Borderline Personality Disorder and Resistance to Treatment
Fynd från longitudinell forskning och utvecklingen av empiriskt validerade BPD-specifika behandlingar har sedan dess bidragit till att omvandla dess rykte som en obehandlingsbar sjukdom till en sjukdom som kan vara ganska mottaglig för behandling. Två prospektiva longitudinella studier har visat att BPD-psykopatologin successivt förbättras, med imponerande remissionsfrekvenser på 40-50 % inom två år och 70-80 % inom tio år.3,4
Empiriskt validerade behandlingar har visat hur terapier måste skräddarsys specifikt för att lyckas med behandlingen av BPD. Den första av dessa, dialektisk beteendeterapi (DBT), utvecklades först efter att man insåg att patienter med BPD motsatte sig en traditionell beteendeterapi. DBT införlivade tekniker för validering och begreppet acceptans i ett kognitivt beteendebaserat ramverk.5 På samma sätt utvecklades schemafokuserad terapi för patienter med personlighetsstörningar som inte svarade på – eller fick återfall i – vanlig kognitiv beteendeterapi.6 Flera av dessa tillvägagångssätt tar uttryckligen upp borderlinepatientens typiska behandlingsstörande beteenden så att hans eller hennes reaktioner inte blir personliga eller överreaktiva.
Ursprungligen definierades begreppet behandlingsresistens i psykoanalytiska termer. Freud beskrev fenomenet motstånd brett som ”allt som avbryter det analytiska arbetets framskridande”. Begreppet ”motstånd” syftade ofta på försvar eller aspekter av karaktärsstrukturen som utgjorde hinder för terapeuterna. För närvarande hänvisar behandlingsmotstånd ofta till psykiatriska symtom som inte svarar på annars effektiva behandlingar. Den mest allmänt kända användningen av denna moderna betydelse av motstånd är behandlingsresistent depression, som beskriver en form av depression som inte avtar trots rimlig och omfattande (vanligen psykofarmakologisk) behandling. Både psykologiskt behandlingsmotstånd och symtomens motstånd mot att reagera som förväntat hänvisar till en rad olika fenomen som kan göra allmänt effektiva behandlingar ineffektiva.
BPD är förknippat med båda formerna av motstånd, och dessa underliggande källor kan överlappa varandra. Särskilda former av försvar som uppvisas av patienter med BPS kan utgöra terapeutiskt motstånd. Men när BPD samexisterar med humörstörningar misslyckas dessa störningar ofta med att svara på behandlingar så bra som förväntat.7
Här presenterar vi fallvignetter för att illustrera behandling av terapeutiskt motstånd som kliniker vanligen stöter på. Vi diskuterar först behandlingsresistens relaterad till en axel I-diagnos som är komorbid med BPD. Detta följs av en diskussion om 2 andra former av terapeutiskt motstånd – berättigande och dynamik mellan patienten med BPD och hans familj. Vi ger rekommendationer om hur man hanterar dessa olika former av motstånd.
Komorbiditet som en källa till behandlingsresistens för axel I-störningar
Patienter med BPS presenterar sig ofta med en historia av diagnos och behandling av flera axel I-störningar, främst inom områdena humör, ångest, substansanvändning och ätande.8 Hos sådana patienter är det viktigt att avgöra om BPS föreligger, eftersom den, liksom andra personlighetsstörningar, är en ofta angiven faktor för behandlingsresistens för komorbida störningar.9,10 Om man inte inser effekten av komorbid BPD eller humörstörningar leder det ofta till att både patienten och klinikern sätter onödiga förhoppningar på det förväntade svaret på läkemedel.
CASE VIGNETTE
Sara, en 25-årig kvinna med en historia av upprepad skärande beteende och depression, lades in på sjukhus när hon tog en överdos av ett antidepressivt läkemedel efter ett ilsket uppbrott med en pojkvän. Hennes psykiater på sjukhus diagnostiserade depression och försökte utan framgång att behandla henne med läkemedel. Elektrokonvulsiv terapi prövades, utan någon förbättring av vare sig hennes humör eller skärande beteende.
Varje gång Sara hotade att skära sig svarade personalen med ökad övervakning. Så småningom observerades hon ständigt, hennes kläder konfiskerades och hon var tvungen att bära en klänning hela tiden. Behandlingsteamet var rädda för att Sara skulle ta livet av sig utan dessa begränsningar. När Sara slutligen skrevs ut hade psykiatrikerns diagnos ändrats till BPD, men patienten höll ändå fast vid sin primära diagnos, major depressive disorder (MDD). Eftersom tonvikten hade legat på MDD under så lång tid var hennes inställning till behandling – passiv och förväntade sig mycket av medicinerna – förutbestämd. Hennes öppenvårdsterapeut kämpade för att få Sara att samarbeta med henne för att diskutera de händelser och känslor som föregick hennes impulser att skära sig själv. Sara trodde att behandlingen skulle inriktas på att få henne att ”må bättre” och att detta berodde på att hon fick rätt medicinering. Hon krävde ständigt läkemedelsbyten och uppfattade terapeutens frågor som ”ointresse” eller ”slöseri med tid”
För kliniker som saknar erfarenhet av att behandla patienter med BPD är scenarier som det här vanliga. Vissa tror att behandling av en komorbid axel II-patologi kan skjutas upp tills patienten har skrivits ut, trots det tydliga sambandet mellan akuta symtom och interpersonella konflikter eller andra sociala stressfaktorer. I den här vinjetten tog Saras behandlingsteam flitigt hand om hennes depressiva symtom, men det tillvägagångssätt som de använde uppmuntrade ett otillbörligt hopp om att somatiska behandlingar skulle lösa hennes depression. Det uppmuntrade också en passiv roll från Saras sida; hon hölls inte ansvarig för någon del av sitt förbättringsarbete. Hennes misslyckande med att sluta skära sig själv skulle kunna tolkas som hennes motstånd mot behandlingen, men det var med största sannolikhet relaterat till de felinformerade strategier som behandlingsteamet använde. Saras behandlingar förstärkte hennes övertygelse om att hennes problem låg utanför henne själv och att hon kunde förlita sig på att någon annan skulle åtgärda dem.
Kliniker bör aktivt behandla både humör-/ångestsymtom och symtom på BPD, men komorbid BPD minskar det troliga svaret på mediciner. Psykoterapeutiska interventioner som kräver aktivitet och ansvar från patientens sida är mest effektiva. När det finns pågående borderlineproblematik (t.ex. återkommande självskadebeteende och extrem reaktivitet i interpersonella frågor) måste dessa frågor vara ett centralt fokus i den pågående behandlingen från början.11 Genom att ge sådana patienter verktyg för att hantera sin ångest, sina affekter och sina impulser i stället för självskadebeteende, ger vi dem möjlighet att hantera sin egen säkerhet. Detta hjälper dem att börja fokusera inåt i stället för att vara beroende av räddning från andra.
Rättvisa som en form av motstånd
Patienter med BPD eller narcissistisk personlighetsstörning (eller båda) kan känna sig berättigade till specialbehandling och söker ofta endast godkännande former av uppmärksamhet från dem som behandlar dem. Sådana vädjanden om specialbehandling kan få kliniker att oroa sig för att tillfredsställa dem kan förstärka orealistiska interpersonella förväntningar, men att undanhållande kan framkalla reaktiv försämring av symtomen eller avhopp.
CASE VIGNETTE
Kathy är en 52-årig frånskild kvinna som remitteras för behandling efter ett självmordsförsök i samband med att hon förlorade sitt jobb. Kathy påbörjade terapi med målet att utveckla mer nära relationer. Hennes barn pratar inte med henne och hennes familj rapporterar att de går på äggskal runt henne på grund av hennes flyktighet. I början av behandlingen begärde Kathy flera gånger att hennes tider skulle ändras för att passa hennes schema, och hon behövde ofta flytta möblerna på kontoret för att passa henne bättre. Terapeuten hanterade detta genom att säga att hon förstod varför sådana förändringar var att föredra men att hon tyvärr inte kunde uppfylla Kathys önskemål. Terapeuten påminde också Kathy om att hon var mycket intresserad av att hjälpa henne att uppnå sina behandlingsmål.
Den större svårigheten var att Kathy i terapin uppehöll sig vid hur hon klarade sig bättre än andra människor hon kände. Hon rapporterade endast sina framgångar i hopp om att få beröm. Hennes terapeut hade svårt att få Kathy att fokusera på de problem som förde henne till behandling.
I arbetet med patienter med BPD är känslor av berättigande och försök att undvika kritik vanliga former av motstånd. Kliniker som svarar på en patients känsla av berättigande med försök att undanhålla det som efterfrågas eller att tolka det orealistiska i patientens behov kommer sannolikt att få en sådan patient att känna sig missförstådd, kritiserad och arg. Att bekräfta patientens behov utan att tillfredsställa dem erbjuder en kompromiss som erkänner patientens önskemål utan att förstärka hans krav.
Problemet med att få en patient att fokusera på att prata om svårigheter är komplicerat. Ett tillvägagångssätt innebär att göra uppmärksamheten villkorad. Som kliniker kan du luta dig tillbaka i din stol och se förbryllad ut när patienten uppehåller sig vid hur bra han är på saker och ting. När patienten övergår till att tala om svårigheter kan du luta dig framåt och ge din odelade uppmärksamhet. Tillsammans med dessa ickeverbala förstärkningar av beteenden kan det hjälpa att notera att du redan vet att patienten är mycket bra, om inte exceptionell, på de saker han beskriver. Lägg sedan till: ”Jag känner att vår begränsade tid är värdefull och vill försäkra mig om att du har tid att diskutera de saker som du har svårt för.” Detta tillvägagångssätt undviker att konfrontera patientens ansträngningar att stödja sin egen självkänsla samtidigt som det hjälper honom att gå vidare till mer relevant material.
Familjefrågor som en källa till motstånd
En annan viktig källa till motstånd vid behandling av patienter med BPD är deras föreställning om att förändring kan innebära att de måste förråda sin familj på särskilda sätt samt ge upp vanor som de kan tycka fungerar bra för dem när det gäller att undvika känslor.
CASE VIGNETTE
Melody är det äldsta barnet i en nära sammanhållen familj. Hon har alltid varit atletisk, men hon har också en lång historia av återkommande idrottsrelaterade skador. Melody är upptagen av prestationer och känslig för kritik. Hemma pratade man inte om negativa känslor: hennes föräldrar tyckte att de var skamliga. Återkommande skador var det enda sätt på vilket hon kunde framkalla sympatiska reaktioner från sina föräldrar.
När Melody gick på college och stötte på akademiska svårigheter började hon falla i trappor och snubbla över saker upprepade gånger. Efter varje olycka skyndade sig hennes familj att ta hand om henne. När det kom fram att Melodys olyckor var avsiktliga började hon psykoterapi.
I början var Melody mycket orolig och satt tyst och kunde inte verbalisera sina känslor. Med tiden började hon dock prata om sina olyckor som ett sätt att inte tänka på att hon saknade hemmet och som en förklaring till att hon inte lyckades utmärka sig i skolan. När hon talade om sin rädsla för föräldrarnas ogillande fick hon impulser att skada sig själv. Hennes föräldrar blev rädda och uppmuntrade psykiatriska inläggningar varje gång hon talade om sina svårigheter. Melody blev mer orolig och arg till följd av detta. Hon noterade att hennes gamla sätt att skada sig själv (olyckor) var effektivare för att avleda hennes uppmärksamhet från oönskade känslor och få föräldrarnas stöd än att prata om känslor.
När hennes familj ombads att delta i hennes behandling beslutade både Melody och hennes föräldrar att terapin inte var till någon hjälp och avbröt behandlingen.
Denna vinjett illustrerar en vanlig situation där självskadebeteende fungerar för att avleda uppmärksamheten från känslomässiga svårigheter och för att få icke-kritiskt stöd från vårdgivaren. Det beteendemässiga ”utspelandet” är i sig självt en vanlig form av motstånd. Både Melody och hennes föräldrar motsatte sig processen att ersätta självskadebeteende med självreflektion och verbalisering av känslor i terapi. När patienter som Melody påbörjar de svåra uppgifterna att förändra och konfrontera negativa affekter kommer de att må sämre innan de mår bättre. Det är till hjälp att lära borderlinepatienter och deras familjer att detta är förväntat och att det är så terapin kan fungera.
Diskussion
De vinjetter som presenteras här illustrerar flera former av motstånd som kliniker kan förvänta sig att stöta på i arbetet med patienter med BPD. Vi har inte försökt att vara heltäckande om alla former av motstånd som möts. Några av de andra vanligaste motstånden är bedrägeri, projektion och ”splittring”. Kliniker bör inse att det som kan verka som uppsåtligt bedrägeri ofta bättre kan förstås som patientens defensiva förmåga att dissociera eller förneka, eller att förlora sin mentaliseringsförmåga, när han är stressad.
Projektion kan också bli ett formidabelt sätt att göra motstånd. Klinikern måste söka upp den ibland blygsamma del av patientens klagomål och tillskrivningar som är sanna och börja validera dem.
Denna princip är också central när det gäller att reagera på splitting. Kliniker som idealiseras av sina patienter bör acceptera den partiella sanningen av detta, medan kliniker som förtalas bör erkänna att de gjorde eller sa något som gör patientens arga eller undvikande reaktion förståelig.
Vår genomgång syftar till att illustrera att patientens motstånd mot behandling kan förvärras av en terapeuts missförstånd om BPD. Det är lätt att skylla på patienten för att han eller hon reagerar dåligt på behandlingar (är ”motståndskraftig”) utan att inse att när behandlingarna inte återspeglar en förståelse av BPD kan behandlingarna förvärra dessa motståndskrafter.
Dessa kommentarer syftar inte till att minimera det varierande utbud av motståndskrafter som patienter med BPD uppvisar. Dessa patienter kommer aldrig att vara lätta att behandla, men när deras särskilda former av motstånd mot behandling förstås som inlärda beteenden som har tjänat en adaptiv funktion, kan vi röra oss mot en mer empatisk och sympatisk terapeutisk hållning. Motståndet kan då ersättas av mer verkligt anpassningsbara reaktioner.
1. Stern A. Psykoanalytisk utredning och terapi i borderline-gruppen av neuroser. Psychoanal Q. 1938;7:467-489.
2. Knight RP. Gränstillstånd. Bull Menninger Clin. 1953;17:1-12.
3. Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, et al. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS): overview and implications. J Pers Disord. 2005;19:487-504.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, et al. Subsyndromal phenomenology of borderline personlighetsstörning: 10-year follow-up study. Am J Psychiatry. 2007;164:929-935.
5. Linehan MM. Kognitiv beteendeterapi av borderline personlighetsstörning. New York: Guilford; 1993.
6.Young JE. Kognitiv terapi för personlighetsstörningar: A Schema-Focused Approach. Rev ed. Sarasota, FL: Professional Resource Press; 1994.
7. Gunderson JG, Morey LC, Stout RL, et al. Major depressive disorder and borderline personality disorder revisited: longitudinal interactions. J Clin Psychiatry. 2004;65:1049-1056.
8. Gunderson JG, Links PS. Borderline personlighetsstörning: A Clinical Guide. 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc; 2008.
9. Souery D, Papakostas GI, Trivedi MH. Behandlingsresistent depression. J Clin Psychiatry. 2006;67(suppl 6):16-22.
10. Fan AH, Hassell J. Bipolär sjukdom och komorbid personlighetspatologi: en genomgång av litteraturen. J Clin Psychiatry. 2008;69:1794-1803.
11. Gunderson JG, Stout RL, Sanislow CA, et al. New episodes and new onsets of major depression in borderline and other personality disorders. J Affect Disord. 2008;111:40-45.