Bröstmassan är inte cancer, men varför växer den så snabbt?
En 30-årig kvinna kommer till sjukhuset i Turin, Italien, med en massa i vänster bröst. Hon förklarar att knölen för inte så länge sedan var liten, men att den snabbt har ökat i storlek. Hon har ingen familjehistoria av bröstsjukdom eller äggstockscancer.
Hon konstaterar att hon sedan två års ålder har haft en allmän inlärningssvårighet och epilepsi, till följd av neonatal hypoxi. För att behandla sina neurologiska tillstånd har hon tagit natriumvalproat, fenobarbital, klonazepam och risperidon.
Patienten är normalviktig med ett kroppsmasseindex på 21. Hon konstaterar att hon inte började menstruera förrän vid 22 års ålder; hon hade fått kombinationshormonbehandling med östrogen-gestagen innan dess, men det hade inte gett den önskade effekten att framkalla starten av menstruationsflödet. Hon har inte varit gravid.
Fysisk undersökning identifierar en 3 cm stor fast och fast knöl med odefinierad gräns, belägen under hennes vänstra bröstvårta och areola-komplex. Klinikerna utför ett ultraljud, som avslöjar en fast, icke-homogen lesion som mäter 20×10 mm i storlek i vänster Q3-5. Färgdopplerutvärdering finner tecken på mild perifer vaskularisering, oregelbundna marginaler och duktal ektasi utan akustisk skuggning (figur).
Klinikerna misstänker en trolig anamnes på bilateral reaktiv axillär lymfadenopati och noterar fibrösa mastopatitecken och fibroadenom i båda brösten. Ultraljudsfyndet tyder på malignitet, och en ultraljudsstyrd kärnnålsbiopsi utförs. Histopatologin rapporterar en godartad fibroepithelial nod, berikad i kärlutrymme, vilket tyder på pseudoangiomatös stromal hyperplasi (PASH).
Vid den tidpunkt då patienten diagnostiseras är hennes menstruationscykel oregelbunden, med normalt menstruationsflöde som inträffar ungefär var 40:e till 60:e dag, konstaterar hon.
På grund av bröstmassans dimension utför klinikerna en lumpektomi; kirurgerna noterar att knölen knappast kan särskiljas från den intilliggande vävnaden. Efter resektion konstateras att tumören mäter 25 mm. Patienten skrivs ut dagen därpå. Patologin bekräftar hamartomliknande fibroepithelial lesion med PASH-egenskaper.
Följning
Vid 32 månaders uppföljning finns inget återfall i sjukdomen.
Diskussion
Kliniker som rapporterar detta fall av PASH uppmanar till medvetenhet om de hormonella riskfaktorer som är förknippade med denna godartade stromal lesion, så att en misstänkt PASH-lesion kan rapporteras till patologen för att se till att den skiljs från invasiv cancer. Detta är viktigt för att möjliggöra konservativ behandling där det är möjligt, betonar författarna.
PASH beskrevs för första gången 1986 av Vuitch, et al. PASH är en ovanlig godartad bröstlesion som i allmänhet presenterar sig som en snabbt växande palpabel lesion eller gynekomasti. Även om ursprunget förblir oklart tycks den vara förknippad med hormonstimulering (främst progesteron).
Kärnorna i PASH stromaceller uttrycker progesteronreceptorer med hög densitet, medan uttrycket av östrogenreceptorer är mer varierande. Histologiskt kännetecknas PASH av ett komplext nätverk av vinklade och slitsliknande utrymmen som kantas av endotelliknande spindelceller och omges av tätt kollagenstroma. Proliferation av fibroblaster och myofibroblaster och överutsöndring av kollagen skapar en fast vävnad med cystiska områden som liknar extatiska kärl (pseudovaskulära utrymmen).
Diagnos
Författarna till fallbeskrivningen noterar att även om PASH som ett patologiskt huvudfynd är sällsynt, så hittas incidentell mikroskopisk PASH i upp till 23 % av konsekutiva bröstprover. Diagnosen kan vara utmanande – preoperativ kärnbiopsi misslyckas med att diagnostisera PASH i cirka 35 % av fallen. Dessutom är ultraljudsavbildning ospecifik, eftersom lesionen tenderar att uppträda som en hypoechoisk ovoidal massa med regelbundna marginaler.
Som godartad entitet måste PASH histopatologiskt särskiljas från låggradigt angiosarkom, understryker författarna. Detta baseras på histologi med immunohistokemisk färgningsstöd för CD31 och faktor VIII: angiosarkom är CD31- och faktor VIII-positivt, medan PASH är negativt för dessa antikroppar.
Behandling
Ett multidisciplinärt tillvägagångssätt är det bästa sättet att hantera bröstlesioner, inklusive PASH, påpekar de kliniska författarna. Även om behandling av PASH vanligtvis innebär kirurgisk excision kan en ”titta och vänta”-strategi tillämpas om diagnosen ställs på kärnbiopsi och massan är mindre än 2 cm stor. Knölar som ökar snabbt i storlek kräver kirurgisk excision för att bedöma om patienten har duktalt carcinom in situ.
Och även om PASH kan hittas i cirka 25 % av godartade och maligna bröstlesioner är det inte förknippat med en ökad cancerrisk; i själva verket verkar det vara skyddande, förklarar författarna, även om det finns två rapporterade fall av synkron tumör-PASH i bröstet och axillär vävnad.
Författarna varnar dock för att patienter som behandlas för PASH är mer benägna att drabbas av ipsilateral bröstcancerprevalens mer än 5 år efter PASH-biopsin; PASH återkommer i cirka 9-21 procent av fallen — troligen på grund av att en kvarvarande massa kvarstår efter operationen.
I denna patient kan kombinationen av läkemedel som hon tog ha lett till utvecklingen av PASH; progesteron metaboliseras av cytokrom P450, som hämmas av clonazepam, medan valproat och risperidon också metaboliseras av cytokrom P450. Detta kan ha skapat en ”konkurrens” om cytokromet mellan den multipla läkemedelsbehandlingen och progesteron, vilket kan ha lett till en ökad nivå av progesteron som kan ha stimulerat PASH-tillväxten.
En hormonell etiologi stöds också av den högre prevalensen av PASH hos premenopausala kvinnor (varav många kanske aktivt tar orala p-piller), hos 24-47 % av män med gynekomasti och av ett rapporterat fall av PASH hos en transsexuell man under hormonbehandling eller under graviditet, säger författarna.
Med tanke på att PASH drabbar premenopausala kvinnor – oftast de i åldrarna 41-50 år, enligt en fallserie – eller menopausala kvinnor som tar hormonersättningsbehandling, föreslår fallförfattarna att antihormonell terapi teoretiskt sett skulle kunna minska PASH-massan. De citerar en fallrapport som föreslår tamoxifen som ett alternativt tillvägagångssätt för behandling av PASH, men tillägger dock att det med tanke på den bristfälliga bevisningen inte finns något stöd för antihormonell terapi som adjuvant terapi.