Behandling av kärltillgångsrelaterat stöldsyndrom med hjälp av juxta-anastomotisk veninterposition av ett protesiskt transplantatsegment | Nefrología

Behandling av kärltillgångsrelaterat stöldsyndrom med hjälp av juxta-anastomotisk veninterposition av ett protesiskt transplantatsegment | Nefrología

INLEDNING

Arteriovenös fistel (AVF) är den metod som väljs för kärltillträde under hemodialys hos patienter med njursvikt i slutstadiet, eftersom den är förknippad med lägre komplikationsfrekvenser jämfört med protesiska arteriovenösa eller centrala venösa katetrar.1,2 Det finns dock en specifik komplikation till AVF eller protesgrafts som kan vara allvarlig och till och med äventyra livskraften hos den drabbade extremiteten: stealsyndromet.

Stealsyndromet orsakas av en minskning av den distala blodperfusionen på grund av ett proximalt föredraget blodflödesutlopp genom den vaskulära åtkomstvenen, med mindre motstånd än den distala artärbädden.3 Trots att det är ett fysiologiskt fenomen som observeras i upp till 73 % av AVF:er och 91 % av proteser (stealsyndrom grad I),4 kan det orsaka symtom i upp till 8 % av accesserna5: smärta under dialys (grad II), smärta i vila (grad III) eller ulceration och nekros (grad IV).6 När dessa symtom uppträder, särskilt grad III och IV, krävs endovaskulära eller kirurgiska ingrepp för att återställa det distala blodflödet och förhindra irreversibla skador eller amputationer, med bibehållande av genomsläpplighet och användning av den vaskulära accessen, om möjligt.

De behandlingar som föreslås för stealsyndrom omfattar en mängd olika tekniker: Ligatur (vanligtvis effektiv, men resulterar i förlust av access), reparation av associerade arteriella lesioner proximalt eller distalt7, ligatur av den distala arteria radialis (DRAL)8 eller proximal vaskulär access (PRAL)9 i fall av stöld vid palmarbågen i distala cefala fistlar, proximalisering eller distalisering av anastomosen (PAVA och RUDI)10,11, flödesreducerande tekniker (t.ex. bandning, med oförutsägbara resultat om den utförs utan intraoperativ övervakning, eller varianter av den, t.ex. MILLER12, extern bandning med protesband13,14 eller enkel ligatur av icke användbara kollaterala vener15,16), eller DRIL3,17 (distal revaskularisering genom att interponera en arteriell bypass och ligatur av den ursprungliga artären). Resultaten av dessa tekniker är varierande, och i upp till 77 % av de fall som behandlas med DRIL bibehålls tillgången och de ischemiska symtomen försvinner. Många av dem är dock komplicerade och medför morbiditet.3

Syftet med den här studien är att presentera de första resultaten av en enkel och effektiv teknik för att behandla stealsyndrom: minskning av det vaskulära accessflödet (och ökad distal arteriell perfusion) genom att interponera ett protesiskt graftsegment i den juxta-anastomotiska venen.

MATERIAL OCH METOD

Vår enhet för vaskulär access (UFAV, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona; Barcelona, Spanien) erbjuder ett multidisciplinärt tillvägagångssätt för patienter som behöver vaskulär access för hemodialys och är ett remisscentrum för patienter i vårt sjukvårdsdistrikt och andra centra när det gäller skapande och reparation av vaskulär access. Alla patienter som utvärderas och behandlas vid vår enhet registreras systematiskt och prospektivt i en multidisciplinär databas, där grundläggande uppgifter, komorbiditeter, tidigare vaskulära accesser, en detaljerad anamnes samt fysiska och rutinmässiga ultraljudsundersökningar samlas in. Alla kirurgiska ingrepp noteras också, återigen med en fysisk undersökning och intraoperativa och omedelbart postoperativa resultat samt postoperativ uppföljning.

För den här studien inkluderade vi alla patienter som kom till vår enhet mellan 2009 och 2012 för symtomatiskt stalsyndrom sekundärt till en nativ arteriovenös kärltillträde som utförts på vår enhet eller på andra centra. Symptomatiskt stalsyndrom definierades som smärta vid dialys, konstant smärta eller ulceration (grad II, III och IV) i handen eller underarmen vid den vaskulära accessen, vanligen i samband med andra tecken på ischemi i handen (blekhet, kyla) och efter att ha uteslutit andra differentialdiagnoser genom fysisk undersökning och selektiva kompletterande undersökningar (karpaltunnelsyndrom, ledsmärta, högt veneriskt tryck etc.).

Under studieperioden utvärderade vår enhet 51 patienter med persisterande symptomatiskt stalsyndrom. Efter en individuell bedömning och diskussion av varje fall, en fysisk undersökning, rutinmässigt ultraljud och selektiv angoradiologisk undersökning uteslöt vi från serien njurtransplanterade patienter med normalt fungerande njurar (de genomgick accessligatur), subsidiära accesser som skulle repareras med andra tekniker (proximal eller distal arteriell stenos som behandlades med endovaskulära ingrepp, distala accesser behandlade med DRAL, enkel ligatur av värdelösa venösa kollateraler i proximala accesser), värdelösa accesser, förekomst av allvarliga distala artärsjukdomar, de fall som var förknippade med mycket omfattande ulcererade lesioner, dåligt hälsotillstånd eller patientens önskemål.

I brachio-basiliska sida till sida-fistlar med flera utgående dräneringsvener (basilikal-, armbågsperforerande och/eller cefalisk ven) valde vi att utföra en enkel ligatur av onödiga venösa kollateraler när diametern på en av dessa var större än 4 mm, och att lägga till en protesinterposition till den användbara venen (utöver ligatur av onödiga kollateraler) när de nämnda kollateralerna alla var mindre. Vi avfärdade att fatta detta beslut baserat på flödet, med tanke på svårigheten och otillförlitligheten att beräkna detta med ultraljud, särskilt för den perforerande armbågsvenen.

Slutligt inkluderades 14 fall som behandlades med protesinterpositionstekniken. Ett 2 cm långt segment av en rak tubulär 6 mm protes tillverkad av polytetrafluoreten (PTFE)-graft, interponerades i det juxta-anastomotiska venösa segmentet genom end to end-anastomos av de båda venösa stumparna (figur 1). Oanvändbara venösa kollateraler (mindre än 4 mm i diameter) ligerades i den sido-sidig brachio-basiliska AVF, och när den preoperativa studien (ultraljud och/eller angiografi) visade på perianastomotisk artärstenos reparerades denna med hjälp av lappangioplastik, utöver interponering av det juxta-anastomotiska protesegmentet.

Förutom patienternas grundläggande och kliniska preoperativa uppgifter samlades följande in i en prospektiv databas:

Preoperativ undersökning: Fysisk undersökning (grad av stealsyndrom), ultraljudsundersökning (typ av tidigare kärltillgång, placering, venös dränering, arteriell och venös diameter, systoliska, diastoliska och medelhastigheter i den proximala artären och den distala radiella artären i handleden).

Intraoperativ undersökning: ingrepp utfört, omedelbar fysisk undersökning (puls, palpabel spänning, blåsljud vid accessen, distal artärpuls) och ultraljud (samma preoperativa mätningar).

Uppföljning: postoperativ uppföljning av kliniska symtom och adekvat access för hemodialysesessioner, genomsläpplighet och behov av sekundära ingrepp.

Alla operationer och undersökningar utfördes av samma kirurg med samma ultraljudenhet: SonoSite MicroMaxx Ultrasound System (Sonosite Inc, WA, USA) och en HFL38/13-6 MHz 38 mm linear array transducer, med justering och styrning av dopplervinkeln för pulsade vågor till 60º till kärlriktningen och portstorlek till kärldiametern. Intraoperativa mätningar registrerades i operationssalen, under operationen och efter skapandet av anastomosen; aseptiska förhållanden beaktades. Dessa mätningar beaktades inte vid beslut om operation. Hastigheter (PSV, EDV, MV) och RI beräknades automatiskt, och kärldiametern (adventitia-adventitia) mättes manuellt. Flöden (mL/min) beräknades med hjälp av de av tillverkaren föreslagna parametrarna: tvärsnittsarea (0,785xD2, i cm2) x tidsgenomsnittlig medelhastighet (MV, i cm/s) x konverteringsfaktor (0,06). Alla pre- och intraoperativa mätningar gjordes alltid på samma plats. flödet vid vaskulär access uppskattades enligt flödet i den proximala artären som den mest tillförlitliga metoden,18,19 utan att ta hänsyn till flödeshastigheterna i venerna (mindre tillförlitliga18,19 och eftersom det finns flera dränerande vener som i många fall påverkar denna tolkning). Det totala distala arteriella perfusionsflödet beräknades inte, eftersom det finns flera distala arterier (radial-, ulnar- och interosseusartärer) som bör läggas till och på grund av den tekniska och datorkomplexitet som detta medför, men trots detta beräknades förändringar i det distala flödet i den distala radiala artären och ansågs vara en uppskattning av de totala förändringarna i den distala perfusionen.

Statistik

Frekvens och deskriptiv statistik erhölls, och jämförelser utfördes med hjälp av SPSS-programvaran, version 19.0, som beskrev medianer och intervall eller interkvartilområden (25-75 percentiler) och procentandelar. Förändringar i flöden definierades som procentuell förändring (/preoperativ) och beskrevs som medianer och interkvartilområden. Statistiska skillnader mellan grupper utvärderades med Wilcoxon signed rank test för jämförelser av pre-postoperativa flöden. Mätningar av tid till händelse analyserades med hjälp av Kaplan-Meiers överlevnadsanalys, med uppskattade procentsatser vid 12 och 24 månader. Ett P-värde

RESULTAT

De 14 patienter som ingick i denna studie (57 % män, medianålder 72 år) hade en hög andel komorbiditeter (86 % hypertoni, 78 % rökningsanamnes, 71 % dyslipidemi, 57 % ischemisk hjärtsjukdom, 43 % diabetes mellitus, 29 % allvarlig symtomatisk perifer artärsjukdom, 21 % kronisk obstruktiv lungsjukdom). Alla stod på njurersättningsbehandling genom hemodialys i median 1,1 år (intervall 0,2-5,1), även om den egentliga arteriovenösa accessen gjordes 1,5 år tidigare (intervall 0,1-12,7), det var en sekundär access i 50 % av fallen. Alla hade symtomatiskt stealsyndrom (grad II: 2, grad III: 8, grad IV: 4).

Originella AVF-åtkomster beskrivs i tabell 1. Alla var proximala fistlar med en cefalisk eller basilisk dränagevena, eller båda. Som redan har beskrivits i sida till sida brachio-basiliska fistlar var armbågsperforeringsvenen eller andra onyttiga vener (proximala basiliska eller cefaliska) ockluderade eller hade en diameter på under 4 mm. 71 % av accesserna fanns i vänster arm.

Alla fall behandlades med hjälp av tekniken juxta-anastomotisk protesinterposition (beskriven ovan). Arteriella anastomosstenoser diagnostiserades i 2 fall och reparerades genom en ytterligare arteriell lappangioplastik. I de 8 fallen av sida till sida, brachio-basiliska arteriovenösa fistlar, utförde vi också en ligatur av små oanvändbara kollaterala vener (perforerande vener eller proximala basilika med mindre än 4 mm i diameter), och i 5 fall utförde vi en ytlig transposition av den proximala basilikavenen. Alla fall utfördes under lokal eller regional anestesi och som polikliniska patienter utan sjukhusinläggning.

Den tekniska framgången för ingreppet var 100 %. Ultraljud före och efter operationen visade en omedelbar minskning av flödet vid tillträdet med 39 % (proximalt arteriellt flöde) och en ökning av flödet i den distala arteria radialis med 477 % (tabell 2).

Iskemiska symtom försvann helt och ischemiska lesioner läkte efter tekniken med protesinterposition i 12 fall (86 %, figur 2). De andra två fallen uppvisade dock en partiell förbättring med ihållande ischemisk smärta som till slut krävde accessligatur inom tre månaders uppföljning. Det tekniska misslyckandet tillskrevs en proximal arteriell stenos som inte hade diagnostiserats initialt och en artär med liten kaliber och lågt flöde. Båda fallen hade efter den initiala reparationen den lägsta ökningen av distalt blodflöde och minskningen av accessflödet i alla serier. Den postoperativa komplikationen inträffade på grund av ruptur av en överdrivet dilaterad vena basilica som hade genomgått ytlig transposition, tre dagar efter det första ingreppet, vilket krävde en permanent accessligatur. Det förekom inga mindre eller större amputationer i något fall efter operationen eller under uppföljningen.

Den genomsnittliga uppföljningen var 12,04 månader (intervall 0,2 till 33,5). Det fanns inga förluster i uppföljningen, det fanns inga nya ischemiska symtom eller trombos i accessen och endast en omintervention (ballongangioplastik) utfördes på grund av stenos i den interponerade protesen under uppföljningen. Därför var primär, assisterad primär och sekundär patency utan ischemiska symtom 78 %, 78 % och 78 % vid 12 månader respektive 62 %, 78 % och 78 % vid 24 månader (figur 3).

DISKUSSION

Stealsyndromet orsakas av en minskning av den distala blodperfusionen på grund av att det proximala föredraget blodflödesutlopp genom kärltillträdesvenen har ett mindre motstånd än den distala artärbädden.3 Vissa fall av stealsyndrom kan repareras med specifika behandlingar (proximal eller distal arteriell stenos kan vanligtvis behandlas med endovaskulära tekniker, stealsyndrom i radio-cefaliska fistlar på grund av palmar arch steal kan repareras med DRAL8 eller andra syndrom med överskott av venöst utflöde på grund av stora kollateraler kan behandlas med enkla icke användbara venligaturer15,16).

I många fall av proximala accesser utan arteriella lesioner eller stora onyttiga kollaterala vener beror dock stealsyndromet direkt på överflödigt flöde från artären till det venösa utflödet till nackdel för det distala arteriella systemet. I dessa fall kan den behandling som föreslås av vår grupp (juxta-anastomotisk veninterposition av ett protesiskt 6 mm transplantatsegment, med selektiv reparation av arteriella stenoser med lappangioplastik och ligatur av värdelösa sidovener) delvis vända detta tillstånd, vilket minskar det totala fistelflödet och ökar den distala blodperfusionen. Dessa flödesförändringar har setts genom ekografisk mätning. Sammanlagd minskning av tillträdesflödet med 39 % och ökning av det distala radiella artärflödet med 477 % (det följer därför att det sker en minskning av tillträdesflödet på bekostnad av en minskning av det venösa utflödet, vilket ökar den distala arteriella blodperfusionen). Dessutom är resultaten vid två års uppföljning lovande (assisterad primär och sekundär genomsläpplighet 78 %).

Protetisk interpositionsteknik är en flödesreducerande teknik (en variant av klassisk bandning, men med kontroll av diameter och längd), vilket ökar det distala arteriella perfusionstrycket. Andra flödesreducerande tekniker har varit effektiva, men har oförutsägbara resultat. Den mest använda i världen är banding, som är en partiell ligatur av den juxta-anastomotiska venen. Även om den är effektiv i vissa fall, har den varit relaterad till icke-konsekventa resultat och hög andel misslyckanden på grund av alltför fasta eller lösa ligaturer. För att säkerställa ligaturdiametern har tekniker som MILLER-bandning utformats (som säkerställer ligaturdiametern med en endoluminal kula),12 bandning med hjälp av en dilator20 eller övervakad intraoperativt med flödes- och digitala tryckmätningar,21 vilket ger bättre resultat. Användningen av protes segment som externt bandage för att minska vensdiametern13,14 har också visat bättre resultat än vanligt bandage, men beroende på vensdiametern finns det oro för risken för stenos och trombos på grund av överflödig intra-bandageveckvävnad.

Andra tekniker som PAVA eller RUDI10,11 eller interponering av proteser med långa slingor22 är mer komplexa ingrepp som använder längre proteser och har en ökad risk för trombos, men de har samma mål som det presenterade ingreppet: att minska tillträdesflödet genom att minska kärldiametern till den för det interponerade protesesegmentet, och därför uppnås samma resultat.

Den vanligaste tekniken för att behandla stealsyndrom är troligen DRIL3,17: med hjälp av en humeral-humeral arteriell bypass proximalt till distalt av den arteriovenösa anastomosen (vanligen med ett segment av vena saphena) plus ligatur av den inhemska artären (mellan den ursprungliga fisteln och den distala bypassanastomosen). Den inhemska artären från bypassens ursprung till den arteriovenösa anastomosen (med mindre diameter än bypasset, och särskilt och definitivt mindre diameter än utflödesvenen) fungerar således som en stenos när det gäller det venösa utflödet. Ur detta perspektiv, och trots andra mindre begripliga hemodynamiska förklaringar, uppnår DRIL samma mål som protesinterposition: det orsakar en minskning av storleken på det kärl som förbinder det arteriella systemet med det venösa utflödet (i DRIL: den ursprungliga artären, och i interpositionstekniken: ett protesegment), för att åstadkomma ett minskat flöde från den proximala artären till venen och öka det distala arteriella blodflödet. Med DRIL används dock en mer komplicerad teknik med större morbiditet än interpositionstekniken för samma syfte, med risk för att komplikationer i bypasset kan orsaka ischemi i armen.3 Vid interpositionstekniken påverkar procedurens ocklusion endast den arteriovenösa tillgången och inte armens livskraft. Dessutom har DRIL uppnått en procentsats av tidig framgång och genomgångsförmåga på nära 77 %, vilket liknar protesinterpositionstekniken.

De tre initiala komplikationer som inträffade i vår serie kunde troligen ha undvikits. Att ytligt transponera en överdrivet dilaterad ven ökar blödningsrisken och borde inte ha utförts, utan istället ersättas med en protesaccess. Ett diagnostiskt fel låg bakom att proximal arteriell stenos inte diagnostiserades, vilket skulle kunna ha behandlats tidigare och på så sätt gjort det möjligt att undvika protesinterposition. Och i artärer med liten kaliber bör reparationer utföras med proteser med mindre diameter (4 mm).

Fistelultraljud och kompressionsstudier visade två fall av arteriell stenos i det distala segmentet av den ursprungliga anastomosen. Dessa fall krävde, förutom protesinterposition, reparation med hjälp av en arteriell lappangioplastik. Eventuellt skulle dessa fall ha varit bra kandidater för reparation med hjälp av DRIL, där man skulle ha sparat den arteriella stenosen med en bypass, men med denna teknik behandlades båda defekterna: den arteriella stenosen och överskottsflödet från venen. Andra ingrepp, t.ex. ligatur av värdelösa kollaterala vener eller ytlig transposition av en proximal basilisk ven, är viktiga för att fullborda flödesminskningen och öka användbarheten av den slutliga accessen.

Som tidigare beskrivits kan en enkel ligatur av dessa, vid sidotill sidobrachiala fistlar med värdelösa kollaterala vener som dränerar (proximal basilisk ven eller armbågsperforerande vener), räcka för att lösa stealsyndromet.15 Men med tanke på vår tidigare dåliga erfarenhet av denna teknik och svårigheten och otillförlitligheten när man beräknar det kollaterala flödet med eko-Doppler, särskilt för perforerande armbågsvener (svåra att mäta eller selektivt komprimera), valde vi att ligera nämnda kollaterala när de var patenterade och större än 4 mm i diameter. Först när de var mindre lade vi till tekniken för protesinterposition till ligatur, eftersom enkel ligatur kan leda till att ingreppet misslyckas på grund av otillräcklig minskning av accessflödet. Kanske kan i framtiden, efter de resultat som presenterats, ultraljudsövervakning av intraoperativa flöden före och efter ligatur av enkla kollateraler (snarare än deras diameter eller systematisk enkel ligatur och klinisk uppföljning) hjälpa till att definiera vilka accesser från sida till sida som kräver utförande av protesinterpositionstekniken.

För den här studien användes en bärbar konventionell duplexapparat för morfologiska och flödesdiametrar. Trots att den är mycket användbar, lätt att använda även under intraoperativa förhållanden och tillgänglig på de flesta avdelningar, kan de uppskattade flödena vara högre och det finns en låg korrelation med andra mer tillförlitliga tekniker (ultraljudsutspädningshastighet eller kvantitativa hastighetsfärgindex); orsaken är troligen den konventionella dopplerns höga känslighet för turbulenta flöden.23 Just av denna anledning rekommenderar många grupper att man mäter flödet i den proximala artären som en uppskattning av omfattningen av accessflödet och att man undviker mätningar i venerna: detta har ett bättre samband med accessflödet, har ett mer laminärt flöde, med en regelbunden vägg, cirkulär yta och är svårare att komprimera med sonden.18,19 Detta var skälet till att uppskatta det arteriovenösa accessflödet med hjälp av proximalt arteriellt flöde.

Det finns flera begränsningar för validiteten i vår studie: det är en kort serie, utan kontrollgrupp, där jämförelser är svåra, och ultraljudsmätningar kan ha systemfel. Dessutom kunde, som redan diskuterats, i vissa fall i serien enkel ligatur av kollaterala vener ha varit ett behandlingsalternativ till interposition plus kollateral ligatur.

Slutsatsen är att interposition av ett protesiskt transplantatsegment i den juxta-anastomotiska venen, med selektiv reparation av arteriell stenos med lappangioplastik och ligatur av onödiga venösa kollateraler, effektivt kan behandla symtomatiskt stjälningssyndrom orsakat av en arteriovenös kärltillgång, genom att öka den distala arteriella perfusionen och minska accessflödet. Trots några undvikbara misstag i vår serie är denna teknik lovande vid två års uppföljning. Dess möjliga indikationer är symtomatiska stealsyndrom (grad II till IV) i proximala arteriovenösa accesser utan associerade proximala arteriella lesioner eller stora patenterade onyttiga venösa kollateraler, och påvisat hyperflöde.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter relaterade till innehållet i denna artikel.

Tabell 1. Beskrivning av de typer av arteriovenösa accesser som behandlas i serien.

Tabell 2. Jämförelse av flöden före och efter operationen i den proximala humerala artären och den distala radiala artären (medianer och interkvartilintervall samt procentuell förändring)

Figur 1. Intraoperativa bilder av interpositionen av ett protes segment , en (B) med ytterligare ligatur av icke-användbara sidovener (proximala basilikavenen).