Buksmärta i vänster nedre kvadrant, kräkningar
Fallet
En 4-årig flicka kommer till akutmottagningen med en 12 timmar lång historia av progressivt förvärrad episodisk buksmärta i vänster nedre kvadrant (LLQ) och icke-biliösa kräkningar. Det fanns ingen historia av feber, diarré, hematochezia, förstoppning eller dysuri. Barnet var tidigare friskt, tog inga mediciner och hade ingen historia av tidigare kirurgi.
Vid första presentationen verkade flickan lindrigt obekväm med en temperatur på 98,6â°F, hjärtfrekvens på 102 slag/minut, andningsfrekvens på 18 andetag/minut och pulsoximetri på 98 % i rumsluft. Hennes buk var mjuk med lätt uppspänning, och hon hade betydande ömhet vid palpation och frivillig vaksamhet i den vänstra nedre kvadranten. Inga massor eller organomegali kunde konstateras, och normala aktiva tarmljud förekom. Resten av hennes undersökning var okej.
Laboratorier och bilddiagnostik
En komplett blodstatus, grundläggande metabolisk panel och ren fångsturinanalys var alla inom normala gränser, och fekalt ockult blod var negativt. Abdominalröntgen visade en mjukdelsmassa i nedre mittlinjen, buk och bäcken, med inre förkalkningar som såg ut som tänder (figur 1). Det fanns gas i tarmen i hela kroppen, utan uppenbar obstruktion. Datortomografi (CT) av buken och bäckenet med kontrast visade därefter en 7,0 x 6,2 x 5,4 cm unilokulär, komplex cystisk massa inom vänster adnexa med inre förkalkningar (figur 2).
Differentialdiagnos
Det vanliga är det vanliga och differentialdiagnosen på akutmottagningen omfattade förstoppning, gastroenterit, virussjukdom och urinvägsinfektion. På grund av patientens undersökningsfynd som tydde på en akut buk, övervägdes även tarmobstruktion (för att inkludera volvulus och intussusception) i hög grad. Efter en genomgång av patientens röntgenbild utökades differentialdiagnosen till att omfatta ovarialneoplasm och torsion.
Tabell 1 visar differentialdiagnosen för akut LLQ-smärta i den prepubertala pediatriska åldersgruppen. Det är dock viktigt att komma ihåg att buksmärtor hos små barn ofta är dåligt lokaliserade. Differentialdiagnosen av akut buksmärta styrs av andra viktiga fynd vid genomgång av system (ROS) för att inkludera förekomst eller frånvaro av feber och förändringar i tarm- eller blåsvanor. I avsaknad av diarré bör gastroenterit alltid vara en uteslutningsdiagnos.
Och även om många fall av akut buksmärta är godartade, kräver andra fall snabb diagnos och behandling för att minimera morbiditeten.1 Tecken och symtom som tyder på en akut kirurgisk buk inkluderar gallig kräkning, frånvarande tarmljud, ockult blod i avföringen, frivillig vaksamhet eller stelhet och reboundsensibilitet (tabell 2).2
Hantering
CTomografin och bukröntgenbilden var starkt suggestiva för ett ovarietteratom, och patienten lades omgående in på den barnkirurgiska avdelningen. Hon genomgick en öppen kirurgisk excision av massan och skonade en del av den vänstra äggstocken. Biopsin bekräftade ett godartat moget cystiskt teratom (MCT) med en största diameter på 7,5 cm. Ingen ovarietorsion sågs vid tidpunkten för operationen, men man misstänkte att patientens nuvarande symtom berodde på intermittent ovarietorsion. Preskirurgiskt alfa-fetoprotein (AFP) och beta-humant choriongonadotropin (β-hCG) var negativa.
Diskussion
Ovariala neoplasmer är ovanliga i den pediatriska populationen, med en uppskattad incidens på 2,2 fall per 100 000 flickor per år.3 Dessa neoplasmer innefattar en mängd olika godartade och maligna tumörer, där könscellstumörer (GCT) är de vanligaste. Mogna cystiska teratomer (MCT), eller dermoidcystor, är den vanligaste typen av GCT och står för cirka 50 % av de pediatriska neoplasmerna.4 Teratomer är neoplasmer som innehåller vävnad från alla tre könscellskikten, och MCT innehåller främst ektodermala derivat, t.ex. hår och tänder. Dessa MCT är godartade och malign omvandling förekommer i mindre än 2 % av fallen.
Mogna cystiska teratomer kan uppträda med ospecifika symtom som buksmärta och svullnad, eller kan hittas tillfälligt vid bilddiagnostik. Ungefär 30 % av MCT hos barn uppvisar akut buksmärta, ofta tillsammans med illamående och kräkningar, efter ovarietorsion.5 Endokrinologiskt fungerande tumörer, tecken på tidig pubertet och palpabla buk- eller bäckenmassor är det mycket troligare att de representerar maligna neoplasmer.5 Olika tumörmarköranalyser är också användbara för att upptäcka maligna äggstocksneoplasier, bland annat AFP och β-hCG.
Dermoidcystor har ett karakteristiskt utseende på ultraljud och datortomografi (en en enögd cystisk massa som innehåller fett, med eller utan förkalkning), vilket gör det möjligt att ställa en relativt exakt icke-invasiv diagnos.4 Intressant nog var den abdominella röntgenbilden av njure/ureter/blåsa (KUB) i detta fall också starkt suggestiv för diagnosen, med tanke på förekomsten av förkalkningar som såg ut som tänder. Om KUB inte hade visat tänder skulle andra vanliga orsaker till akut buksmärta, liksom tarmobstruktion, ha legat högre i differentialdiagnosen.
Ovariecystektomi rekommenderas för att ställa en definitiv diagnos, bevara ovarievävnad och undvika potentiella komplikationer som ovarietorsion, cystisk ruptur eller malign degeneration. Uppskattning av preoperativa och postoperativa tumörmarkörer är viktigt för att hjälpa till att bedöma malign neoplasm, även om negativa tumörmarkörer inte utesluter möjligheten av malignitet4. Den långsiktiga återfallsfrekvensen efter kirurgisk excision av MCT är 4,2 %.6 Med tanke på den långsamma tillväxten av MCT, den låga återfallsfrekvensen och den sällsynta risken för malignitet är den lämpligaste postoperativa övervakningsmetoden fortfarande föremål för diskussion.7
Patientens utfall
Patientens tillfrisknande efter den kirurgiska excisionen av hennes MCT var okej, och hon skrevs ut hem på postoperativ dag 2. En datortomografi av bröstet och buken 2 månader efter skärningen visade inga tecken på recidiv eller metastaser. Patienten utvärderades av barnhematologi/onkologi 4 månader efter operationen och hade återigen ett negativt AFP och β-hCG. Uppföljande övervakningsscreening med abdominellt ultraljud och tumörmarkörer planerades till var tredje månad.
Slutsats
Även om ovariala neoplasmer är sällsynta i den pediatriska populationen är de viktiga att beakta i differentialdiagnosen vid akut buksmärta och kräkningar, särskilt i avsaknad av feber.
1. Leung AK, Sigalet DL. Akut buksmärta hos barn. Am Fam Physician. 2003;67(11):2321-2326.
2. Reust CE, Williams A. Akut buksmärta hos barn. Am Fam Physician. 2016;93(10):830-836.
6. Harada M, Osuga Y, Fujimoto A, et al. Predictive factors for recurrence of ovarian mature cystic teratomas after surgical excision. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171(2):325-328.