsikt.
En vecka senare klagade kvinnan över kronisk bäckensmärta och läkaren noterade att ”patienten på ett märkligt sätt önskar hysterektomi”. Hon avråddes från hysterektomi. Hon behandlades för PID, men det noterades att PID sannolikt inte var orsaken till den kroniska smärtan.
Den 4 januari 2011 klagade käranden fortfarande över smärta och uppgav att blödningen förbättrades. Hon lades in för intravenös antibiotika och sade återigen att hon önskade en hysterektomi. Vid ultraljud av bäckenet noterades en höger adnexal cystisk lesion. Kvinnan genomgick en laparoskopisk hysterektomi, vänster salpingektomi och lysis av adhesioner den 10 januari 2011.
I juli 2011 kom käranden till akuten med klagomål på högersidig buksmärta med illamående och dysuri. Smärtan var 8/10 och morfin gavs. Hon rapporterade senare om buksmärta i höger nedre kvadrant under de senaste tre dagarna, till och från, som blev konstant kvällen innan. En datortomografi av buken och bäckenet visade en 4,7 cm stor höger ovarial cystisk struktur. Ultraljud av bäckenet visade en 4,1 cm stor hemorragisk höger ovariecysta med en liten mängd associerat hemoperitoneum. Patienten skrevs ut hem med smärtstillande medicin.
NEXT: Käranden hävdade att han inte hade insett bevisen för perforering av livmodern i slutet av ingreppet i augusti 2009, att dr A inte utförde ett ultraljud i slutet av ingreppet i augusti 2009 efter det att ett vätskeunderskott på 900 ml hade konstaterats, att dr A skrev ut käranden den 10 augusti 2009 utan att reparera livmodern, att dr A inte hade gjort något ultraljud i slutet av ingreppet i augusti 2009, att dr A inte hade gjort något ultraljud i slutet av ingreppet i augusti 2009, att dr A inte hade gjort något ultraljud i slutet av ingreppet i augusti 2009 och att dr A inte hade gjort något ultraljud i slutet av ingreppet i augusti 2009. A misslyckades med att reparera kärandens livmoder i tid, att antibiotika inte skrevs ut/administrerades i tid, att en operation inte utfördes i tid när det konstaterades att käranden hade ett hemoperitoneum och blod i buken, och att misslyckandet med att reparera kärandens livmoder i tid resulterade i att käranden fick genomgå flera operationer, bland annat en hysterektomi. I synnerhet hävdade käranden att hennes flera operationer, perforering och hematom/blödningar resulterade i massiv vidhäftningsbildning, vilket bidrog till hennes kroniska, obevekliga buksmärta och obehag.
Sjukhusets expert ansåg att försöket att avlägsna spiralen på kontoret var korrekt, men när försöket misslyckades var det lämpligt med ett kirurgiskt avlägsnande. Hon ansåg att perforationen misstänktes/erkändes i tid på grund av det konstaterade vätskeunderskottet. Efter avlägsnandet av spiralen övervakade de svarande på ett korrekt sätt vitala tecken för att se om det fanns tecken på en blödning, och med tanke på att käranden var kliniskt stabil var det lämpligt att hon skrevs ut med instruktioner om att återvända till sjukhuset om hon upplevde någon smärta eller blödning. Vidare ansåg experten att målsäganden hade en perforering som inte blödde och som blev symtomatisk efter att hon skrevs ut. Det fanns ingen direkt eller indirekt koppling mellan det kirurgiska avlägsnandet av spiralen och kärandens hysterektomi. Faktum är att käranden inte behövde en hysterektomi men insisterade på en sådan och diagnosen adenomyos på patologin efter hysterektomin var i efterhand den troliga orsaken till kärandens kroniska bäckensmärtor, kraftiga blödningar och bildandet av vidhäftningar.
Rättegång
Klagandens ombud hävdade att dr A skrev ut käranden trots misstanke om perforation och att utskrivningen resulterade i att käranden utvecklade vidhäftningar, vilket var källan till hennes fortsatta buksmärtor. Dr A medgav att hon misstänkte en perforering efter avlägsnandet av spiralen, men övervakningen efter ingreppet försäkrade dr A om att käranden var stabil och kunde skrivas ut. Läkaren erkände också att blod i bukhinnan kunde vara irriterande och leda till att det bildades vidhäftningar. Doktor A vidhöll att det var lämpligt att övervaka efter avlägsnandet av spiralen även mot bakgrund av en misstänkt perforering, med tanke på att käranden var stabil vid utskrivningen. Dessutom rapporterade den medskyldige att patienten hade ett antal tillstånd och förfaranden som inte var relaterade till avlägsnandet av spiralen och som kunde ha orsakat hennes vidhäftningar.
Klagandens expert vittnade vid direktförhöret om att dr A avvek från accepterade vårdstandarder genom att skriva ut med en misstänkt perforering utan att ytterligare undersöka perforeringens status. Experten förklarade att det hysteroskop som användes vid avlägsnandet av spiralen kunde ha återinförts och sedan använts för att reparera perforeringen. Hade dr. Om dessa åtgärder hade vidtagits, enligt kärandens expert, skulle käranden inte ha drabbats av en kontinuerlig blödning som resulterade i ett hemoperitoneum och bildande av peritoneala vidhäftningar. Under korsförhöret konfronterades han med tidigare vittnesmål från ett fall där han var svarande och hade misstänkt en livmoderperforation och inte använt ett hysteroskop för att undersöka eller reparera en patients livmoder. Läkaren erkände också att tidigare bukoperationer, ett kejsarsnitt med ett vertikalt ärr, PID, Gardnerella vaginalis och adenomyos alla kan orsaka sammanväxningar och att denna målsägande hade alla dessa tillstånd. Han erkände att man inte kan skilja mellan vilka sammanväxningar som orsakar smärta och vilka som inte gör det.
Patienten vittnade i huvudsak om att hon sedan avlägsnandet av spiralen hade haft och fortsatte att ha buksmärtor. Vid korsförhör erkände hon att hon under de senaste sex till sju åren, trots att hon presenterade sig på sjukhus B många ytterligare gånger, aldrig klagade över buksmärtor, inte sökte behandling för sina buksmärtor, inte begärde medicinering för sina buksmärtor och aldrig träffade en gastroenterolog eller kirurg om sina buksmärtor.