Darmdysfunktion efter hysterektomi för godartade tillstånd: Meta-Analysis and Systematic Review
Discussion
Länkningen mellan hysterektomi och tarmsymtom föreslogs för första gången 1988 . Flera stödjande retrospektiva studier följde, vilket hade en stark effekt på uppfattningen att hysterektomi orsakade tarmdysfunktion. Den första prospektiva studien publicerades 1990 . Retrospektiva studier har flera begränsningar, varav den mest framträdande är avsaknaden av preoperativ bedömning.
De tidigare prospektiva studierna avslutades 1992 av Prior et al.: en av dem kopplade samman IBS och hysterektomi med hjälp av ett icke validerat frågeformulär och den andra använde sig av anorektala fysiologiska tekniker . Longstreth et al. , Clarke et al. , Weber et al. och Farquhar et al. använde alla icke validerade frågeformulär om livskvalitet och rapporterade inget samband mellan hysterektomi och någon förändring av tarmfunktionen. En prospektiv studie som inte ingick i granskningen använde validerade frågeformulär men erbjöd ingen preoperativ bedömning av tarmfunktionen. Två retrospektiva studier använde anorektal fysiologi och rapporterade betydande förändringar efter hysterektomi i den ena studien men inte i den andra. Av de retrospektiva studier som uteslutits använde fyra validerade frågeformulär . De visade alla på förändringar i tarmen efter hysterektomi. En retrospektiv studie som publicerades använde ett icke validerat frågeformulär och rapporterade att de som genomgått vaginal eller laparoskopisk hysterektomi hade en 200-procentig ökning av risken för obstruktiv avföring .
Oavsett valideringen av frågeformulär har användningen av dem generellt sett kritiserats på grund av metodens subjektiva karaktär. Vidare kan man hävda att anorektala fysiologiska tester ger objektivitet, men om patienten inte har symtom är resultaten av sådana tester av akademiskt värde, vilket var uppenbart i studien av Prior et al. En prospektiv utformning ger upphov till frågor om uppföljningens frekvens och varaktighet. En längre uppföljningsperiod ökar känsligheten för upptäckt av symtom på bekostnad av specificiteten, såvida inte symtomen kan dateras tillbaka till kort tid efter hysterektomi. En lång uppföljning kan dock vara bättre lämpad när kontrollgrupper används. När patienten används som sin egen kontroll är en lång uppföljning endast användbar för att fastställa prognosen för dem hos vilka patologi har upptäckts. Uppföljningens längd innebär logistiska utmaningar eftersom deltagarna kanske inte kan kontaktas och deras intresse för studien kan avta. Frekvensen för administrering av bedömningsverktyget är viktig och beror på studiens mål.
Öka frekvensen under det första året ger en bättre bild av förändringarna i tarmfunktionen under konvalescensen och därefter. Utformningen av den prospektiva studien påverkar de bevis som den ger. Följaktligen kan longitudinella kohortstudier där patienten är sin egen kontroll koppla operationen till tarmdysfunktion, medan de observationella kontrollerade longitudinella studierna erbjuder mekanistiska förklaringar.
Denna genomgång har betonat bristen på prospektiva studier som använder validerade tarmfunktionsspecifika QoLQ för att bedöma tarmfunktionen efter hysterektomi. Bevisningen talar för att hysterektomi inte ökar prevalensen av tarmdysfunktion. Av de sju lämpliga prospektiva studier som använde validerade frågeformulär fann Forsgren et al. en signifikant ökning av analinkontinens efter 1 och 3 år, och Roovers et al. antydde en ökad risk för förstoppning efter subtotal jämfört med total hysterektomi . Lashen et al. använde tre validerade frågeformulär om livskvalitet för att ge en helhetsbedömning av patienternas livskvalitet samt deras tarmsymtom. En övergående försämring av tarmsymtomen noterades vid 6-veckorsuppföljningen, men detta försvann efter 12 veckor och ingen ytterligare försämring noterades vid efterföljande uppföljningar . De anorektala fysiologistudierna var motstridiga: två studier rapporterade betydande förändringar efter hysterektomi, en rapporterade förändringar endast hos de kvinnor som hade haft mer än fem vaginala förlossningar och den andra fann endast subtila effekter på anorektala sensomotoriska funktioner .
Thakar m.fl. använde sig av en randomiserad dubbelblind studie för att jämföra effekterna av total abdominell hysterektomi (TAH) och subtotal abdominell hysterektomi (SAH). De rapporterade ingen postoperativ förändring av tarmfunktionen oavsett vilken metod som användes eller andra operativa variabler . Det frågeformulär som de använde hänvisades till tidigare arbete som hänvisade till en tidigare studie , vilket slutligen ledde till en artikel som publicerades 1978 . Även om frågeformuläret validerades vid något tillfälle utformades det innan Rom II-kriterierna fastställdes. I andra studier användes samma frågeformulär. Gimbel et al. (2003) randomiserade patienter till TAH och SAH och rapporterade ingen signifikant ökning av förstoppning oavsett typ av hysterektomi . Det fanns dock en icke-signifikant minskning av rapporterad förstoppning bland SAH-patienterna (20 % preoperativt till 14 % postoperativt).
Andra rapporterade ökad analinkontinens 1 och 3 år efter TAH . Vidare rapporterades också en signifikant ökning av analinkontinens med samtidig BSO vid 1 år, men antalet minskade vid det tredje året. Gruppen med vaginal hysterektomi hade en ökning av analinkontinens endast efter 3 år, men ingen fullständig inkontinens. Analysen av patienternas demografiska data visade att tidigare obstetrisk sfinkterskada och ökad ålder var förknippade med den observerade ökade risken för analinkontinens efter hysterektomi . De publicerade 1-årsuppföljningen av samma studie separat , och denna inkluderades inte i metaanalysen. De använde två frågeformulär: det första hade utvecklats av Swedish Society of Colorectal Surgeons och det andra använde ett index baserat på Cleveland Clinic Incontinence Score, som mätte svårighetsgraden av fekalinkontinens med hjälp av en analog skala .
Roovers m.fl. använde strikta definitionskriterier för att undersöka utvecklingen av de novo post-hysterektomi förstoppning som kvarstod under studiens uppföljningsperiod. Efter tre år utvecklade endast 2 % av TAH-patienterna de novo förstoppning, medan de som hade SAH rapporterade en högre grad av förstoppning som kvarstod hos hälften av de patienter som rapporterade preoperativ förstoppning . Defecation Distress Inventory (DDI) utarbetades efter att ha studerat litteratur och internationella definitioner, intervjuat personer som lider av förstoppning och avföringsinkontinens och genom att intervjua tre specialister inom kirurgi, obstetrik och gynekologi.
De anorektala fysiologiska studierna var också viktiga i denna systematiska genomgång. Vissa studier bedömde patienternas symtom . Prior et al. avslöjade signifikanta förändringar i de anorektala fysiologiska testerna, men avslöjade inga förändringar i gastrointestinala symtom . Goffeng et al. använde sig av intervjuer och avslöjade vissa viktiga resultat, till exempel en minskning av buksmärta och dyspareuni efter operationen, men de var inte förknippade med några förändringar som upptäcktes i de fysiologiska testerna . Förstoppning bedömdes inte med hjälp av en specifik definition utan var beroende av deltagarens subjektiva minnesbild. Det är absolut nödvändigt att klargöra att även om det är viktigt att få en inblick i patienternas symtom, fanns det ingen indikation i någon av studierna på validiteten hos de metoder som användes för att få fram dessa uppgifter.
Kelly et al. upptäckte inga förändringar i det genomsnittliga vilande analtrycket efter hysterektomi, men det forcerade frivilliga kontraktionstrycket i analtrycket var signifikant lägre 4 månader postoperativt. De tilldelade det till att ha fler än fem vaginala förlossningar. Det genomsnittliga forcerade frivilliga kontraktionstrycket var signifikant lägre hos dessa kvinnor jämfört med dem som hade genomgått <5 förlossningar. Antalet förlossningar påverkade inte det genomsnittliga vilopresset eller det maximala forcerade frivilliga kontraktionstrycket. Andra fysiologiska tester påverkades inte av hysterektomi . Bharucha fann ökad rektal styvhet 12 månader efter hysterektomi, men dess signifikans var osäker, och en minskad uppfattning av rektal brådska vid 12 månader, vilket inte var statistiskt signifikant. Ett validerat frågeformulär om tarmsymtom användes, men det finns inte många uppgifter publicerade om resultaten av frågeformuläret . Alla studier om anorektal fysiologi hade ett litet antal deltagare, mellan 19 och 33, vilket inte är representativt för befolkningen. Antalet är litet, vilket kan tyda på bristande representation.
Goffeng et al. använde intervjuer samt anorektalfysiologiska metoder och jämförde patienterna med sig själva och en kontrollgrupp. Inga signifikanta skillnader observerades för vilo- och anala klämtryck när hysterektomipatienter jämfördes med kontrollgrupperna och när preoperativa och postoperativa fynd jämfördes. De rektala volymerna var signifikant lägre hos hysterektomipatienterna före och efter operationen jämfört med kontrollerna och påverkades inte av uterusvikten. Högre trösklar för att provocera reflexhämning rapporterades hos hysterektomipatienterna postoperativt. Det fanns inga signifikanta förändringar i gastrointestinal transittid eller mellan resultaten från gruppen med total och subtotal hysterektomi .
Gimbel et al. och Thakar et al. randomiserade kvinnorna i sina studier till total eller subtotal abdominal hysterektomi, vilket gjorde det möjligt att jämföra resultaten av de två ingreppen . Det hävdades att bristen på blindning och icke-randomisering sannolikt överskattade interventionseffekten, i detta fall typen av hysterektomi .
Roovers et al. och Forsgren et al. hade den längsta uppföljningen på 3 år ; Roovers et al. tog dock inte upp äggstocksstatusen; därför är det svårt att verifiera om ooforektomi hade någon effekt på risken för inkontinens, vilket Forsgren et al. rapporterade. Båda studierna analyserade effekten av patienternas demografi på studiernas resultat, vilket saknades i tidigare arbeten
Fyndet i Forsgren et al:s studie var unikt eftersom det var den första studien som identifierade ett samband mellan hysterektomi och analinkontinens. Det finns inga uppenbara orsaker eller underliggande mekanismer; den typ av frågeformulär som användes kan dock förklara deras resultat; tills deras resultat är verifierade bör de tolkas med försiktighet . Giltigheten av det frågeformulär som Thakar et al. använde kan också ifrågasättas eftersom det utvecklades efter Rom II-kriterierna .
I metaanalyserna användes Forrest plots för att identifiera om det var sannolikt att förstoppning uppstod efter hysterektomi vid subtotal och total abdominell hysterektomi. Det var uppenbart att prevalensen av förstoppning inte förändrades postoperativt vilket tyder på att hysterektomi inte ökade risken för förstoppning som tidigare föreslagits. Vidare omfattade de tre studierna som ingick i denna metaanalys mer än 300 patienter, vilket är större än enskilda prospektiva studier, vilket ger ett tillförlitligt bevis.
Sju prospektiva studier uteslöts på grund av att de inte använde validerade frågeformulär i sex studier , och den sjätte uteslöts eftersom de inte gav några preoperativa uppgifter om tarmfunktionen trots att de använde ett validerat frågeformulär (DDI). Det är viktigt att använda ett validerat frågeformulär för denna typ av studier så att forskningsverktygens prediktiva värde och reproducerbarhet är kända, annars skulle metodiken vara bristfällig. Uppgifter om de uteslutna studierna finns i tabell 3.
Alla studier efter radikal hysterektomi och de studier där hysterektomi utfördes på grund av malignitet, totalt 12 studier, har uteslutits. Av dessa studier använde sex en prospektiv design och en använde anorektala fysiologiska tekniker för att bedöma rapportering av positiva fynd efter operationen . Barnes et al. använde också anorektala fysiologiska tekniker och fann postoperativa förändringar hos alla sina deltagare . Pieterse et al. rapporterade att strålbehandling inte påverkade den kolorektala motiliteten och att radikal hysterektomi hade en negativ inverkan på diarrésymtom jämfört med kontroller . I studien av Guthrie et al. drogs slutsatser baserade på hysterektomigruppen som helhet. De diskuterade inte den hysterektomigrupp som fick operationen utförd på grund av malignitet separat från dem som fick ingreppet på grund av en godartad indikation . Veirhout et al. beskrev två fallrapporter om patienter som led av svår trögflytande förstoppning som endast svarade på vänstersidig hemikolektomi . Tre av studierna använde en retrospektiv utformning och fann att radikal hysterektomi framkallade tarmproblem inklusive förstoppning , avföringsproblem , långvarig ansträngning och ökad användning av laxermedel .
Rationalet för att utesluta sådana studier var att radikal kirurgi sannolikt är förknippad med en högre risk för skador på omgivande nerver och bäckenbotten. Nervsparande tekniker som används vid radikal hysterektomi har visat sig avsevärt förbättra morbiditeten efter operationen jämfört med dem som inte hade någon nervsparande teknik . Vidare kan de som haft en malignitet också få adjuvant strålbehandling, vilket kan påverka tarmfunktionen och bäckenkärlen. Det finns dessutom samstämmiga bevis som tyder på att cancer tillsammans med dess behandling och den osäkra framtiden förknippas med depression och ångest, vilket kan leda till psykologiska problem som kan kvarstå även efter framgångsrik behandling . Dessa faktorer kan i sin tur sannolikt påverka tarmfunktionen.
På grund av det lilla antalet studier som var tillgängliga för denna metaanalys var det inte möjligt att ta fram en trattdiagramm för att bedöma publikationsbias. Publiceringsbias är dock generellt sett oundviklig eftersom de studier som rapporterar positiva resultat är mer benägna att nå pressen. Vidare fanns det en uppenbar homogenitet i de inkluderade studierna som stödde den övergripande effekten.